劉成芳　王勝華　郭婧熙

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)應(yīng)用彩超進(jìn)行鑒別診斷的價(jià)值

劉成芳王勝華郭婧熙

素來(lái)有“癌中之王”之稱的肝癌，占全球癌癥死亡第三位，在我國(guó)癌癥死亡率中居第二[1，2]。肝癌病例過程為病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化，甚至肝癌[3]。小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的鑒別診斷尤為重要[4]。本研究選取66例2009年9月至2014年9月在本院收治的小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)患者，通過總結(jié)和分析其彩色多普勒超聲學(xué)特點(diǎn)以探討彩超對(duì)二者的鑒別診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選取66例2009年9月至2014年9月在本院收治的小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)患者(病灶均為肝內(nèi)實(shí)性病變)，包括32例男性患者和34例女性患者，年齡21至72歲，平均年齡(51.7±6.2)歲。病灶直徑約1.1～3.6 cm。所有患者均經(jīng)2001年9月在廣州召開的第八屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上通過的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)”病理診斷證實(shí)為小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)患者，其中小肝癌患者35例，肝硬化小結(jié)節(jié)患者31例。

“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)”[6]：①甲胎蛋白(AFP)≥400 μg/L，排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。②AFP<400 μg/L，排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)，并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。

二、方法

進(jìn)行肝膽掃查前患者禁食8 h，取平臥和側(cè)臥體位，對(duì)患者肝臟大小、內(nèi)部回聲及肝臟形態(tài)進(jìn)行觀察和對(duì)比分析，尤其要注意檢查肝內(nèi)是否出現(xiàn)腫塊，若有則對(duì)其位置、大小和數(shù)目做好詳細(xì)記錄；認(rèn)真觀察肝內(nèi)腫塊的邊緣、側(cè)方和后方回聲，并對(duì)腫塊和周圍血管的關(guān)系進(jìn)行分析和比較。對(duì)肝固有動(dòng)脈的內(nèi)徑進(jìn)行掃查顯示，根據(jù)其血流頻譜對(duì)肝動(dòng)脈平均血流速度和血流量進(jìn)行計(jì)算，并以各參數(shù)值平均值作為研究參考數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPPS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，輸入小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)患者的肝血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，采用t檢驗(yàn)法統(tǒng)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若P<0.05，則兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)比較

在血流速度、血液流量和肝動(dòng)脈的直徑等方面，小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的彩色多普勒超聲學(xué)特征具有明顯區(qū)別，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，如表1所示。

表1　小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

二、小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)患者彩色多普勒聲像圖比較

隨機(jī)挑選小肝癌患者和肝硬化小結(jié)節(jié)患者各2例，分析其彩色多普勒聲像圖的病灶大小。結(jié)果顯示，圖1為小肝癌患者，54歲，女，小肝癌病灶1.8 cm×1.6 cm；圖2為小肝癌患者，67歲，男，小肝癌病灶2.3 cm×1.9 cm;圖3為肝硬化小結(jié)節(jié)患者，71歲，女，肝硬化小結(jié)節(jié)病灶1.5 cm×1.5 cm；圖4為肝硬化小結(jié)節(jié)患者，52歲，男，肝硬化小結(jié)節(jié)病灶2.3 cm×2.9 cm，見圖1-4。

圖1患者54歲，性別女，小肝癌病灶1.8 cm×1.6 cm；圖2患者67歲，性別男，小肝癌病灶2.3 cm×1.9 cm；圖3患者71歲，性別女，肝硬化小結(jié)節(jié)病灶1.5 cm×1.5 cm；圖4患者52歲，性別男，肝硬化小結(jié)節(jié)病灶2.3 cm×2.9 cm

討　　論

我國(guó)肝癌患者多伴有慢性乙型肝炎和肝硬化病史[7]。有效治療肝癌的關(guān)鍵因素之一在于對(duì)小肝癌的早期診斷，但臨床上小肝癌和肝增生小結(jié)節(jié)難以區(qū)分，需使檢查部位和周圍組織間血流的差異加大到一定程度，而彩色多普勒超聲檢查由于能增加圖像血流量信息量，成為臨床醫(yī)學(xué)對(duì)鑒別小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)的研究熱點(diǎn)[8]。肝硬化增生小結(jié)節(jié)以門靜脈供血為主，這與正常肝臟組織幾乎無(wú)異，門靜脈供血甚至因?yàn)楦斡不〗Y(jié)節(jié)的壓迫而比正常血流量少，導(dǎo)致肝硬化小結(jié)節(jié)和正常肝組織更加難以區(qū)分鑒別。

有研究顯示[9]，在彩色多普勒超聲檢測(cè)下可發(fā)現(xiàn)小肝癌輸入腫瘤的血管出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性血流的約占36%，其中包含一部分門靜脈血供。部分早期小肝癌若分化較好，其超聲表現(xiàn)可能會(huì)與良性病變產(chǎn)生重疊，但只有超聲經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師才可鑒別診斷。由于早期小肝癌臨床癥狀不明顯且難以檢查發(fā)現(xiàn)，其診斷一般需借助聲像圖學(xué)檢查和AEP普查方式，由于約三成左右患者AFP陰性，因此采用彩超檢測(cè)鑒別小肝癌具有方便實(shí)用的優(yōu)勢(shì)。本研究采用彩色多普勒超聲對(duì)66例小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)其聲像圖特征進(jìn)行分析對(duì)比，發(fā)現(xiàn)肝癌病灶內(nèi)及周圍血流聲像圖呈樹狀，血供豐富，血流流速不均。由于動(dòng)脈供血是多數(shù)小肝癌的主要供血來(lái)源，小肝癌一般具有不同程度的雙層結(jié)構(gòu)的假包膜，由纖維組織形成其內(nèi)膜，受壓小血管或新生的膽管形成外膜。通過超聲多切面掃查，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師甚至能發(fā)現(xiàn)<1cm的微小肝癌，此外需了解患者病史和其他檢查，全面分析診斷，可避免漏診誤診。特別注意，采用彩色多普勒超聲對(duì)早期小肝癌進(jìn)行診斷，在建立客觀聲像圖基礎(chǔ)上，還需綜合其他臨床資料進(jìn)行全面分析，才能確保診斷結(jié)果的真實(shí)性。彩超對(duì)于肝內(nèi)小結(jié)節(jié)的診斷仍較困難，需要結(jié)合病理學(xué)檢查和其他影像學(xué)方法，才能盡可能達(dá)到早期定性診斷的目的，以確保能準(zhǔn)確檢出小肝癌病灶。

綜上所述，對(duì)肝癌的早期診斷，有利于提高肝癌患者的治療效果和存活率，而常規(guī)普查高危人群，能夠?qū)撛诟伟┗颊咂痤A(yù)警作用，同時(shí)有利于早期肝癌的臨床治療，對(duì)提高肝癌患者存活率其十分關(guān)鍵的促進(jìn)作用。借助先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的同時(shí)，還需不斷對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和創(chuàng)新，提高鑒別能力和診斷水平，以達(dá)到為患者提供更好的服務(wù)的目的。

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(本文編輯：茹素娟)

2016-01-05)

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