吳家滿，王寶君，卓緣圓（.深圳市婦幼保健院，深圳 5808；.深圳市中醫(yī)院，深圳 58033）

·臨床研究·

耳針配合足三里穴位注射治療婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛療效觀察

吳家滿1，王寶君1，卓緣圓2
（1.深圳市婦幼保健院，深圳 518028；2.深圳市中醫(yī)院，深圳 518033）

目的 觀察耳針配合足三里穴位注射治療婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛的臨床療效。方法 將120例婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組采用耳針配合足三里穴位注射治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)止痛藥物治療。治療2個(gè)療程后比較兩組臨床療效。結(jié)果 兩組治療后VAS評(píng)分、PPI評(píng)分及SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05）。治療組治療后VAS評(píng)分、PPI評(píng)分及SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組為75.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 耳針配合足三里穴位注射治療婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛療效確切，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥。

耳針；穴，足三里；水針；肩痛；手術(shù)后并發(fā)癥

肩部疼痛是腹腔鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為70%～80%［1］。由于腹腔中充入CO2氣體，腹腔壓力增大造成膈肌上抬， 穹窿擴(kuò)張，從而牽拉膈肌神經(jīng)纖維。因膈神經(jīng)與支配肩部皮膚的頸橫神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)均屬頸叢分支，故刺激或損傷膈神經(jīng)均會(huì)反射性引起肩頸痛。如果氣腹壓力過大，膈肌被動(dòng)上抬至極緊張狀態(tài)，膈下神經(jīng)被吳續(xù)強(qiáng)烈牽拉，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)缺血、水腫，從而引起明顯而吳久的頸肩痛。對(duì)于有些患者而言，肩部疼痛的程度甚至超過婦科疾病術(shù)后切口引起的疼痛，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)［2］，更甚者可限制呼吸而引起肺部感染［3］。婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)，給患者帶來了極大不適，已引起人們重視［4-6］。因此，降低腹腔鏡術(shù)后肩背痛已成為臨床研究的熱點(diǎn)。近年來，許多藥物和方法被用于預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛，已達(dá)到了預(yù)防肩背痛的效果。而在對(duì)患者進(jìn)行止痛處理方式的選擇時(shí)，通常采取相應(yīng)的藥物治療，但藥物治療會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的耐藥性。筆者近年來采用耳針配合足三里穴位注射治療婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛患者60例，并與傳統(tǒng)止痛藥物治療60例相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

120例患者均為2014年10月至2015年10月深圳市婦幼保健院手術(shù)室就診的婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛患者，手術(shù)時(shí)間為25～100 min。按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組平均年齡為（20±14）歲；平均病程為（1.12±0.52）d；發(fā)病部位在左側(cè)39例，右側(cè)21例。對(duì)照組平均年齡為（19±15）歲；平均病程為（1.22± 0.43）d；發(fā)病部位在左側(cè)37例，右側(cè)23例。兩組年齡、病程及發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。①肩周疼痛，以夜間為甚，常被痛醒，但較少腫脹；②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，甚則肌肉萎縮；③查體示肩峰下廣泛壓痛，肩關(guān)節(jié)外展、上舉、外旋、后伸、后背上抬動(dòng)作稍受限，不能做脫衣、梳頭、洗臉等動(dòng)作；④X線攝片多為陰性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)查體和 X線檢查，符合以上婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)未采用任何治療；②能堅(jiān)吳穴位注射治療和耳針治療；③能按要求完成各項(xiàng)調(diào)查。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、感染者；②患者依從性差，未堅(jiān)吳治療者；③患肢有血管、神經(jīng)損傷史者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病或肩關(guān)節(jié)外傷尚未痊愈者；⑤麻醉禁忌者或相關(guān)藥物過敏者；⑥存在出血傾向等不宜針灸的；⑦治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；⑧不能堅(jiān)吳治療，自行退出研究者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 耳針治療

取交感、肩、神門、皮質(zhì)下。患者取臥位或坐位，耳部用 75%乙醇棉球消毒后，術(shù)者左手固定耳廓，右手以長13 mm短柄毫針快速進(jìn)針，深度以穿破軟骨但不透過對(duì)側(cè)皮膚為度，留針30 min，其間每隔5 min捻針1次。每日治療1次，10次為1個(gè)療程。

2.1.2 穴位注射

取足三里穴。根據(jù)患者情況取適當(dāng)體位，采用碘伏常規(guī)消毒后，用5 mL一次性針管抽取維生素B1和維生素 B12混合液（約 3 mL），先將注射針刺入穴位，輕度施行提插捻轉(zhuǎn)手法，待患者產(chǎn)生酸、麻、脹、困感覺（得氣）后，固定針管，回抽有無回血，確定無回血后，緩慢注入藥液，兩穴交替使用，每穴注射 3 mL，注射完畢后按壓穴位 1～2 min，以防出血。每天1次，10次為 1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

口服布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.4 g，每日 2次，患者疼痛消失則可中斷治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 目測類比定級(jí)法（VAS）

VAS采用1條長10 cm的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度。

3.1.2 現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）

PPI分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí)，分別以0～5分表示。

3.1.3 McGill疼痛量表

生活質(zhì)量評(píng)分量表（SF-36）［8］評(píng)定患者生活質(zhì)量，包括日常生活相關(guān)體能因素（PF）、職業(yè)相關(guān)體能因素（RP）、軀體疼痛評(píng)分（BP）、一般健康情況（GH）、精力（VT）、社會(huì)交往能力（SF）、職業(yè)相關(guān)精神因素（RE）及精神健康（MH）。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全或基本恢復(fù)。

顯效:肩部疼痛消失，但勞累或氣候變化時(shí)仍有酸沉感，會(huì)自動(dòng)消失，除后伸摸脊僅能達(dá)第10胸椎外，其他功能均已恢復(fù)正常。

有效:肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善。無效:治療前后癥狀無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì) t檢驗(yàn)分析兩組治療前后的參數(shù)變化表示，不服從正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS及PPI評(píng)分比較

由表1可見，兩組患者治療前VAS及PPI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組治療后 VAS及PPI評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療后VAS及PPI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后VAS及PPI評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后VAS及PPI評(píng)分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.01

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分 PPI評(píng)分治療組 60 治療前 7.81±1.83 3.63±0.88治療后 2.21±1.251）0.93±0.871）對(duì)照組 60 治療前 7.86±1.91 3.72±0.82治療后 2.56±1.071）1.10±0.781）

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2可見，治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組為75.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.3 兩組治療前后SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較

由表3可見，兩組治療前SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組治療后 SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較 （±s，分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

4 討論

肩背痛是婦科腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。有統(tǒng)計(jì)顯示，腹腔鏡術(shù)后除傷口疼痛外，有 63%的患者主訴膈下及肩端疼痛［9-10］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制為術(shù)中頭低足高位使腹腔內(nèi)液體（溶有CO2）刺激了膈肌和膈神經(jīng)，患者自身的重力向下集中在肩部與肩托受力點(diǎn)上，可造成術(shù)后肩背痛。其發(fā)生機(jī)制目前還不明確，主要的一種解釋為腹腔內(nèi)充CO2后，CO2直接或局部產(chǎn)生氫離子后刺激膈神經(jīng)，使脊髓 C4水平所支配的區(qū)域出現(xiàn)疼痛［11-12］。有多項(xiàng)研究支吳牽涉痛發(fā)生的這種 CO2刺激機(jī)制。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)主要為機(jī)體感受風(fēng)寒濕之邪，毒邪瘀阻，血液李行不暢，進(jìn)一步阻礙氣機(jī)李行，致氣滯血瘀，不通則痛。

耳穴針刺及穴位注射是我國中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的治療方法，耳穴針刺可促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)及其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，產(chǎn)生抗惡心嘔吐及鎮(zhèn)痛的作用。選用耳穴肩、交感、皮質(zhì)下、神門為主，肩為相應(yīng)部位取穴，以調(diào)理氣血，疏通經(jīng)脈，是治療肩部疼痛的經(jīng)驗(yàn)有效穴；交感是以調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能而止痛，有良好的解痙鎮(zhèn)痛之功；內(nèi)分泌具有調(diào)節(jié)沖任及內(nèi)分泌功能；神門穴是治療各種疼痛性疾病的要穴，有鎮(zhèn)靜安神、解痙止痛之效。針刺能提高機(jī)體痛閾，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的耐受。此外，耳針及穴位刺激引起的針感傳導(dǎo)作用可通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用，影響交感神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介質(zhì)，從而影響到肩部達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［13-16］。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，人體經(jīng)絡(luò)是一個(gè)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的整體系統(tǒng)，具有溝通表里、聯(lián)系肢體、李行氣血、營養(yǎng)全身、抗御外邪、平衡陰陽及調(diào)節(jié)臟腑的作用。根據(jù)中醫(yī)針灸典籍記載，足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，足陽明胃經(jīng)“下膈屬胃絡(luò)脾”，根據(jù)“胃合于三里”“合治內(nèi)腑”的理論，該穴具有和胃健脾、通腑化痰、升降氣機(jī)的功能，是治療消化系統(tǒng)疾患的有效穴位，正如《四總穴歌》所述:“肚腹三里留?！毖ㄎ蛔⑸涫且环N結(jié)合針刺、藥物為一體的治療方法，可將針刺刺激和藥物的性能及對(duì)穴位的滲透作用相結(jié)合，發(fā)揮其綜合效應(yīng)，成為一種吳續(xù)的穴位刺激。采用穴位注射療法，可發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，將藥物通過經(jīng)絡(luò)直達(dá)病處，從而起到平衡陰陽、疏通氣血的作用。本研究結(jié)果顯示，穴位注射足三里穴可調(diào)整胃腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，和胃降逆，促進(jìn)腹腔內(nèi)CO2盡快排出，減少對(duì)膈神經(jīng)的刺激。

綜上所述，耳針配合穴位注射足三里穴可使藥物起到靶向治療的作用，兩者結(jié)合具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)，易于被患者接受，綜合李用相得益彰，止痛起效快，吳續(xù)時(shí)間長，無毒副反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究。

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Therapeutic Observation of Auricular Acupuncture plus Acupoint Injection at Zusanli （ST 36） for Shoulder Pain Due to Gynecologic Laparoscopy

WU Jia-man1， WANG B ao-jun1， ZHUO Yuan-yuan2. 1.Shenzhen Maternity an d Child Health care Hospital，Shenzhen 518028，China； 2.Shenzhen Hospital of Chinese Medicine，Shenzhen 518033，China

Objective To observe the clinical efficacy of auricular acupuncture plus acupoint injection at Zusanli （ST 36） in treating shoulder pain due to gynecologic laparoscopy.Method Totally 120 patients with shoulder pain due to gynecologic laparoscopy were randomized into a treatment group and a control group， 60 cases in each group.The treatment group was intervened by auricular acupuncture plus acupoint injection at Zusanli （ST 36）， while the control group was by ordinary analgesics.The clinical efficacies were compared after 2 treatment courses.Result The Visual Analogue Scale （VAS） scores， Present Pain Intensity （PPI）， and the item scores of the Short-Form （36） Health Survey （SF-36） were significantly changed in both groups after treatment （P＜0.01，P＜0.05）.There were no significant differences in comparing the VAS score， PPI， and the item scores of SF-36 between the two groups （P＞0.05）.The total effective rate was 95.0% in the treatment group versus 75.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion Auricular acupuncture plus acupoint injection at Zusanli （ST 36）is effective in treating shoulder pain due to gynecologic laparoscopy， and it can effectively reduce the occurrence of complications.

Auricular acupuncture； Point， Zusanli （ST 36）； Hydroacupuncture； Shoulder pain； Postoperative complications

2016-02-21

R 246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.07.0863

1005-0957（2016）07-0863-03

深圳市科創(chuàng)委資助項(xiàng)目（JCY2014041453700889）

吳家滿（1982- ），男，副主任醫(yī)師