吳麗鴻

浙江省紹興市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(312030)

子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響

吳麗鴻

浙江省紹興市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(312030)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，隨著超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科檢查中的普及應(yīng)用，其妊娠期間尤其是早孕期子宮肌瘤檢出率呈上升趨勢(shì)[1]。目前關(guān)于子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響存在不同觀點(diǎn)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠合并子宮肌瘤使妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期并發(fā)癥增加，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠合并子宮肌瘤并未明顯增加孕期、分晚期及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。同時(shí)臨床上對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的處理也存在一些爭(zhēng)議，對(duì)妊娠結(jié)局的影響也逐漸成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究對(duì)子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響及處理方法進(jìn)行探討，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年12月本院收治的210例妊娠合并子宮肌瘤孕婦作為觀察組，年齡31.8±5.2(20～44)歲；小學(xué)文化69例，初中及高中學(xué)歷118例，大學(xué)及以上學(xué)歷23例；腦力勞動(dòng)者110例，體力勞動(dòng)者100例；初產(chǎn)婦158例，經(jīng)產(chǎn)婦52例；孕周≥37周163例，<37周47例；肌瘤≥5cm 112例，<5cm 98例，其中最大者為16 cm×0.7 cm，最小1 cm×0.5cm；肌瘤單發(fā)88例，多發(fā)122例；肌瘤位于肌壁間145例,漿膜下45例，黏膜下15例，混合型肌瘤5例；孕前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤55例，孕期發(fā)現(xiàn)129例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)26例；發(fā)生肌瘤紅色變性21例。同時(shí)選取同期本院收治的妊娠未合并子宮肌瘤孕婦210例作為對(duì)照組(行剖宮產(chǎn)手術(shù)者術(shù)中探查未見(jiàn)肌瘤、未行剖宮產(chǎn)且 B 超未提示有肌瘤存在)，年齡32.3±5.6(21～45)歲；小學(xué)文化58例，初中及高中學(xué)歷104例，大學(xué)及以上學(xué)歷48例；腦力勞動(dòng)者100例，體力勞動(dòng)者101例；初產(chǎn)婦160例，經(jīng)產(chǎn)婦50例；孕≥37周165例，<37 45例。兩組在年齡、初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦比例、孕周及人口學(xué)特征等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察內(nèi)容

①兩組孕產(chǎn)婦妊娠、分娩、產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況(先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎位異常、羊水過(guò)少、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、臍帶繞頸、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥病)；②兩組圍產(chǎn)兒情況(胎兒窘迫、胎兒畸形、巨大兒、低體重兒、新生兒窒息)；③兩組經(jīng)陰道分娩孕婦的產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后住院天數(shù)；④兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間；⑤觀察組行剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠、分娩、產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況比較

觀察組先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎位異常、羊水過(guò)少、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥病的發(fā)生率均高于對(duì)照組(χ2≥4.46，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦孕產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組孕婦圍產(chǎn)兒情況比較

觀察組胎兒窘迫、低體重兒、新生兒窒息的發(fā)生率高于對(duì)照組(χ2≥8.365，P<0.05);胎位異常、巨大兒發(fā)生率兩組比較無(wú)差異(χ2=1.822、3.383，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦圍產(chǎn)兒情況比較[例(%)]

2.3 兩組孕婦產(chǎn)后情況比較

2.3.1 經(jīng)陰道分娩 觀察組經(jīng)陰道分娩率(60例、28.6%)低于對(duì)照組(147例、70.0%)(χ2=72.100，P<0.05)；經(jīng)陰道分娩者中觀察組產(chǎn)程(445.5±121.6 min)、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量(280.4±60.7 ml)及產(chǎn)后住院天數(shù)(4.1±1.1 d)均低于對(duì)照組(370.4±130.7 min、233.5±59.3 ml、2.9±1.0 d)(t=3.82、5.13、7.61，P<0.05)。

2.3.2 剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間觀察組(57例、70.4±11.5 min)與對(duì)照組(63例、68.4±13.6 min)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.86，P>0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)觀察組(290.7±56.8 ml、6.3±1.2d)高于對(duì)照組(232.6±58.7 ml、5.2±1.1 d)(t=5.50、5.24，均P<0.05)。

2.4 觀察組剖宮產(chǎn)與剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)者產(chǎn)后情況比較

觀察組單純行剖宮產(chǎn)者手術(shù)時(shí)間(70.4±11.5 min)、術(shù)中出血量(290.7±56.8 ml)、術(shù)后住院天數(shù)(6.3±1.2 d)均低于行剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)者(85.1±14.2 min、318.5±60.6 ml、7.0±1.4 d)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.19、2.79、3.13，P<0.05)。

3 討論

3.1 子宮肌瘤對(duì)孕產(chǎn)婦的影響

本研究結(jié)果顯示觀察組先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎位異常、羊水過(guò)少、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥病的發(fā)生率均顯著性高于對(duì)照組。其原因可能為：①妊娠早期，肌瘤的存在不利于受精卵的著床和生長(zhǎng)發(fā)育，從而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，這也與已報(bào)道妊娠合并子宮肌瘤的自然流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)20%～30%，比無(wú)肌瘤者高 2～3倍相一致[3]；②肌瘤可使相鄰部位蛻膜發(fā)育不良，影響孕卵著床，而出現(xiàn)低置胎盤或前置胎盤；大的肌壁間肌瘤或粘膜下肌瘤可影響胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)造成胎位不正[4]；③分娩期肌瘤阻礙胎兒先露不正常銜接或影響胎膜發(fā)育，容易導(dǎo)致胎膜早破，尤其是多發(fā)性肌壁間肌瘤影響正常子宮收縮，引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血[5]；分挽后子宮肌瘤可影響子宮收縮導(dǎo)致子宮復(fù)舊不良和惡露排出不暢，容易并發(fā)宮內(nèi)感染和晚期子宮出血[6]。另本研究觀察組共有21例發(fā)生肌瘤紅色變性，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于非孕人群，原因主要為肌瘤快速增大導(dǎo)致肌瘤內(nèi)血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，加之不斷增大的妊娠囊對(duì)肌瘤產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫作用，兩個(gè)因素聯(lián)合作用就導(dǎo)致妊娠患者更容易發(fā)生肌瘤紅色變性[6]。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤對(duì)圍產(chǎn)兒的影響

本研究結(jié)果顯示觀察組胎兒窘迫、低體重兒、新生兒窒息的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。其原因可能為：①妊娠期子宮肌瘤(黏膜下肌瘤及突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤)可改變宮腔形態(tài)，影響胎盤位置及血液供應(yīng)，易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限[6]；②肌瘤因阻塞產(chǎn)道可導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、母體饑餓、脫水，發(fā)生能量代謝障礙母體酸堿平衡紊亂，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，導(dǎo)致新生兒窒息[7]。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤分挽方式的選擇

因妊娠合并子宮肌瘤可增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒不良發(fā)生率，故子宮肌瘤直徑若<6cm，位于前壁、后壁、宮底、宮角，不影響產(chǎn)力及先露部下降者，可綜合母兒條件，經(jīng)陰道試產(chǎn)，但出現(xiàn)緊急情況應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)[8]。但剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除，多年來(lái)存在著爭(zhēng)議：反對(duì)者認(rèn)為妊娠期子宮增大變軟，肌瘤血供異常豐富，可能和周圍組織分界不清，剝離時(shí)常出現(xiàn)大出血[9]；但支持者認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤，在肌瘤為單發(fā)情況下可使近 90%的患者免于復(fù)發(fā)[10]。本研究觀察組剖宮產(chǎn)發(fā)生率(71.4%)高于對(duì)照組(30.0%)，但觀察組單純行剖宮產(chǎn)者術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)顯著性高于對(duì)照組行剖宮產(chǎn)者；觀察組單純行剖宮產(chǎn)者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均顯著低于行剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)者。筆者認(rèn)為合并子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)時(shí)，需根據(jù)患者具體病情實(shí)施個(gè)體化處理：若患者為妊娠合并心臟病、子癇、心衰、DIC 等危重患者，為保證產(chǎn)婦安全，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)禁用肌瘤剔除術(shù)；當(dāng)肌瘤直徑>5cm時(shí)或?yàn)槎喟l(fā)性、闊韌帶內(nèi)、宮角部、直腸子宮陷凹、宮頸等部位的肌瘤不宜同時(shí)做剔除術(shù)，易導(dǎo)致產(chǎn)婦大出血[11]。

綜上所述，子宮肌瘤會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦妊娠、分娩、產(chǎn)褥期并發(fā)癥增加，圍產(chǎn)兒不良情況發(fā)生率增高，妊娠合并子宮肌瘤的處理應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、生長(zhǎng)部位、患者及胎兒情況實(shí)施個(gè)體化處理。

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[責(zé)任編輯：董 琳]

2016-02-26

2016-04-15