王熙，譚銘博，崔玉華承德護理職業(yè)學院

種植手術的齦瓣設計

王熙，譚銘博，崔玉華
承德護理職業(yè)學院

介紹部分牙缺失時的齦瓣設計，重點是前外美觀區(qū)域的單個種植區(qū)，這些原則同樣適合缺失更多牙的無牙區(qū)。

種植；手術；齦瓣

許多外科書介紹的種植方法均未翻瓣，這對于切學者來講容易導致側(cè)壁穿孔.尤其是單個牙直接種植在拔牙窩內(nèi)。齡瓣設計和翻瓣必須達到充分暴露牙槽。包括一些骨面凹陷及重要的解剖結(jié)構(gòu)，同時瓣復仿時能以最小的張力拉攏縫合.且下方必須足夠的骨質(zhì)支持。

一、美觀區(qū)域的齦瓣設計

多數(shù)情況可以應用牙槽正中切口，該切口可沿著鄰牙的牙齦溝延長，以使黏膜骨膜瓣向根尖方向充分游離，以完全暴露骨向形態(tài)(圖1A)。

但是，多數(shù)情況下我們推薦使用松弛切口，以翻瓣和暴露。在鄰牙根面上設計松弛切扣時尤應注意，切扣方向為垂直頜面且切扣下面打足夠的骨質(zhì)支持，這樣瓣復位時血液循環(huán)及營養(yǎng)供應將不受影響，如果要明確根尖區(qū)的骨頭形態(tài)，可將根方切口充分延伸。重要的是應盡量避免在根面突出的區(qū)域行斜行松弛切口，因為其下的骨質(zhì)裂開可導致切口不愈以及牙齦退縮(圖1B)。

(圖1)

做松弛切口和翻瓣時必須注意保護重要的解剖結(jié)構(gòu)，如神經(jīng)。在切牙管區(qū)翻瓣時有可能導致麻木，有時還可能小血；在腭側(cè)做短小的松弛切口也有利于翻瓣，不過其長度不可太長以免損傷重要血管。

對于上頜牙弓，如果切扣處黏膜角化程度較差，可將切口向腭側(cè)偏移，因為腭側(cè)的角化組織較多，這種設計在頰側(cè)需行植骨術時也可使用.以確保關閉的切口避開種植體表面、移植材料及引導骨再生膜。是否在鄰近的齦乳頭上做切口應十分謹慎。避免在齦乳頭上翻瓣是為了保存其美觀效果，因為齦乳頭一旦破壞，將很難甚至不可能恢復。

二、無牙頜的齡瓣設計

(圖2)

如前所述，多數(shù)情況下可以應用牙槽頂正中切口。如果手術區(qū)角化組織很少，例如下頜吸收的牙槽、可在組織的中間層做切口.傷扣的兩邊保留少量的角化組織。上頜牙弓如果將切扣擴大到腭側(cè)，則角化組織就較多，所以有時可使切口偏向腭側(cè)，這個方法可用于非埋入式種植體，以使其頰側(cè)獲得更多角化組織(也可均于基臺連接的于術中)。

在無牙的上頜或下頜，特別當牙槽峪刃狀或凹凸不平時，中線偏頰側(cè)的減張切口向齦溝內(nèi)擴展，使醫(yī)生較容易翻起骨膜，這種切口同時可以減少頰側(cè)瓣的張力，使牙齦收縮更容易(圖2)。

三、基臺連接手術的齡齦瓣設計

基臺連接手術的齦瓣設計很重要，因為它為醫(yī)生提供了一個修整軟組織外形的機會，其設計原則同樣適用于一個非埋入式種植手術?？傊?，均是在種植體頂部直接設計切口，如果外科醫(yī)生想使切口的一邊獲得更多的角化組織則可例外。在嚴重吸收的牙槽骨上，其角化組織都很少.完整地保存它們很重要，有時甚至要行軟組織移植。在基臺-種植體內(nèi)連接系統(tǒng)中，為連接基臺而做牙槽頂?shù)男∏锌诤托〉姆瓴僮鬏^其他系統(tǒng)要容易些(圖3)；對于Branemark系統(tǒng)，我們推薦允分暴露種植體頂端，以便連接基臺的置入，同時可以在直視下檢查其連接是否吻合，而不僅是依靠放射成像。有時種植體頂端還會有骨質(zhì)生長.這時需要鑿子、鉆頭及特別設計的磨頭去除增生的骨質(zhì)，并盡量不損傷種植體。這時翻瓣范圍要大一些，同時可能要選擇松弛切口。對于透過黏膜的基臺，減張切口應遠離其邊緣(或非埋入式種植體的頸圈部)，否則瓣邊緣不在正常的組織上，傷扣可能會裂開。

（圖3）

如果行直線切口關閉時，基臺周圍的軟組織外形較好，就可不修整、剪切齦組織。若該處黏膜較薄或彈性較好則操作相對容易，其余的情況就需行弧形切扣修整，以使齦瓣外形與基臺外形相匹配。Palacci提供了一種方法可替代簡單的組織切除，即在一端上保留組織附著，另一端繞著基臺旋轉(zhuǎn)以完整覆蓋骨面(圖3)，這種方法有利與軟組織外形美觀值得采用，但不一定能如其所述產(chǎn)生基臺間齦乳頭高度。良好的齦乳頭形態(tài)形成更依賴于天然鄰牙良好的牙齦附著，同時能較好地形成鄰面牙冠凸度形態(tài)。

選擇愈合基臺的具體長度并使它穿透軟組織，則不必對過渡義齒行過多的修整，另外還可采用與替代牙相適應的不同寬度的愈合基臺，從而在早期形成良好的軟組織外形。但是，愈合基臺寬度太大會妨礙軟組織外形，故推薦使用比修復牙齒較窄一點的愈合基臺，用最終修復體或暫時修復體來擴張軟組織。

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