宣蘭萍 張韓珉

寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科(315012)

22例胎膜血管前置的產(chǎn)前超聲診斷分析

宣蘭萍 張韓珉

寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科(315012)

血管前置是指胎膜血管位于胎先露前方跨過宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，是絨毛的異常發(fā)育所致[1]。前置的胎膜血管對創(chuàng)傷極敏感，尤其在胎膜破裂的時候，其內(nèi)部的血管亦發(fā)生破裂，導(dǎo)致嚴重的胎兒出血和失血性貧血，一旦發(fā)生可引起高達75%的死亡率[1]。前置血管破裂或壓迫是產(chǎn)科的危急癥。因此，早期預(yù)防、及時診斷尤為重要。目前，產(chǎn)前超聲是診斷血管前置最重要的方法。本文對本院經(jīng)臨床確診的血管前置病例超聲圖像特點及彩色多普勒血流情況及其妊娠結(jié)局進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年5月～2015年5月在本院行產(chǎn)前超聲檢查的中晚孕期孕婦110 256例，均于本院分娩，均于產(chǎn)后對胎盤形態(tài)、臍帶胎盤插入口、臍帶有無胎膜下走形及分支情況進行仔細檢查，最終確診血管前置22例。22例平均年齡28.6(17～42)歲，超聲檢查時平均孕周25.2(21～37)周。其中單胎妊娠20例，雙胎妊娠2例(單絨毛膜囊雙羊膜囊1例，雙絨毛膜囊雙羊膜囊1例)，初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。

1.2 儀器及檢測

采用GEVolusonE8、Philips IU22和AlokaF75彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～7.5MHz。檢查時孕婦平臥位，常規(guī)掃查胎兒各系統(tǒng)發(fā)育情況，測量生長指數(shù)，再掃查胎盤、胎盤臍帶插入口、宮頸內(nèi)口。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤為副胎盤、分葉狀胎盤或多葉狀胎盤時，掃查胎盤附著位置，觀察兩胎盤間血管走形，判斷胎膜血管有無跨過宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口。當(dāng)發(fā)現(xiàn)臍帶插入口位于胎盤邊緣，甚至在胎膜上時，仔細掃查臍帶插入胎膜后臍血管各個分支在胎膜下的走形，并追蹤這些血管與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，觀察有無胎膜血管前置。同時對宮頸內(nèi)口橫跨血管進行彩色多普勒和頻譜多普勒檢查。在常規(guī)腹部超聲掃查診斷不明確時，加經(jīng)會陰超聲檢查，如條件允許進一步做經(jīng)陰道超聲檢查明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷

臨床確診血管前置22例，占同期接受產(chǎn)前超聲檢查孕婦0.02%(22/110 256)。產(chǎn)前超聲檢出20例，陽性預(yù)測值90.9%(20/22)，漏診2例(9.1%，2/22)。中孕期診斷16例(80%，16/20)，晚孕期診斷4例(20%，4/20)。臨床最終確診的22例血管前置中，單胎妊娠20例(90.9%，20/22)；雙胎妊娠2例(9.1%，2/22)，1例為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎，1例為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。合并胎盤低置12例(54.5%，12/22)，無中央型胎盤低置。22例血管前置超聲表現(xiàn)分型：Ⅰ型(帆狀胎盤并血管前置)15例，占68.2%(15/22)；Ⅱ型(副胎盤合并血管前置)3例，占13.6%(3/22)；Ⅲ型(分葉狀胎盤合并血管前置)2例，占9.1%(2/22)；Ⅳ型(臍帶邊緣性入口)2例，占9.1%(2/22)。此4型疊加彩色多普勒后均可見血流信號，脈沖多普勒可測得低速的臍靜脈血流頻譜或臍動脈血流頻譜(頻率與胎兒心率一致)。見圖1、圖2。

2.2 妊娠結(jié)局

產(chǎn)前超聲正確診斷的血管前置20例均提前住院于孕34～37周行剖宮產(chǎn)，母兒均健康。漏診2例，其中1例因臨產(chǎn)后胎心異常緊急行剖宮產(chǎn)，胎兒存活，產(chǎn)后檢查胎盤為帆狀胎盤合并血管前置。另1例于陰道分娩時胎膜破裂后陰道大出血而導(dǎo)致胎兒死亡，產(chǎn)后檢查胎盤為副胎盤合并血管前置。產(chǎn)前超聲誤診的2例血管前置剖宮產(chǎn)時證實是臍帶先露。 漏診和誤診的4例均發(fā)生在孕晚期。

A:二維超聲下顯示宮頸內(nèi)口矢狀切面，可見胎盤附著后壁，臍血管前壁胎膜下走形跨過宮頸內(nèi)口入胎盤 B:同一孕婦脈沖多普勒示宮頸內(nèi)口上方血流信號為低速的臍靜脈血流頻譜

圖1 帆狀胎盤伴血管前置

A:宮頸內(nèi)口矢狀切面并疊加CDFI，可見連接前壁主胎盤與后壁副胎盤間的胎膜血管跨過宮頸內(nèi)口 B:同一孕婦脈沖多普勒示宮頸內(nèi)口上方胎膜血管為臍動脈血流頻譜

圖2 副胎盤伴血管前置

3 討論

血管前置是非常罕見的產(chǎn)科疾病，其發(fā)生率為0.01%～0.08%[2]。本文資料中血管前置的發(fā)生率是0.02%。胎膜下血管因缺乏華通膠和胎盤的保護，呈裸露狀態(tài)于宮頸內(nèi)口或接近內(nèi)口處胎膜下走形，當(dāng)胎先露下降或胎膜突然撕裂，前置血管發(fā)生壓迫或破裂，導(dǎo)致胎兒急性缺血缺氧伴胎心異?；蛳?，胎兒死亡等不良結(jié)局的發(fā)生。文獻報道，血管前置一旦發(fā)生壓迫或破裂，圍生兒死亡率可高達75%～100%[3]。本資料中漏診的2例血管前置，其中1例臨產(chǎn)后胎膜血管受到胎先露的壓迫后胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常，吸氧后多次觀察未見好轉(zhuǎn)，于產(chǎn)房手術(shù)室緊急行剖宮產(chǎn)，胎兒存活。另1例陰道分娩時人工破膜后大出血，胎兒娩出時死亡。據(jù)報道血管前置如能在產(chǎn)前得到診斷，胎兒存活率達97%，而未能診斷的存活率僅44%[4]。臨床診斷血管前置多在臨產(chǎn)后宮頸口擴張時觸及搏動的血管，但此時宮頸口擴張，前置的血管受到壓迫或破裂的風(fēng)險已顯著增加。

血管前置的確切病因并不明確，一般認為帆狀胎盤、低置胎盤、副胎盤、雙葉胎盤、多葉胎盤及多胎妊娠等常合并發(fā)生血管前置[5]。彩色多普勒超聲可將血管前置分為4型[6]：Ⅰ型為臍帶帆狀附著型，發(fā)生率為0.28%[7]，其彩色多普勒超聲表現(xiàn)為胎盤呈帆狀，臍帶帆狀附著系指臍帶附著在胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，當(dāng)血管穿過子宮下段或跨過子宮頸內(nèi)口時則成為前置血管；Ⅱ型為副胎盤型，彩色多普勒超聲顯示主胎盤與副胎盤之間可見血管連接，連接的血管跨越子宮頸內(nèi)口；Ⅲ型為分葉胎盤型，彩色多普勒超聲顯示連接兩葉胎盤的血管跨越子宮頸內(nèi)口；Ⅳ型為臍帶胎盤邊緣附著型，彩色多普勒超聲顯示胎盤邊緣血管跨越子宮頸內(nèi)口。本資料中有15例為胎盤帆狀附著，3例為副胎盤，2例為分葉狀胎盤，2例為邊緣性臍帶入口。血管前置雙胎妊娠發(fā)生率較單胎妊娠高，約10% 的血管前置發(fā)生于雙胎妊娠[8]。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤、球拍狀胎盤、副胎盤、雙葉胎盤、多葉胎盤、胎盤低置及雙胎妊娠，一定要重點掃查臍血管走形情況，臍帶胎盤插入口位置以及宮頸內(nèi)口上方、胎先露前方是否有血管前置。

血管前置超聲診斷金標準[9]：于宮頸內(nèi)口上方或周邊探及細束狀血管回聲，壁薄纖細，缺少螺旋，位置較固定，單條或多條平行或交錯走行，最終匯集于胎盤內(nèi)，頻譜多普勒示低流速臍靜脈血流流速曲線或臍動脈血流流速曲線(頻率與胎兒心率相同)。本組中，產(chǎn)前超聲正確診斷血管前置20例，中孕期診斷的16例超聲檢查時為21～28孕周，此階段羊水充沛，胎兒活動空間大，胎盤附著位置、數(shù)目、形態(tài)、厚度及臍帶胎盤入口、宮頸內(nèi)口可清晰顯示，均由腹部超聲完成診斷。晚孕期診斷4例均于孕29～33孕周作出診斷，此時胎兒未緊貼宮壁，胎先露下降未全，與宮頸內(nèi)口仍可見間隙，而腹部超聲掃查胎盤、臍帶插入口、宮頸內(nèi)口時出現(xiàn)了疑惑，3例加做了經(jīng)會陰超聲，其中1例進一步做了陰道超聲明確診斷。漏診2例發(fā)生在妊娠34和36周，均首次來本院檢查，晚孕期時受胎兒體位限制、胎先露下降、胎兒頭顱及肢體骨骼聲影遮擋，羊水相對不夠充裕等多方面的因素影響，超聲掃查臍帶胎盤入口、宮頸內(nèi)口極困難，且臨床沒有任何癥狀懷疑血管前置而未引起重視，沒有進一步加做經(jīng)會陰或陰道超聲明確診斷，導(dǎo)致漏診。誤診2例發(fā)生在孕35周和37周，腹部超聲掃查胎盤附著于后壁，胎兒整體緊貼胎盤，臍帶插入口顯示不清，胎先露緊貼宮頸內(nèi)口，腹部超聲掃查宮頸內(nèi)口上方可見臍血管回聲，加做會陰超聲時發(fā)現(xiàn)緊貼宮頸內(nèi)口可見臍血管回聲，之后兩次復(fù)查臍血管未發(fā)生變化，所以超聲診斷帆狀胎盤伴血管前置可能，均提前剖宮產(chǎn)。后證實臍帶于胎盤中央處插入伴臍血管先露，由于產(chǎn)前的誤診增加了孕婦剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險。

臨床上，血管前置還需與臍帶先露、臍帶脫垂、子宮下段及宮頸靜脈曲張等多種情況進行鑒別診斷，減少假陽性的出現(xiàn)。臍帶先露指臍帶出現(xiàn)在宮頸內(nèi)口上方胎先露前方，類似血管前置，但先露的臍帶有華通膠的保護，呈螺旋狀結(jié)構(gòu)，當(dāng)鑒別不清可囑孕婦活動后再次檢查，可觀察到先露的血管位置發(fā)生變化且飄離宮頸內(nèi)口。本組中誤診臍帶先露為血管前置2例，均因晚孕期先露的臍血管緊貼宮頸內(nèi)口，臍帶螺旋狀結(jié)構(gòu)不清，胎兒胎動及羊水相對少，復(fù)查后臍血管位置未發(fā)生變化。臍帶脫垂是指宮頸管擴張，臍帶進入宮頸管甚至陰道內(nèi)。子宮下段及宮頸靜脈曲張，曲張的血管位于宮頸或子宮下段肌層，疊加彩色多普勒與其伴行的動脈為母體動脈頻譜。特別注意當(dāng)胎膜下血腫伴發(fā)血管前置時，血腫覆蓋宮頸內(nèi)口，可能漏診血管前置，此時可用彩色多普勒超聲鑒別或當(dāng)血腫吸收后再復(fù)查超聲可能發(fā)現(xiàn)血管前置。

加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會制定的血管前置的處理指南指出，產(chǎn)前診斷血管前置時，應(yīng)于妊娠35～36周時行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，并提前使用皮質(zhì)類固醇促進胎肺成熟；一旦發(fā)生陰道流血，即使是少量流血或胎膜早破時，應(yīng)立即住院結(jié)束妊娠[3]。國內(nèi)專家建議在促胎肺成熟后于孕37～38 周終止妊娠[10]。本資料顯示，產(chǎn)前超聲診斷的20例血管前置均提前住院于妊娠34～37周行剖宮產(chǎn)，均未出現(xiàn)陰道出血及胎心異常等情況，母兒結(jié)局良好。漏診1例因臨產(chǎn)后胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常緊急行剖宮產(chǎn)，新生兒存活。另1例陰道分娩大出血新生兒死亡，造成了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，產(chǎn)前超聲仍是目前診斷血管前置簡單、方便又可靠的方法，尤其是中孕期超聲，其診斷正確率極高。不管中孕或晚孕期時，當(dāng)腹部超聲不能明確排除血管前置時，建議進一步行經(jīng)會陰或陰道超聲排除血管前置，保證胎兒分娩時的安全，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。

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[責(zé)任編輯：張 璐]

2015-11-16

2015-12-15