徐波　張巖　楊鐵毅

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創(chuàng)傷性頸脊髓中央管綜合征研究進(jìn)展

徐波張巖楊鐵毅

200135，上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科

摘要?jiǎng)?chuàng)傷性頸脊髓中央管綜合征(TCCS)是最常見(jiàn)的不完全性脊髓損傷，其損傷機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀具有一定的特征性。目前臨床評(píng)估此類損傷采用較多的是下頸椎損傷分類(SLIC)評(píng)分系統(tǒng)，但手術(shù)治療TCCS的最佳時(shí)機(jī)及最佳入路尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。該文對(duì)TCCS損傷機(jī)制、診斷及評(píng)分和手術(shù)治療等作一綜述。

關(guān)鍵詞創(chuàng)傷性頸脊髓中央管綜合征；分型；治療

創(chuàng)傷性頸脊髓中央管綜合征(TCCS)是一種常見(jiàn)的頸脊髓損傷類型，約占所有頸脊髓損傷患者的9.2%[1]。當(dāng)有頜面部外傷史患者出現(xiàn)四肢神經(jīng)性損傷(以上肢為重)等癥狀，如同時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)為典型的脊髓水腫(血腫)、前縱韌帶或椎間盤損傷、椎間盤突出等征象，作出TCCS的初步診斷應(yīng)該不難。然而，目前手術(shù)治療TCCS的最佳時(shí)機(jī)及最佳入路尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。

1損傷機(jī)制

1.1損傷原因

頸椎是脊柱中最為靈活的節(jié)段，其屈曲和仰伸活動(dòng)度可達(dá)90°，外傷時(shí)易發(fā)生損傷[2]。Schneider等于1954年用頸椎過(guò)伸性損傷機(jī)制解釋車禍或墜落傷后無(wú)骨折脫位患者的癥狀，從而命名TCCS，其中大部分中老年患者損傷是由于頸椎急劇仰伸時(shí)造成脊髓前方骨贅和后方黃韌帶形成的鉗夾效應(yīng)導(dǎo)致，但年輕患者的損傷多是由于急性椎間盤突出造成。此外，癲癇持續(xù)發(fā)作后也可出現(xiàn)TCCS，其原因可能是由于癲癇導(dǎo)致頸椎過(guò)度仰伸時(shí)出現(xiàn)椎管急性牽張損傷、椎間盤急性突出及椎體短暫半脫位造成[3]。

1.2解剖機(jī)制

TCCS是不完全性脊髓損傷中最常見(jiàn)的類型，常見(jiàn)于外傷導(dǎo)致頸椎過(guò)度仰伸的老年人，其頸椎椎管直徑一般較小[4]。頸椎退行性病變?nèi)缱甸g盤突出、韌帶骨化等可使椎管儲(chǔ)備空間縮小，脊髓在受創(chuàng)瞬間會(huì)受到進(jìn)一步擠壓而損傷。Li等[5]的動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，TCCS主要是由于脊髓白質(zhì)損傷引起，并通過(guò)具有代表性的脊髓平面闡明了上肢損傷是由于脊髓前角皮質(zhì)脊髓束和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損導(dǎo)致，而痛覺(jué)過(guò)敏則是由于脊髓前索、后角及楔束受損引起。脊髓中央管附近灰質(zhì)被白質(zhì)包繞，中心灰質(zhì)量少、較為松散且血運(yùn)豐富，受到外力時(shí)較白質(zhì)更易受到損傷，表現(xiàn)為灰質(zhì)出血、壞死較周圍組織嚴(yán)重[6]。

2診斷及評(píng)分

2.1臨床表現(xiàn)

TCCS的病變組織位于脊髓中央管周圍，椎體束深部最先受累，且病變?cè)娇拷醒牍芴帲R床癥狀越嚴(yán)重[5]。其主要臨床表現(xiàn)為上肢神經(jīng)損傷癥狀重于下肢，肢體遠(yuǎn)端功能障礙重于近端；在感覺(jué)功能方面，患者可表現(xiàn)為感覺(jué)分離現(xiàn)象，即深感覺(jué)及位置覺(jué)尚存而痛溫覺(jué)消失，嚴(yán)重者可伴有大小便功能障礙等。此外，TCCS患者可因前縱韌帶受損發(fā)生頸椎前部疼痛和吞咽困難、頸部活動(dòng)受限，尤其以仰伸時(shí)為重[7-8]。

2.2影像學(xué)檢查

對(duì)TCCS患者早期攝X線片可發(fā)現(xiàn)椎前陰影增寬(正常為C4以上≤5 mm，C4以下≤15 mm)、椎體前緣存在小型撕脫骨折塊、椎間隙增寬、頸椎序列異常等，而無(wú)骨折脫位患者可無(wú)明顯異常[9-10]。對(duì)于是否需要攝頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片，目前仍有爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為攝過(guò)伸過(guò)屈位X線片會(huì)加重脊髓損傷，但也有學(xué)者認(rèn)為可在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行此檢查，以便于及早發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)征象[11-12]。CT檢查可更清晰地觀察椎前緣小骨折塊、椎管內(nèi)鈣化及椎體骨贅等情況。MRI檢查是診斷TCCS的重要方法，不僅可顯示椎間盤韌帶復(fù)合體(DLC)、椎體及椎管內(nèi)情況，也可反映出患者傷前基礎(chǔ)性疾病如椎管狹窄等。Miranda等[13]研究發(fā)現(xiàn)，TCCS患者M(jìn)RI影像上脊髓水腫信號(hào)較為典型，水腫信號(hào)越強(qiáng)，患者臨床癥狀越重，當(dāng)水腫信號(hào)減弱時(shí)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能也會(huì)改善。此外，持續(xù)受壓的脊髓在急性期MRI影像上的高信號(hào)一般高于脊髓受壓平面1～2個(gè)節(jié)段[14]。

2.3評(píng)分系統(tǒng)

目前頸椎創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)包括Timothy評(píng)分、美國(guó)脊柱創(chuàng)傷研究小組(STSG)評(píng)分、下頸椎損傷分類(SLIC)評(píng)分等[15-18]。一般認(rèn)為，Timothy評(píng)分<7分時(shí)可保守治療，≥7分時(shí)需手術(shù)治療；STSG評(píng)分1～3分時(shí)可保守治療，≥5分則建議手術(shù)治療。目前SLIC評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，它包含椎體形態(tài)、DLC及神經(jīng)損傷狀態(tài)3部分。具體評(píng)分方法見(jiàn)表1。

表1　SLIC評(píng)分系統(tǒng)

許多學(xué)者[19-20]研究認(rèn)為，SLIC評(píng)分有利于下頸椎損傷的處理，對(duì)于SLIC評(píng)分1～3分患者，即使存在棘突、椎板或小關(guān)節(jié)骨折或壓縮爆裂骨折，只要神經(jīng)功能完整就可采取保守療法；對(duì)于SLIC評(píng)分4分患者，根據(jù)其具體情況(包括不完全性脊髓損傷伴有神經(jīng)功能損傷、爆裂骨折伴有完全性神經(jīng)功能損傷等)可采取保守治療或手術(shù)治療；對(duì)于SLIC評(píng)分5分及以上患者(包括分離旋轉(zhuǎn)損傷、爆裂骨折伴有不完全性神經(jīng)功能損傷等)，則大部分需手術(shù)治療。然而，SLIC評(píng)分中有關(guān)椎體形態(tài)和DLC評(píng)分部分存在重復(fù)，且DLC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較模糊。Song等[21]進(jìn)而提出修訂版SLIC評(píng)分，其也包含3部分：椎體形態(tài)、軟組織和脊髓損傷程度、美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)(ASIA)損傷程度分級(jí)。具體評(píng)分方法見(jiàn)表2。

表2　修訂版SLIC評(píng)分

對(duì)修正版SLIC評(píng)分≤3分患者建議保守治療，≥5分患者建議手術(shù)治療，等于4分患者則視具體情況而定。該評(píng)分系統(tǒng)將椎體形態(tài)和軟組織損傷程度分別進(jìn)行得分計(jì)算，無(wú)重復(fù)內(nèi)容，更加簡(jiǎn)潔，然而其臨床推廣還需要更多的可信性和可行性研究去證實(shí)。

3手術(shù)治療

3.1是否應(yīng)該盡早手術(shù)治療

對(duì)TCCS患者傷后是否應(yīng)盡早手術(shù)治療，目前仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者[22]對(duì)美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)(NTDB )里1 060例接受手術(shù)治療的TCCS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)延遲術(shù)前等待時(shí)間以調(diào)整患者身體狀態(tài)至完全能夠耐受手術(shù)治療可降低患者術(shù)后死亡率，而術(shù)前存在高血壓、糖尿病、酒精中毒等基礎(chǔ)性疾病會(huì)增加患者死亡率以及其他不良事件發(fā)生率。然而該文章的不足之處在于其納入研究患者的具體診斷來(lái)自于官方編碼數(shù)據(jù)庫(kù)中的ICD-9編碼，據(jù)過(guò)往經(jīng)驗(yàn)，官方編碼對(duì)應(yīng)疾病的準(zhǔn)確性有待商榷[23]，且無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪結(jié)果作對(duì)照，預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)也不明確。而另一些學(xué)者[24]研究表明，TCCS患者早期手術(shù)可提高其運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后6個(gè)月時(shí)早期手術(shù)患者在ASIA損傷程度分級(jí)及獨(dú)立運(yùn)動(dòng)(FIM)評(píng)分方面均優(yōu)于晚期手術(shù)患者，術(shù)后12個(gè)月及更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)差距更加明顯。綜合文獻(xiàn)[24-30]發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在持續(xù)性神經(jīng)損傷并伴有椎管狹窄的患者宜早期采取手術(shù)治療，而對(duì)于神經(jīng)損傷較輕的患者可先采取保守治療(早期采用顱骨或枕頜帶持續(xù)牽引，牽引重量1.0～1.5 kg)，同時(shí)應(yīng)用甲強(qiáng)龍(MP)、甘露醇等減輕脊髓水腫，按照美國(guó)國(guó)立急性脊髓損傷研究會(huì)(NASCIS)-Ⅱ的方法對(duì)傷后8 h內(nèi)患者M(jìn)P首劑量30 mg/kg，15 min內(nèi)靜脈持續(xù)滴注，45 min后以每小時(shí)5.4 mg/kg的劑量維持23 h，同時(shí)可應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑和抗生素預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。但對(duì)于TCCS中較為特殊的Klippel-Feil綜合征患者治療較為特殊，這類患者C2～3先天融合并存在椎管狹窄，通過(guò)早期保守治療可完全康復(fù)[31]。

3.2手術(shù)入路選擇

對(duì)椎管內(nèi)有壓迫的患者，應(yīng)根據(jù)壓迫物所在位置決定選擇前路還是后路去除壓迫：對(duì)于脊髓前方存在壓迫物且同時(shí)伴有DLC損傷導(dǎo)致椎節(jié)不穩(wěn)的患者，大多選擇前路手術(shù)；對(duì)于多節(jié)段椎間盤突出、后縱韌帶骨化或黃韌帶肥厚等造成椎管狹窄的患者，則大多選擇后路手術(shù)；對(duì)于脊髓后方有壓迫物造成椎管狹窄且伴有前縱韌帶斷裂等引起椎節(jié)不穩(wěn)的中老年患者，多選擇前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)前擺放體位時(shí)，注意頸椎切勿仰伸，同時(shí)術(shù)中避免牽拉硬膜囊[27]。TCCS手術(shù)治療的目的是解除對(duì)脊髓的壓迫，并重建頸椎穩(wěn)定性，因此根據(jù)患者具體損傷情況采取前路減壓融合、后路減壓融合或前后路聯(lián)合手術(shù)治療，只要能夠充分減壓并固定受傷頸椎，大部分患者術(shù)后預(yù)后良好[26,32]。

3.3預(yù)后影響因素

對(duì)于TCCS患者，有效的保守治療和手術(shù)治療可使患者受損的神經(jīng)功能部分恢復(fù)，早期手術(shù)治療去除椎管內(nèi)脊髓壓迫物有利于患者預(yù)后[33]。Thompson等[15]研究發(fā)現(xiàn)，80%入院時(shí)ASIA評(píng)分≥60分的TCCS患者有較好的臨床療效，50%椎管直徑≥8 mm的TCCS患者臨床預(yù)后得到改善，而80%ASIA評(píng)分≤50分的TCCS患者難以獲得較好的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，并需要進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉來(lái)改善預(yù)后。影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的因素還包括橫斷面上脊髓占椎管比值、MRI影像上脊髓內(nèi)高信號(hào)長(zhǎng)度及年齡、基礎(chǔ)性疾病等[22,34]。

4結(jié)語(yǔ)

TCCS是不完全性脊髓損傷最常見(jiàn)的類型，多在高齡患者跌倒時(shí)頸椎產(chǎn)生過(guò)伸性損傷時(shí)發(fā)生。通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象可較易作出診斷，然而患者是否應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療、手術(shù)入路選擇及臨床預(yù)后判斷則依賴多方面因素。對(duì)于神經(jīng)損傷輕微并能自行好轉(zhuǎn)且無(wú)脊髓明顯壓迫的患者，可先選擇保守治療；對(duì)于神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重且無(wú)好轉(zhuǎn)跡象又存在明顯脊髓壓迫的患者，則需盡早手術(shù)治療。

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(收稿：2016-03-21；修回：2016-05-23)

(本文編輯：李圓圓)

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助項(xiàng)目(PWZx2014-09)

通信作者：楊鐵毅E-mail: zzzaxb14@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.007