王國忠，郭金成，王宇平，甘舜進(jìn)

高齡急性心肌梗死患者急診經(jīng)橈動脈介入治療的療效觀察

王國忠1，郭金成1，王宇平1，甘舜進(jìn)1

目的 評價(jià)高齡急性ST段抬高性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)及急診經(jīng)橈動脈介入治療的療效及安全性。方法 入選自2013年1月～2014年8月于北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院，522例行急診介入治療的急性心肌梗死患者，根據(jù)年齡將患者分為高齡組（≥75歲）共81例和非高齡組（＜75歲）共441例。比較兩組患者臨床特點(diǎn)、造影及介入治療特點(diǎn)及住院轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 ①高齡組與非高齡組比較，女性（56.79% vs. 21.77%，P＜0.001）、腦卒中史（19.75% vs. 9.75%，P=0.009）、腎功能不全（9.88% vs. 2.72%，P=0.002）、心功能Killip≥2級患者（28.40% vs. 9.07%，P＜0.001）比例均增高，而吸煙（44.44% vs. 61.68%，P=0.004）、高脂血癥（38.27% vs. 51.93%，P=0.024）比例均降低。入院時(shí)舒張壓［（74.55±12.25）mmHg vs. （83.04±16.31）mmHg，P＜0.001］更低。②兩組橈動脈穿刺及手術(shù)成功率無區(qū)別。高齡組有更多的三支病變（45.68% vs. 32.65%，P=0.024），透視時(shí)間延長［（13.77±8.75）min vs. （9.33±4.85）min，P=0.005］。③高齡組左室射血分?jǐn)?shù)更低［（56.25±11.30）% vs. （60.32±10.29）%，P=0.010］，有更多的腦卒中（4.94% vs. 0.68%，P=0.013）、心力衰竭（17.28% vs. 5.44%，P＜0.001）、心源性休克（9.88% vs. 3.18%，P=0.012）、外周血管并發(fā)癥（6.17% vs. 0.91%，P=0.006）發(fā)生率。住院病死率更高（7.41% vs. 2.27%，P=0.025）。結(jié)論 同非高齡組相比，高齡急性ST段抬高性心肌梗死患者有較少的冠心病危險(xiǎn)因素，但有更多的三支病變及腎功能不全、腦卒中病史。入院時(shí)心功能更差。急診介入治療手術(shù)成功率與非高齡患者相同，但并發(fā)癥、病死率增加。

高齡；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈；血管成形術(shù)

隨著人口老齡化社會的到來，因急性ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）入院的患者中高齡患者較以往增多。許多臨床研究將高齡患者排除在外，且在過去的研究中，急性心肌梗死的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是從股動脈途徑完成的。目前，我國急性心肌梗死患者已越來越普遍接受經(jīng)橈動脈急診介入治療。許多研究均證實(shí)經(jīng)橈動脈途徑急診介入治療同經(jīng)股動脈相比，同樣安全有效，且可減少血管并發(fā)癥［1，2］。高齡急性心肌梗死患者的介入治療及住院轉(zhuǎn)歸情況有待進(jìn)一步研究，從而有利于我們更好的評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、采取合理的治療策略。我們回顧了自2013年1月～2014年8月間因急性STEMI于北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI治療的522例患者，分析高齡患者的臨床特點(diǎn)、冠脈造影及介入治療特點(diǎn)及住院轉(zhuǎn)歸情況。

1 資料與方法

1.1研究對象 自2013年1月～2014年8月期間因急性STEMI在北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院CCU病房行急診PCI治療的患者進(jìn)入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②胸痛發(fā)作＜12 h。根據(jù)年齡分為兩組：高齡組，年齡≥75歲，共81例；非高齡組，年齡＜75歲，共441例。共計(jì)522例患者進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在出血傾向或有凝血功能障礙疾病者。②1月內(nèi)有活動性內(nèi)臟出血，或有嚴(yán)重外傷或行外科大手術(shù)的患者。

1.2急診介入治療方法 所有患者均行急診介入治療?；颊呷朐汉缶⒓唇o予阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷600 mg口服。患者冠脈造影常規(guī)采取右橈動脈路徑。應(yīng)用2%利多卡因局麻，20G穿刺針穿刺橈動脈后，插入0.021英寸直頭導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入6F橈動脈鞘（Terumo公司，日本）。應(yīng)用PHILIPS FD10數(shù)字化心臟專用血管造影機(jī)，采用標(biāo)準(zhǔn)方法對梗死相關(guān)血管行直接血管成形術(shù)。術(shù)中給予普通肝素100 U/kg并根據(jù)手術(shù)時(shí)間必要時(shí)追加劑量。術(shù)后即刻拔出橈動脈鞘管，瑞翁XEMEX橈動脈止血器（Zeon Medical Inc，日本）壓迫止血4～6 h后完全解除壓迫。術(shù)后給予阿司匹林100 mg 1/日、氯吡格雷75 mg 1/日口服。皮下注射低分子肝素1周。同時(shí)根據(jù)患者情況，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類和他汀類調(diào)脂藥物。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1基線資料 記錄患者年齡、性別，記錄入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、心梗部位、心功能Killip分級；吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥等冠心病危險(xiǎn)因素情況；有無陳舊性心肌梗死、腦卒中、腎功能不全。入院前有無心肺復(fù)蘇。

1.3.2血管造影及介入特點(diǎn) 比較兩組的橈動脈穿刺成功率、梗死相關(guān)血管分布、病變支數(shù)。比較兩組的預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、血栓抽吸、置入支架、應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的比例，PCI操作成功率及造影劑用量、放射劑量、透視時(shí)間。PCI操作成功定義為術(shù)后血管病變最小狹窄直徑減少至20%以下，且住院期間無重要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診靶病變血管重建）。

1.3.3臨床轉(zhuǎn)歸情況 入院后連續(xù)監(jiān)測心肌酶磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶-同工酶（CKMB）并記錄峰值。PCI術(shù)后1周超聲心動圖檢查測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。記錄介入并發(fā)癥及腦卒中、心力衰竭、低血壓、心源性休克及住院病死率。

2 結(jié)果

2.1基線資料 共有522例患者納入本研究。年齡26～87歲，平均59.86±12.46歲，女性占27.20%。其中，高齡組81例，年齡75～87歲，平均79.35± 3.49歲，女性占56.79%。非高齡組441例，年齡26～74歲，平均56.19±9.85歲，女性占21.77%。高齡組有更多的女性患者，既往腦卒中史、腎功能不全史者更多，入院時(shí)有更多的心功能Killip ≥2級患者，心率、收縮壓同非高齡組相比無差異，但舒張壓更低。而非高齡組吸煙、高脂血癥發(fā)生率明顯高于高齡組（表1）。

2.2冠脈造影及介入治療結(jié)果 兩組患者絕大多數(shù)應(yīng)用橈動脈途徑完成介入治療。兩組70%以上的患者應(yīng)用了血栓抽吸治療。兩組靶病變血管分布、預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、血栓抽吸、置入支架、應(yīng)用IABP的比例，PCI操作成功率及造影劑用量、放射劑量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高齡組有更多的三支病變患者，透視時(shí)間較非高齡組增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

2.3住院期間臨床轉(zhuǎn)歸 兩組患者心肌酶CK、CKMB峰值、術(shù)后低血壓、冠脈穿孔、造影劑腎病比較無明顯差異。在外周血管并發(fā)癥方面，高齡患者出現(xiàn)3例橈動脈假性動脈瘤，經(jīng)超聲指引下凝血酶注射治療好轉(zhuǎn)。高齡組出現(xiàn)2例前臂血腫。非高齡組出現(xiàn)4例前臂血腫，均經(jīng)壓迫、理療等處理后好轉(zhuǎn)。兩組均無需輸血事件。高齡組LVEF更低，腦卒中、外周血管并發(fā)癥、心衰、心源性休克、住院病死率明顯高于非高齡組（表3）。

3 討論

在冠心病危險(xiǎn)因素方面，我們發(fā)現(xiàn)非高齡患者吸煙、高脂血癥這些冠心病危險(xiǎn)因素發(fā)生率高于高齡患者。這反映了兩組人群生活方式的不同，例如膳食結(jié)構(gòu)、生活節(jié)奏、工作壓力等。李靜等［4］分析了614例STEMI患者，發(fā)現(xiàn)吸煙、高脂血癥是45歲以下心?；颊叩闹饕ｋU(xiǎn)因素，其發(fā)生率顯著高于老年患者。而老年患者，女性、腦血管病、合并腎功能不全者顯著增多。本研究亦有類似的發(fā)現(xiàn)。

本研究高齡患者收縮壓與非高齡患者無差別，但舒張壓低于非高齡患者。由于冠狀動脈血管的大部分分支深埋于心肌內(nèi)，心臟在每次收縮時(shí)對埋于其內(nèi)的血管產(chǎn)生壓迫，從而影響冠脈血流。心肌舒張時(shí)，對冠脈血管的壓迫解除，故冠脈血流的阻力顯著減少，血流量增加。一般說來，左心室在收縮期血流量大約只有舒張期的20%～30%。所以，動脈舒張壓的高低和心臟舒張期的長短是影響冠脈血流量的重要因素［5］。動脈舒張壓升高，則冠脈血流量增多。另外，越來越多的研究證實(shí)［6］，脈壓增高與臨床主要心血管終點(diǎn)事件呈現(xiàn)正相關(guān)。舒張壓降低在高齡患者臨床轉(zhuǎn)歸中所起的作用有待進(jìn)一步研究。

表1　他汀組及聯(lián)合用藥組間患者的一般情況比較

表2　他汀組及聯(lián)合用藥組治療前后各支冠狀動脈血流速度比較（幀）

表3　他汀組及聯(lián)合用藥組治療前后血脂及hs-CRP、ET-1、NO的濃度比較

在介入治療過程中，橈動脈穿刺成功率、血栓抽吸、IABP的應(yīng)用、預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、PCI操作成功率兩組無區(qū)別，提示急診經(jīng)橈動脈介入治療同樣適用高齡患者。高齡組與非高齡組相比，透視時(shí)間延長，考慮高齡患者PCI治療時(shí)可能遇到更多的血管迂曲鈣化，使操作技術(shù)難度增高。

高齡患者PCI術(shù)后腦卒中發(fā)生率增加，與既往研究一致［7］，反映了高齡患者多存在全身廣泛的動脈粥樣硬化疾患，從而使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。在De Geare V等［7］的研究中，＜75歲行PCI治療的心梗患者出現(xiàn)需要輸血的事件率達(dá)7%，≥75歲患者則達(dá)到18%。而本研究中兩組均未見需要輸血的主要出血事件，考慮這是由于本研究患者絕大多數(shù)采取經(jīng)橈動脈途徑行介入治療，從而明顯減少了出血事件的發(fā)生。橈動脈路徑PCI手術(shù)較經(jīng)股動脈穿刺手術(shù)具有較好的療效和安全性［8］。研究證實(shí)［9］PCI圍手術(shù)期出血是老年冠心病患者術(shù)后死亡和心肌梗死復(fù)合事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2011 年ACC公布的RIVAL研究［10］是迄今關(guān)于經(jīng)橈動脈介入治療的最大的國際多中心、隨機(jī)、對照研究，共入選7021例急性冠脈綜合征患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈介入治療同經(jīng)股動脈途徑相比，手術(shù)成功率相似，但大出血和主要血管并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于經(jīng)股動脈途徑介入治療。

高齡患者多系統(tǒng)生理功能減退，血管彈性下降，血管硬度增加，導(dǎo)致脈壓差增大；冠狀動脈順應(yīng)性下降；血管內(nèi)皮功能不全，特別是冠狀動脈內(nèi)皮功能不全更為明顯；左心室舒張功能受損、β腎上腺素能反應(yīng)性下降、心臟儲備能力下降、心功能代償能力差等使老年人發(fā)生心梗后更容易出現(xiàn)心功能不全。隨著年齡增長，女性患者比例增多，與男性相比，女性患者癥狀不典型，體重低，血管直徑更細(xì)，介入治療困難增加，大量證據(jù)顯示女性心肌梗死患者病死率更高［11，12］。本研究顯示高齡組與非高齡組相比，心肌酶CK 及CK-MB峰值無差異，但心臟超聲LVEF更低，出現(xiàn)更多的心源性休克，病死率增加，考慮與高齡患者心臟儲備能力下降、心功能代償能力差，合并疾病多，存在更多的三支病變等因素有關(guān)。

同溶栓治療相比，介入治療使高齡急性心肌梗死患者病死率進(jìn)一步降低，是優(yōu)選的治療策略，這已被既往研究證實(shí)［13，14］。而在介入治療這組人群中，本研究發(fā)現(xiàn)高齡患者較非高齡患者病死率明顯增加，與既往研究一致［7］。De Geare V等［7］分析了3032例行急診介入治療的心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)年齡≥75歲者住院病死率為10.2%，而年齡＜75歲者住院病死率為1.8%，兩者有顯著差異。但此研究除外了心源性休克患者。本研究中高齡組患者死亡率為7.41%，在6例死亡患者中3例于術(shù)中死亡，2例術(shù)后住院過程中死于重癥肺感染、心衰合并呼吸衰竭，1例入院時(shí)心功能為KILLIP 2級，PCI后出現(xiàn)無復(fù)流，術(shù)后心源性休克死亡。有研究顯示隨著年齡變老，心肌細(xì)胞數(shù)量會逐漸減少，衰老的細(xì)胞對微血管再灌注損傷更敏感［15，16］。所以，高齡患者病死率增加存在多種原因，還有待進(jìn)一步探討研究。

總之，高齡急性心肌梗死患者的介入治療操作成功率與非高齡患者無區(qū)別，急診介入治療仍是首選的治療策略，但在臨床上這組人群仍很具有挑戰(zhàn)性，這一人群不僅有更多的女性患者，而且有更多的合并疾患，癥狀常不典型，許多人配合能力差，腦卒中、外周血管并發(fā)癥、心力衰竭、心源性休克、病死率增加，在治療過程中要充分評估風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，采取適宜的治療策略。

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本文編輯：張靈

Curative effect of emergency perradial percutaneous coronary intervention in elderly patients with acute myocardial infarction

WANG Guo-zhong*， GUO Jin-cheng， WANG Yu-ping， GAN Shun-jin. *Department of Cardiology， Luhe Hospital， Capital University of Medical Sciences， Beijing 101149， China.

WANG Guo-zhong， E-mail: wwonderful@163.com

Objective To review the clinical characteristics of elderly patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）， and the curative effect and safety of emergency perradial percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods AMI patients （n=522） undergone emergency perradial PCI were chosen from Jan. 2013 to Aug. 2014， and divided， according to age， into elderly group （age≥75， n=81） and non-elderly group （age＜75，n=441）. The characteristics of basic clinical state， angiography， PCI and in-hospital outcomes were compared in 2 groups. Results ①Compared with non-elderly group， the percentages of woman （56.79% vs. 21.77%， P＜0.001），stoke history （19.75% vs. 9.75%， P=0.009）， renal insufficiency （9.88% vs. 2.72%， P=0.002）， and patients with Killip≥2 （28.40% vs. 9.07%， P＜0.001） increased， and percentages of smoking （44.44% vs. 61.68%， P=0.004）and hyperlipidemia （38.27% vs. 51.93%， P=0.024） decreased in elderly group. The diastolic blood pressure was lower in elderly group when admission ［（74.55±12.25） mmHg vs. （83.04±16.31） mmHg， P＜0.001］. ②There was no difference in success rates of radial puncture and PCI between 2 groups. More patients with 3-vessel lesion （45.68% vs. 32.65%， P=0.024） and fluoroscopy time was longer ［（13.77±8.75） min vs. （9.33±4.85） min， P=0.005］in elderly group. ③LVEF was lower ［（56.25±11.30）% vs. （60.32±10.29）%， P=0.010］， and incidence of stroke （4.94% vs. 0.68%， P=0.013）， heart failure （17.28% vs. 5.44%， P＜0.001）， cardiogenic shock （9.88% vs. 3.18%，P=0.012）， peripheral vessel complications （6.17% vs. 0.91%， P=0.006）， and in-hospital mortality （7.41% vs. 2.27%，P=0.025） were higher in elderly group. Conclusion The elderly patients with AMI have less risk factors of coronary heart disease， but more patients with 3-vessel lesion， renal insufficiency and stroke， and poorer heart function when admission. The success rate of emergency PCI is similar between 2 groups， but complication incidence and mortality are higher in elderly group.

Elderly patients； Acute myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Angioplasty

王國忠，E-mail:wwonderful@163.com

R542.1

A

1674-4055（2016）01-0107-04

101149 北京，北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.31