杜銀娟朱魯平　陳仁杰

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慢性侵襲性真菌性鼻竇炎致鼻中隔穿孔1例

杜銀娟1朱魯平1陳仁杰1

1南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇南京，210029）

近年來，真菌性鼻竇炎（fungal rhino sinusitis，F(xiàn)RS）的發(fā)病率有所上升，因鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT的廣泛推廣和普及，真菌性鼻竇炎的正確診斷率不斷提高。患者就醫(yī)一般能得到及時(shí)診治。我科2015年收治了1例慢性侵襲性真菌性鼻竇炎導(dǎo)致巨大鼻中隔穿孔的病例，較為罕見，報(bào)道如下。

1　病歷資料

患者，男性，63歲，因“雙鼻塞3年，加重伴膿涕1月”于2015年10月就診于我院?；颊?年前不明原因出現(xiàn)鼻塞，當(dāng)時(shí)無流涕、頭痛等癥，一直未治療。近1月患者出現(xiàn)頭痛、面部不適、嗅覺減退、鼻腔異味等癥狀。問病史否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，無煙酒等不良嗜好。入院查體：體型消瘦，生命體征平穩(wěn)，心肺無異常。外鼻無畸形，左鼻腔堵塞暗紅色腫物，中鼻道見多量膿性分泌物，鼻中隔右偏。鼻竇CT檢查提示左側(cè)鼻道充滿團(tuán)狀軟組織影，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀致密影及空泡影，鼻中隔受壓偏向右側(cè)鼻道，右鼻道變窄。左側(cè)上頜竇及篩竇可見軟組織密度影，上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)局部吸收變薄，鼻咽部未見異常（見圖1、2、3）?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于入院第三天在全麻下行鼻內(nèi)鏡下左側(cè)鼻竇開放術(shù)，術(shù)中見左側(cè)中鼻道大量褐色帶黑干酪樣團(tuán)塊物堵塞，用息肉鉗留取部分褐色物質(zhì)及組織做病理，徹底清除中鼻道褐色團(tuán)塊后見鼻中隔后端大穿孔。術(shù)中逐一開放左側(cè)上頜竇及篩竇竇口，見竇腔內(nèi)充滿大量褐色真菌團(tuán)塊，黏膜水腫肥厚，伴肉芽組織，予以徹底清理竇腔真菌團(tuán)塊及病變黏膜，并用大量雙氧水沖洗鼻竇及鼻腔，術(shù)畢鼻腔填塞高膨脹海綿。術(shù)后予常規(guī)抗感染、止血治療，未用抗真菌藥物，每天生理鹽水沖洗鼻腔1次，共3月。術(shù)后病理提示曲霉菌病，鼻腔黏膜急慢性炎癥伴肉芽組織增生，可見菌絲侵犯（見圖4）?；颊咝g(shù)后隨訪至2016年2月，見鼻腔清潔，鼻竇竇口開放良好，鼻腔及鼻竇未見異常分泌物。

圖1　鼻竇CT

圖2　鼻竇CT

圖3　鼻竇CT

圖4　鼻內(nèi)肉芽病理檢查

2　討論

真菌性鼻竇炎是一種由真菌感染引起的鼻竇黏膜組織及骨質(zhì)的特異性感染性疾病，根據(jù)組織內(nèi)有無真菌浸潤將真菌性鼻竇炎分為侵襲性真菌性鼻竇炎 （invasive fungal rhino sinusitis，IFRS）和非侵襲性真菌性鼻竇炎（non-invasive fungal rhino sinusitis，NIFRS）［1，2］，侵襲性真菌性鼻竇炎臨床較為少見，慢性侵襲性真菌性鼻竇炎引起鼻中隔穿孔者更為罕見。

真菌作為一種條件致病菌，一般情況下不易致病。隨著抗生素和激素的廣泛應(yīng)用，以及環(huán)境污染加重，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率有增多趨勢。當(dāng)合并組織損傷、局部炎癥、全身消耗性疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降時(shí)容易致病。本例收治的慢性侵襲性真菌性鼻竇炎患者否認(rèn)長期使用抗生素、激素或免疫抑制劑等藥物史，患者否認(rèn)慢性消耗性疾病如糖尿病、腎病、免疫性疾病等病史。排除了一般引發(fā)真菌感染的誘因。分析該患者體型偏瘦，營養(yǎng)狀況一般，推測是因機(jī)體免疫力欠佳誘發(fā)了疾病。患者查體可見鼻中隔偏曲，此解剖結(jié)構(gòu)的異?？赡芤鸨乔粴饬骺諝鈩?dòng)力學(xué)改變，致使空氣中漂浮的真菌孢子或顆粒物易于停留在鼻腔及鼻竇［3］。病理結(jié)果提示致病菌為曲霉菌，這種致病菌較之毛霉菌引發(fā)的真菌性鼻竇炎癥狀較輕，早期鼻部癥狀常隱匿不明顯。本例患者鼻部癥狀持續(xù)3年而未就診，加之患者的耐受力強(qiáng)，對疾病的認(rèn)識(shí)不足等因素，致使致病菌在鼻腔及鼻竇不斷增殖，使病變侵及篩竇和鼻中隔黏膜及骨質(zhì)。侵襲性強(qiáng)的致病真菌菌絲甚至可侵入黏膜、黏膜下、血管、骨質(zhì)等組織結(jié)構(gòu)中，形成血管內(nèi)膜炎，真菌栓子造成局部組織缺血及酸中毒，酸中毒環(huán)境又促進(jìn)真菌生長，這種循環(huán)造成局部組織及骨質(zhì)的壞死及破壞。在此例患者中因真菌侵蝕骨質(zhì)造成了鼻中隔大穿孔。還有重度爆發(fā)性真菌性鼻竇炎侵犯眶內(nèi)及顱內(nèi)，引發(fā)了嚴(yán)重的眼部癥狀及神經(jīng)癥狀的個(gè)案報(bào)道［4，5］。

本例患者早期缺乏典型的臨床癥狀及體征，患者未能及時(shí)就診，造成病情延誤，這也符合慢性侵襲性真菌性鼻竇炎的特點(diǎn)，部分患者在疾病早期無特殊影像學(xué)特征表現(xiàn)［6］。慢性侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷主要依靠鼻內(nèi)鏡檢查，以及特征性的分泌物、鼻竇CT檢查呈典型表現(xiàn)，最終確診依據(jù)組織病理或病原學(xué)檢查，如病理證實(shí)真菌菌絲侵入到組織和骨質(zhì)則明確為侵襲性鼻竇炎［7］。后期可見鼻竇內(nèi)病變表現(xiàn)為壞死樣組織、干酪樣物或肉芽樣物，并有大量粘稠分泌物或血性分泌物。鏡下的特征可見大量真菌，鼻竇黏膜和骨質(zhì)可見真菌侵犯，甚至引起血管炎、血管栓塞、骨質(zhì)破壞和組織壞死。

慢性侵襲性真菌性鼻竇炎的治療以手術(shù)為主，包括上頜竇根治術(shù)、內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)等。手術(shù)目的是徹底開放鼻竇腔，改善鼻腔通氣引流，改變真菌生存的環(huán)境，并輔以抗真菌藥物治療，一般療程大于6周。真菌性鼻竇炎容易復(fù)發(fā)，故需要術(shù)后長期隨訪，一般術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，之后每月隨訪1次，至少半年，以防止復(fù)發(fā)。

1Chakrabarti A，Denning DW，F(xiàn)erguson BJ，et al.Fungal rhinosinusitis:a categorization and definitional schema addressing current controversies.Laryngoscope.2009；119 （9）:1809-1818.

2MontoneKT.PathologyofFungalRhinosinusitis:A Review.Head Neck Pathol，2016，10（1）:40-46.

3Oshima H，Nomura K，Sugawara M，et al.Septal deviation is associated with maxillary sinus fungus ball in male patients.Tohoku J Exp Med.2014；232，（3）:201-206.

4陳菲菲，胡海文，李靖.急性侵襲性真菌性鼻竇炎并眶內(nèi)感染1例.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜，2014，28: 1528-1529.

5姜鶴群，張林.急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎顱內(nèi)出血死亡1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國社區(qū)醫(yī)師 （醫(yī)學(xué)專業(yè)）.2012，14: 299.

6朱玉博，黃定強(qiáng)，韓江南，等.真菌性鼻竇炎患者的診斷進(jìn)展.中國民康醫(yī)學(xué).2015；27（03）:13-15.

7吳峰，吳立連，朱立新，等.真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因子和臨床表現(xiàn)探討，臨床與病理雜志.2015，35（10）:1794-1798.

（收稿:2015-07-13）

陳仁杰，主任醫(yī)師.Email:renjiechenent@yahoo.com.cn

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.028