曹凱

2014年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過3.5萬億元，同期醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出略微超過1萬億元。醫(yī)療保險(xiǎn)已是醫(yī)療服務(wù)的最大買家，實(shí)際成為參保人的法定代理人。

作為買方，醫(yī)保在抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、建立協(xié)議定價(jià)機(jī)制和分擔(dān)患者醫(yī)療費(fèi)用四個(gè)方面具有引導(dǎo)和制約功能，是國(guó)家建立醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)的重要引擎。

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金基本上以市縣級(jí)統(tǒng)籌為主，地方社保部門因?yàn)楣芾砺氊?zé)，對(duì)于醫(yī)保基金的收支平衡和財(cái)務(wù)可持續(xù)承擔(dān)首要責(zé)任。但依靠其傳統(tǒng)管理方式，難以充分發(fā)揮醫(yī)保先鋒作用。個(gè)中主要原因在于醫(yī)療行業(yè)因其自身的特點(diǎn)，存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題。

長(zhǎng)期以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法進(jìn)入臨床路徑與醫(yī)生對(duì)話，只能使用總額控費(fèi)和按比例付費(fèi)等粗放的管理手段。

目前，已有一些地方醫(yī)保部門看到問題所在，引入第三方的智能審核平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，以圖實(shí)現(xiàn)兩重目標(biāo)，一是遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲勢(shì)頭，二是進(jìn)行更全面合理的醫(yī)療保障。

長(zhǎng)期來看，以智能審核為起點(diǎn)，還有可能建立起一套包括智能審核、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)、健康管理等在內(nèi)的完整健康福利體系。

醫(yī)保經(jīng)辦演進(jìn)

隨著中國(guó)醫(yī)保制度迅速鋪開，全民參保局面基本形成。醫(yī)保經(jīng)辦部門獨(dú)立支撐管理事務(wù)，業(yè)務(wù)上以人工操作為主，一直抱怨“人太少”。

患者看病以后，醫(yī)保費(fèi)用的事后報(bào)銷審核是醫(yī)保監(jiān)管和控費(fèi)的重要環(huán)節(jié)，符合報(bào)銷條件，方才付費(fèi)。相對(duì)于醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷的海量數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦部門人力明顯不足。在行政部門和事業(yè)單位簡(jiǎn)政大背景下，人員編制持續(xù)擴(kuò)張也有瓶頸。

截至2014年，全國(guó)社保經(jīng)辦人員僅17.9萬人。

湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（下稱湛江社保局）是湛江市人社局下屬的二級(jí)事業(yè)單位。截至目前，該局工作人員在250多人左右，需經(jīng)辦醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、生育、事業(yè)等五個(gè)險(xiǎn)種；湛江擁有792萬戶籍人口，常住人口更多，大部分都已經(jīng)是參保者。1個(gè)社保經(jīng)辦人員要為3萬人服務(wù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平1∶10000人。

“東北某地級(jí)市，單獨(dú)成立醫(yī)保局，人數(shù)多達(dá)300人。”這讓湛江市社保局負(fù)責(zé)人馮志強(qiáng)羨慕不已，因?yàn)樯鲜鲠t(yī)保局僅負(fù)責(zé)經(jīng)辦醫(yī)保，人手比自己經(jīng)辦五個(gè)險(xiǎn)種的人員還要多。

在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)格局之下，醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)項(xiàng)目眾多，醫(yī)保部門的單獨(dú)審核量巨大。因?yàn)槿肆Y源不足，湛江社保局和很多地區(qū)不得不在醫(yī)保審核中引入按比例抽查模式，以抽查所得拒付費(fèi)用來推算醫(yī)保全部拒付費(fèi)用。

當(dāng)然，部分地區(qū)也堅(jiān)持全面審核，要么增加編制人員或者引入合同職工；要么向其他部門借調(diào)人力，有時(shí)甚至向醫(yī)院借調(diào)人力。

北京醫(yī)保曾經(jīng)一度堅(jiān)持全面審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)動(dòng)輒就加班：每個(gè)患者每份醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，醫(yī)保部門都人工逐項(xiàng)核對(duì)，每個(gè)項(xiàng)目每個(gè)藥品都不能遺漏，工作量巨大。北京部分區(qū)縣醫(yī)保審核部門人員多達(dá)七八十人。

在按項(xiàng)目付費(fèi)和人工審核模式下，參?；颊咦≡核a(chǎn)生的醫(yī)保部分費(fèi)用往往先由醫(yī)院墊付，再由醫(yī)院向醫(yī)保部門上報(bào)信息單據(jù)，經(jīng)由醫(yī)保審單完成再集中回款。因?yàn)閷徍诵枰ㄙM(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，部分地區(qū)醫(yī)保審核回款的時(shí)間甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久，很容易引發(fā)醫(yī)院不滿。

因此，部分地區(qū)在建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，實(shí)在無法增加人力，政府部門干脆直接引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

2008年前后，湛江市政府推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，提取15%保費(fèi)向保險(xiǎn)公司投保，購(gòu)買大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高醫(yī)療保障效果。商業(yè)保險(xiǎn)公司承保補(bǔ)充保險(xiǎn)以后，與湛江社保局聯(lián)合辦公，提供費(fèi)用審核、醫(yī)療監(jiān)管、費(fèi)用賠付等服務(wù)。這一度被稱為“湛江模式”而引發(fā)各地效仿。

截至2015年8月，31個(gè)省份均已開展大病醫(yī)保商辦的試點(diǎn)工作，16個(gè)省份已經(jīng)全面推開。實(shí)踐證明，引入商保經(jīng)辦，部分緩解了醫(yī)保經(jīng)辦人員不足的問題，尤其是在醫(yī)保制度迅速擴(kuò)面的階段。

但經(jīng)過幾年運(yùn)行之后，湛江社保局發(fā)現(xiàn)，原有的“抽樣審核、放大剔除”的審核方式并不能完全控制住大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等情況，另外，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員并不具備相關(guān)的診療專業(yè)知識(shí)，沒法進(jìn)行精細(xì)化管理。醫(yī)保經(jīng)辦管理亟須“升級(jí)”。

智能審核先行

有類似困擾的不止湛江，2007年，杭州率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局（下稱杭州醫(yī)保局）管理著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；穑约霸瓕倜裾块T管理的醫(yī)療救助資金。

門診、住院、大病、困難人員都在一個(gè)制度之下，不同身份之間都可以相互轉(zhuǎn)化。好處顯而易見，人們就醫(yī)更加方便。但是問題也來了，僅杭州主城區(qū)就有400萬人口，還擁有2300多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，每天有20萬人次就診。用杭州醫(yī)保局局長(zhǎng)謝道溥的話說，“就醫(yī)滿天飛?！?/p>

為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，2008年，杭州醫(yī)保開始實(shí)行總額預(yù)算。采取一系列控費(fèi)措施后，杭州醫(yī)保發(fā)現(xiàn)效果并不好。按照傳統(tǒng)方式，醫(yī)保無法直接管理醫(yī)生，只能寄希望于控制醫(yī)院的費(fèi)用，進(jìn)而影響醫(yī)生。

“總額控制是對(duì)醫(yī)院有要求，院長(zhǎng)當(dāng)然很重視。如果醫(yī)保硬去控制，醫(yī)院的壓力又很大。”謝道溥說

再有，原來醫(yī)保會(huì)審核每一筆單據(jù)，但隨著參保人的增加，根本來不及。跟其他地方一樣，杭州也采取抽樣審核的方法，10筆里抽一筆，如果發(fā)現(xiàn)問題，就放大10倍扣款。浙江的規(guī)定是，只要出現(xiàn)拒付，都是扣醫(yī)生的錢，所以醫(yī)生頗有怨言。

2010年杭州開始摸索醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。并在2012年與一家第三方公司合作開發(fā)。這一系統(tǒng)梳理了現(xiàn)有的診療規(guī)則、用藥標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保政策知識(shí)庫(kù)等數(shù)萬條審核規(guī)則，甚至把每一種藥品的說明書，劑量、使用范圍、限制條件都納入。

2013年初，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)開始正式運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)診療單據(jù)的百分之百審核。

這樣做的好處顯而易見，首先是比原來人工審核的效率高，每月所有醫(yī)院的單據(jù)用幾天就可以審?fù)?。?duì)于有疑問的單據(jù)，審核系統(tǒng)通過反饋系統(tǒng)進(jìn)行再審，如果醫(yī)院有異議，醫(yī)保部門可以抽取專家?guī)熘械膶＜疫M(jìn)行復(fù)審。

而且，原來人工審核只能審某一時(shí)間點(diǎn)的某一筆費(fèi)用是否合理。而智能審核能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)一個(gè)患者在某一個(gè)時(shí)間段接受的全部治療進(jìn)行審核。據(jù)謝道溥介紹，在系統(tǒng)剛開始運(yùn)行時(shí)，有疑問的單據(jù)占總費(fèi)用比例相當(dāng)大，但現(xiàn)在杭州一個(gè)月審幾百萬筆單據(jù)，有疑問的只有幾千筆了。

以往，醫(yī)保和醫(yī)院作為買方和賣方，一直處于對(duì)立面，醫(yī)保認(rèn)為一個(gè)診療行為不合理，于是拒付，但醫(yī)院和醫(yī)生認(rèn)為自己沒問題，醫(yī)保應(yīng)該付。這時(shí)，就缺少一個(gè)裁判，往往就變成了醫(yī)保說了算，畢竟錢在醫(yī)保手里。使用了智能審核系統(tǒng)后，這一矛盾迎刃而解。

謝道溥直言，醫(yī)保以往的種種監(jiān)管方式更像是隔靴搔癢，總是夠不著醫(yī)生，現(xiàn)在通過智能審核系統(tǒng)，醫(yī)?？梢哉莆彰總€(gè)醫(yī)生的診療行為，如果遇到惡意違規(guī)，雖然無法吊銷醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格，卻可以拒絕他為參保人服務(wù)。這樣能形成有效的威懾，規(guī)制醫(yī)生的行為。

如此一來，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)能夠快速、高效地發(fā)現(xiàn)不合理診療行為，并進(jìn)行醫(yī)?？劭睿梢钥刂漆t(yī)療費(fèi)用的不合理上升。

采用了智能審核系統(tǒng)的成都市醫(yī)保部門指出，系統(tǒng)對(duì)于報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行逐單逐項(xiàng)審核，平均每月工作全部過程所需時(shí)間為10個(gè)工作日，比人工審核縮短10天。

武漢市的智能審核系統(tǒng)2015年1月上線，截至同年11月，完成醫(yī)保主單據(jù)審核394.8萬條，各項(xiàng)明細(xì)2.465億條，覆蓋單據(jù)總金額為104.25億元，違規(guī)、可疑規(guī)則審出扣費(fèi)為1.3億元。智能審核系統(tǒng)還使得本地拒賠扣款率降低。2014年1月-6月，成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院申報(bào)醫(yī)保撥付額30.10億元，通過系統(tǒng)輔助扣款1417.56萬元。2014年6月扣款率為0.47%，同比2013年6月的1.87%下降了1.4個(gè)百分點(diǎn)。

金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)邵寧軍指出，醫(yī)?？刭M(fèi)要從兩個(gè)層次著力，第一個(gè)層次是合規(guī)，醫(yī)療行為只有符合醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門、行業(yè)協(xié)會(huì)診療指南等的規(guī)章制度，醫(yī)保部門才能支付；第二個(gè)層次則是合理，醫(yī)務(wù)人員在合規(guī)的基礎(chǔ)上，主動(dòng)審視自己的醫(yī)療行為，為患者利益考慮合理使用藥物，自覺控制醫(yī)保費(fèi)用。

邵寧軍認(rèn)為，智能審核能夠初步解決第一個(gè)層次的問題，提升基金管理效率；破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制、醫(yī)保支付方式改革等綜合改革結(jié)合解決第二個(gè)層次的問題，挑戰(zhàn)更大。

通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，醫(yī)院和醫(yī)保的數(shù)據(jù)交換越來越密切和透明。在此基礎(chǔ)上，金華和湛江有意進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，引入按病種付費(fèi)和DRGs。

由于智能審核系統(tǒng)已逐漸顯現(xiàn)效果，2015年中，人社部決定用兩年時(shí)間在全國(guó)推開醫(yī)保智能審核，“將一些成熟的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)嵌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)”，“幫助發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)和確定違規(guī)診療及就醫(yī)行為”。

從管理向服務(wù)延伸

目前，大部分采用智能審核系統(tǒng)的地方都選擇了與第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，聯(lián)合共建。近年來，海虹、衛(wèi)寧、萬達(dá)、東軟等一些企業(yè)競(jìng)相與各地醫(yī)保部門開展合作，開發(fā)智能審核系統(tǒng)。

醫(yī)保智能審核已經(jīng)從單純的醫(yī)保審核向醫(yī)療服務(wù)和健康服務(wù)延伸。

2013年開始，杭州把智能審核系統(tǒng)接入到醫(yī)院的HIS信息系統(tǒng)。審核規(guī)則中有一類是收費(fèi)規(guī)則，如果違反醫(yī)保規(guī)則，醫(yī)生無法結(jié)算。還有一類是藥品使用規(guī)則，比如病人在上一家醫(yī)院開過什么藥，開的藥對(duì)不對(duì)癥之類，這一類規(guī)則會(huì)給醫(yī)生提醒，但仍保留醫(yī)生的處方權(quán)。

比如，在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，醫(yī)生剛在醫(yī)院信息系統(tǒng)上開出醫(yī)囑“一次性注射器10CC”，“一次性注射器20CC”等，醫(yī)院信息系統(tǒng)就開始報(bào)警，提示“重復(fù)收費(fèi)”，讓醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)，更改醫(yī)囑。

審核人員解釋，醫(yī)生在醫(yī)院信息系統(tǒng)開出處方，信息系統(tǒng)迅速調(diào)用醫(yī)保智能審核引擎進(jìn)行審核，1秒鐘以內(nèi)就能反饋審核結(jié)果，并實(shí)時(shí)推送給醫(yī)生工作站，對(duì)違反報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的具體診療行為發(fā)出建議和警示。智能審核系統(tǒng)還能夠沉淀杭州所有的病例，進(jìn)而可以對(duì)醫(yī)生進(jìn)行臨床提醒，比如糖尿病患者不能吃哪些藥。

事前事中監(jiān)管得以落地，醫(yī)保審核的關(guān)口前移。在過去事后審核模式下，醫(yī)生一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，醫(yī)保部門就會(huì)拒付，醫(yī)生個(gè)人甚至還會(huì)被院方處罰，但是患者的費(fèi)用實(shí)際已經(jīng)發(fā)生。診間審核系統(tǒng)通過向醫(yī)生提供提醒服務(wù)，能夠減少這樣的尷尬局面。

杭州一家醫(yī)院醫(yī)?？迫耸勘硎?，醫(yī)保規(guī)則、衛(wèi)生規(guī)則非常復(fù)雜，且多達(dá)數(shù)萬條，醫(yī)生根本無法記全，智能審核系統(tǒng)的提醒很受醫(yī)生歡迎。

在醫(yī)保人工審核時(shí)，醫(yī)保部門因?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)知識(shí)，往往無法發(fā)現(xiàn)違規(guī)單據(jù)，即使發(fā)現(xiàn)了，也易和醫(yī)院發(fā)生爭(zhēng)議，相持不下就容易增加拒賠扣款率。啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，可“及時(shí)、全面、準(zhǔn)確、直觀向醫(yī)務(wù)人員反饋違規(guī)情況及原因，幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)有針對(duì)性地整改問題”。

隨著醫(yī)保診間審核系統(tǒng)完善，醫(yī)生在診療過程中，審核系統(tǒng)還將自主推送醫(yī)?；颊呓粋€(gè)月用藥、就診情況，供醫(yī)生參考。

有業(yè)內(nèi)人士表示，未來智能審核系統(tǒng)還可以向公民提供健康管理服務(wù)。比如，患者可以登錄智能審核系統(tǒng)關(guān)聯(lián)的網(wǎng)站和APP，甚至可以評(píng)價(jià)醫(yī)生和醫(yī)院的行為，找到自己最合適的醫(yī)生，而不是再像現(xiàn)在一樣盲目涌進(jìn)大醫(yī)院。

甚至，如果醫(yī)療公共數(shù)據(jù)開放邁開步伐，第三方服務(wù)公司還可以連接商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)藥企業(yè)，為醫(yī)院、患者提供更多的服務(wù)，可能發(fā)展出類似于美國(guó)藥品福利管理企業(yè)（PBM）的新興業(yè)態(tài)。

第三方經(jīng)辦需正名

目前，一些企業(yè)不再單純地提供信息化服務(wù)，已經(jīng)事實(shí)上成為醫(yī)保的第三方經(jīng)辦力量。

2013年前后，湛江社保局與第三方企業(yè)合作建立了“第三方支付評(píng)審中心”，該中心設(shè)在湛江市社保局辦公大樓內(nèi)，緊鄰醫(yī)保結(jié)算科，為湛江社保局提供智能審核等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

其他一些地方政府也已將醫(yī)保基金經(jīng)辦和參保人健康服務(wù)確定為公共服務(wù)，采取協(xié)議委托的方式，全權(quán)外包給第三方機(jī)構(gòu)。政府負(fù)責(zé)醫(yī)保基金監(jiān)督和政策決策，其余經(jīng)辦事項(xiàng)交由第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，部分實(shí)現(xiàn)了“管辦分離”的政府職能轉(zhuǎn)變。

自商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)保開始，醫(yī)保部門引入社會(huì)化服務(wù)就遭遇到“保本微利”原則的尷尬。盡管政府部門對(duì)于引入商保經(jīng)辦提出“保本微利”大原則，并沒有具體的實(shí)施細(xì)則，“無法明確何種程度是微利”。

如今，醫(yī)保智能審核的延伸服務(wù)采購(gòu)?fù)瑯釉庥鲱愃茊栴}。政府的現(xiàn)行采購(gòu)體制一直強(qiáng)調(diào)硬件采購(gòu)，但是在服務(wù)采購(gòu)存在空白。第三方管理機(jī)構(gòu)目前無法得到應(yīng)有的管理費(fèi)用，甚至無法覆蓋經(jīng)營(yíng)成本，對(duì)其生存和發(fā)展的可持續(xù)性產(chǎn)生影響。如今，信息化企業(yè)僅可通過政府立項(xiàng)、招標(biāo)采購(gòu)，一次性獲得信息系統(tǒng)建設(shè)費(fèi)用，金額僅為幾十萬元。

由于中國(guó)各級(jí)政府執(zhí)行的是“分灶吃飯”和預(yù)算制的財(cái)政政策，在各地的實(shí)際執(zhí)行情況是，地方政府更加注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政總體支出，對(duì)社會(huì)民生類科目還未能放在最優(yōu)先的預(yù)算位置，未將政府剝離出的社會(huì)職能費(fèi)隨事轉(zhuǎn)，納入日常財(cái)政預(yù)算。

基于此，各地政府對(duì)第三方機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)僅僅作為信息化改造工程，甚至當(dāng)成軟件采購(gòu)，用臨時(shí)性預(yù)算方式，以極低的價(jià)格支付給第三方機(jī)構(gòu)。

業(yè)內(nèi)人士建議，應(yīng)鼓勵(lì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)承接醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，同時(shí)建立政府預(yù)算撥付、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理支出比例列支、按管理參保人數(shù)從醫(yī)保基金中列支經(jīng)費(fèi)等混合式醫(yī)?；鸸芾斫?jīng)費(fèi)付費(fèi)制度、付費(fèi)項(xiàng)目和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)的付費(fèi)可參照?qǐng)?zhí)行。

隨著智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大，有關(guān)醫(yī)療和健康大數(shù)據(jù)的安全和充分利用的問題愈加顯現(xiàn)。通過信息系統(tǒng)，醫(yī)保部門手中掌握了海量的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。但是由于中國(guó)缺乏專門的立法，這些數(shù)據(jù)的產(chǎn)權(quán)問題一直未得到界定：誰可以用？該以什么樣的規(guī)則去用？收益怎么處理？

當(dāng)前，隨著商業(yè)保險(xiǎn)公司、IT企業(yè)、醫(yī)保服務(wù)商等第三方越來越多地接入醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)，它們手中已積淀了大量的個(gè)人健康和醫(yī)療數(shù)據(jù)。

一些涉及醫(yī)療數(shù)據(jù)非法交易的司法文書顯示，醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露的出口。第三方機(jī)構(gòu)也擔(dān)心，因?yàn)槟軌蚪佑|到醫(yī)保和醫(yī)院的信息，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)安全事故，自己難逃其咎，因此也希望國(guó)家立法限定來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，讓行業(yè)發(fā)展更加具有可持續(xù)性。