張旭東, 吳近芳, 趙啟明, 陳錚立, 陳志勇, 甘精兵, 李建榮

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老年人大面積頭皮缺損伴顱骨外露的修復(fù)重建

張旭東, 吳近芳, 趙啟明, 陳錚立, 陳志勇, 甘精兵, 李建榮

目的 探討應(yīng)用頭頸部帶蒂皮瓣修復(fù)老年人大面積頭皮缺損伴骨外露的有效性和安全性。方法 對12例頭皮大面積缺損伴顱骨外露的老年患者應(yīng)用局部帶蒂皮瓣或遠(yuǎn)位斜方肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)皮瓣存活、手術(shù)并發(fā)癥及隨訪結(jié)果評定最終效果。結(jié)果 本組共13個帶蒂皮瓣修復(fù)，其中11個局部帶蒂皮瓣和2個斜方肌肌皮瓣。除4例患者發(fā)生血腫、皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死等并發(fā)癥外，其余8例均Ⅰ期愈合。結(jié)論 靈活應(yīng)用各種局部帶蒂皮瓣修復(fù)老年人大面積頭皮缺損伴顱骨外露，可以獲得良好的效果。

頭皮缺損； 顱骨外露； 帶蒂皮瓣； 修復(fù)重建； 皮瓣修復(fù)

頭皮大面積缺損往往發(fā)生于外傷或腫瘤切除術(shù)后，且多合并有顱骨外露，需采用皮瓣修復(fù)。局部皮瓣在頭皮大面積缺損修復(fù)中得到廣泛應(yīng)用[1-2]。但老年患者常常伴有全身疾病和局部血管病變，其修復(fù)重建手術(shù)應(yīng)遵循操作簡單、可信的原則，因此，游離組織瓣移植應(yīng)作為最后選擇的重建方法[3]。對于頭部較大面積缺損的患者，斜方肌肌皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移也是一種較好的方法[4-5]。自2009年7月至2014年5月，中國人民解放軍第一一七醫(yī)院整形美容中心對12例大面積頭皮缺損的老年患者采用各種帶蒂軸型皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了良好的效果。

1 臨床資料

本組患者共12例。男性5例，女性7例；年齡62～91歲，平均75.6歲?；准?xì)胞癌5例；鱗狀細(xì)胞癌3例；車禍傷、電擊傷、撕脫傷和狗咬傷各1例。所有患者均伴有顱骨外露或顱骨缺損，清創(chuàng)后頭皮的缺損面積為30.00～342.00 cm2，平均面積為98.67 cm2。腫瘤患者病程平均為5年;外傷患者病程平均為11 d。7例患者合并一些外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性因素，如高血壓、糖尿病、冠心病和低蛋白血癥，其中4例有2種以上疾病。按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例。所有患者入院后進(jìn)行系統(tǒng)檢查，有手術(shù)危險(xiǎn)因素存在者，盡量控制，必要時請相關(guān)專科醫(yī)師給出建設(shè)性的指導(dǎo)意見，控制高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥等影響治療的風(fēng)險(xiǎn)因素。一般情況下，術(shù)前血壓盡量穩(wěn)定在160/110 mmHg以下，空腹血糖保持在7.25～8.34 mmol/L，必要時在圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制和維持；對有低蛋白血癥者，給予人血白蛋白，使其盡可能恢復(fù)至30 g/L以上。

2 手術(shù)方法

2.1 創(chuàng)面處理 對于外傷患者，首先進(jìn)行清創(chuàng)處理，去除壞死組織。對于腫瘤患者，采用Mohs顯微外科手術(shù)切除。本組有1例基底細(xì)胞癌和1例鱗狀細(xì)胞癌患者，由于病程較長，癌細(xì)胞已浸潤至硬腦膜，且范圍較廣，做姑息性清創(chuàng)術(shù)，保留硬腦膜。

2.2 皮瓣治療 根據(jù)創(chuàng)面的位置、形狀、大小，以帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣以超過創(chuàng)面大小的15.0%為宜，所有皮瓣均進(jìn)行逆行設(shè)計(jì)。5例患者創(chuàng)面較大，帶蒂皮瓣不能完全覆蓋，在帶蒂皮瓣修復(fù)骨外露或骨缺損創(chuàng)面后，結(jié)合植皮術(shù)修復(fù)剩余創(chuàng)面。10例患者以頭皮知名供血血管為蒂修復(fù)創(chuàng)面，最大皮瓣達(dá)11.00 cm×13.00 cm，供區(qū)均采用中厚皮片進(jìn)行修復(fù)。3例皮瓣以顳淺血管頂支為蒂，3例皮瓣以顳淺血管額支為蒂，1例皮瓣以眶上血管和滑車上血管共同為蒂，1例皮瓣以眶上動脈為蒂，1例皮瓣以枕動脈為蒂，1例應(yīng)用2個皮瓣，分別以枕動脈和顳淺動脈額支為蒂。2例患者以頸橫動脈攜帶的下斜方肌肌皮瓣修復(fù)，皮瓣最遠(yuǎn)端到蒂部的距離分別為35.00 cm和37.00 cm，寬度分為10.00 cm和11.00 cm。供區(qū)直接縫合。

3 結(jié)果

本組患者平均住院23 d，8例患者Ⅰ期愈合。2例患者皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，均為斜方肌肌皮瓣，1例換藥后愈合，1例因伴發(fā)局部感染加重了皮瓣的壞死，經(jīng)清創(chuàng)引流控制感染、行植皮術(shù)后痊愈；2例患者分別發(fā)生皮瓣下血腫和供區(qū)皮膚部分壞死，均經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合。隨訪1～5年，除1例患者因全身性疾病死亡外，其余患者2年內(nèi)均未見病灶復(fù)發(fā)，皮瓣無破潰(圖1)。2年后腫瘤復(fù)發(fā)率約25%，均為腫瘤細(xì)胞浸入硬腦膜的患者。

4 典型病例

患者男性，75歲，頂枕部鱗狀細(xì)胞癌5年，病灶切除后，創(chuàng)面大小約18.00 cm×19.00 cm，骨外露和骨缺損面積為5.00 cm×6.00 cm。設(shè)計(jì)1個下斜方肌肌皮瓣,皮瓣大小為11.00 cm×12.00 cm，蒂長10.00 cm。術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，大部分為表皮壞死，部分區(qū)域達(dá)真皮，經(jīng)換藥處理后痊愈(圖2)。

圖1 以顳淺動脈頂支供血的帶蒂皮瓣修復(fù)左顳部基底細(xì)胞癌術(shù)后頭皮缺損前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后10 d 圖2 以頸橫動脈為蒂的下斜方肌肌皮瓣修復(fù)頭皮缺損伴顱骨外露手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.皮瓣切取 c.術(shù)后14 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of scalp defects repaired with temporal shallow artery blood pedicle skin flap. a.preview. b. postview at 10 days. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of the scalp and skull bone defects repaired by a trapezius myocutaneous flap pedicled by the transverse cervical artery. a. preview. b. harvest of the flap. c. postview at 14 days.

5 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的提高，老年人口顯著增加，在臨床上遇到需要應(yīng)用重建外科修復(fù)的老年患者也不斷增加。但由于老年人特殊性，選擇安全、有效的方法是老年人治療的首選。眾所周知，頭皮血運(yùn)非常豐富，有很多知名血管供血，如顳淺動脈的額支和頂支、耳后動脈、枕動脈、滑車上動脈和眶上動脈。以這些血管為蒂，可以設(shè)計(jì)各種帶蒂皮瓣[6-7]。Onishi等[8]設(shè)計(jì)了1個包含顳淺動脈的皮瓣修復(fù)10.00 cm×15.00 cm的橢圓形缺損。Ulkür等[9]利用枕后動脈供血的皮瓣修復(fù)胡須缺損，皮瓣設(shè)計(jì)面積達(dá)5.00 cm×9.00 cm。由于頭皮血管相互交通，以任何供血動脈設(shè)計(jì)皮瓣，均可超出其供血范圍，設(shè)計(jì)1個比較大的皮瓣[10]。本組以顳淺動脈的頂支設(shè)計(jì)了10.00 cm×13.00 cm的皮瓣修復(fù)腫瘤術(shù)后軟組織缺損，該皮瓣血運(yùn)良好。

雖然Dumont等[11]報(bào)道的帶蒂皮瓣修復(fù)老年人肢體軟組織缺損術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)44.0%，且高于一般游離皮瓣，但其所有患者中沒有圍手術(shù)期死亡率和內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生，因此，其認(rèn)為帶蒂皮瓣對老年患者來講，是一種低風(fēng)險(xiǎn)的重建方法。另外，我們認(rèn)為肢體皮瓣的血運(yùn)較頭面部差，也是其并發(fā)癥較高的原因之一。我們的并發(fā)癥達(dá)33.3%，這是由于包含了2例下斜方肌肌皮瓣，單純頭皮供血血管設(shè)計(jì)的帶蒂軸型皮瓣并發(fā)癥僅占頭皮皮瓣的20.0%。并且這2例并發(fā)癥為皮瓣下血腫和供區(qū)皮膚部分壞死，均較容易處理，對術(shù)后恢復(fù)影響不大。本組患者未發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥。

在較大面積缺損且局部頭皮無條件修復(fù)時，斜方肌肌皮瓣修復(fù)是一個不錯的選擇，其血管蒂恒定、皮瓣切取范圍大，很多時候是頭頸外科手術(shù)的最佳選擇[12-13]。Ugurlu等[14]應(yīng)用斜方肌肌皮瓣帶蒂旋轉(zhuǎn)修復(fù)頭頸部缺損，皮瓣平均大小為7.00 cm×34.00 cm，最大者7.00 cm×38.00 cm，無一例并發(fā)癥發(fā)生，可見斜方肌肌皮瓣是修復(fù)頭頸部大面積缺損的一個良好選擇。本組2例患者應(yīng)用了斜方肌肌皮瓣，皮瓣均長達(dá)35.00 cm，其中1例發(fā)生血運(yùn)障礙可能是由于皮瓣下嚴(yán)重感染所致，因?yàn)槠ぐ暝? d內(nèi)血運(yùn)尚可，3 d后遠(yuǎn)端逐漸出現(xiàn)回流障礙。另外1例遠(yuǎn)端表皮壞死，是由于局部應(yīng)用負(fù)壓封閉引流不當(dāng)所致，其表面貼膜引起皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生接觸性皮炎，表皮脫落，其下真皮血運(yùn)良好。本組2例雖然遠(yuǎn)端均出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，但不能否定斜方肌肌皮瓣血運(yùn)的穩(wěn)定性，最后均獲得了良好的效果。總之，對于修復(fù)頭部大面積缺損，靈活應(yīng)用各種攜帶皮瓣可以獲得良好的效果，特別是對于老年人，應(yīng)用局部帶蒂皮瓣修復(fù)是一種安全有效的方法。

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Reconstructing large scalp defect with pedicled skin flap in elderly people

ZHANGXu-dong,WUJin-fang,ZHAOQi-ming,CHENZheng-li,CHENZhi-yong,GANJing-bing,LIJian-rong.

(CenterofPlasticandAestheticSurgery, 117thHospitalofPLA,Hangzhou310013,China)

WUJin-fang,Email:wjf_926@126.com

Objective To explore the effectiveness and safety of head or neck pedicled flaps for the repair of LSSDs with SBE/D in elderly patients. Methods Twelve elderly patients with large scalp defects and skull exposure were repaired with local pedicled scalp flaps or distant trapezius myocutaneous flaps. The main outcomes, including flap survival, procedure-related complications, and follow-up results were examined. Results The twelve wounds were repaired using 13 pedicled flaps, including local scalp flaps (n=11)andtrapeziusmyocutaneousflaps(n=2).Allpatientshealedprimarilyexceptfor4patientswithhematomaanddistalpartialflapnecrosis. Conclusion Flexible application of various local pedicle skin flap to repair the old large scalp defect with skull exposure can obtain good effect.

Scalp defect; Skull bone exposure; Pedicled flap; Reconstructing; Flap repair

310013 浙江 杭州，中國人民解放軍第一一七醫(yī)院 整形美容中心 第一作者：張旭東(1971-)，男，浙江杭州人，副主任醫(yī)師，博士. 通信作者：吳近芳，310013，中國人民解放軍第一一七醫(yī)院 整形美容中心，電子信箱：wjf_926@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.016

R622

A

1673-7040(2016)07-0431-03

2016-02-18)