北疆牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查

李新輝，蔣 佩，胡良志，鄧立新，艾景涵，陳江蕓，韓林俐

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·調(diào)查研究·

北疆牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查

李新輝，蔣 佩，胡良志，鄧立新，艾景涵，陳江蕓，韓林俐

目的了解北疆牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀。方法于2014年7—8月，采用典型抽樣法抽取伊犁哈薩克自治州新源縣哈拉布拉鄉(xiāng)(哈鄉(xiāng))和阿勒泰地區(qū)青河縣阿熱勒托別鄉(xiāng)(阿鄉(xiāng))的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2所，另采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室10所(哈鄉(xiāng)6所、阿鄉(xiāng)4所)作為調(diào)查機(jī)構(gòu)，采用《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查表(鄉(xiāng)級(jí)/村級(jí))》對(duì)納入機(jī)構(gòu)的基本情況、基本醫(yī)療服務(wù)開展情況、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配置情況進(jìn)行調(diào)查。采用隨機(jī)數(shù)字表法在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取衛(wèi)生人員24例(哈鄉(xiāng)18例、阿鄉(xiāng)6例)，同時(shí)納入村衛(wèi)生室的村醫(yī)10例(哈鄉(xiāng)6例、阿鄉(xiāng)4例)，采用《衛(wèi)生人力資源調(diào)查表》對(duì)納入衛(wèi)生人員的基本情況、參加培訓(xùn)情況進(jìn)行調(diào)查。同期，采用目的抽樣的方法抽取哈鄉(xiāng)和阿鄉(xiāng)關(guān)鍵知情人15例，進(jìn)行深入訪談。結(jié)果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展率為30.7%(17.5/57)，哈鄉(xiāng)和阿鄉(xiāng)分別為42.1%(24/57)、19.3%(11/57)；村衛(wèi)生室均開展了血壓測量、血糖監(jiān)測、靜脈滴注、肌肉注射等簡單診療服務(wù)，但僅開展了門診登記本和處方、家庭出診2項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)。34例衛(wèi)生人員中，97.1%(33/34)為大專及以下學(xué)歷，94.1%(32/34)為初級(jí)及以下職稱，44.1%(15/34)不具備執(zhí)業(yè)資格。共24例(70.6%)參加過培訓(xùn)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16例(66.7%)、村衛(wèi)生室8例(80.0%)。2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)用房面積分別為1 977、700 m2，基礎(chǔ)設(shè)備配置率為79.4%(27/34)，配套設(shè)備配置率為21.4%(3/14)；10所村衛(wèi)生室的平均業(yè)務(wù)用房面積為(70±4) m2，常用設(shè)備配置率為41.4%(12/29)。深度訪談共提煉出3個(gè)相關(guān)主題，分別為牧區(qū)基層急救醫(yī)療開展不足、牧區(qū)基層基本藥物缺乏、衛(wèi)生人員匱乏已成為制約牧區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵。結(jié)論北疆牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力較薄弱，衛(wèi)生人員匱乏，衛(wèi)生人員素質(zhì)和參加培訓(xùn)情況、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配置情況與國家要求仍有一定距離。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；基本醫(yī)療服務(wù)；衛(wèi)生人力；牧業(yè)地區(qū)；新疆[維吾爾自治區(qū)]

李新輝，蔣佩，胡良志，等.北疆牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2714-2718,2723.[www.chinagp.net]

LI X H,JIANG P,HU L Z,et al.Basic medical care services capability of primary heathcare institutions in pastoral areas of northern Xinjiang[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2714-2718,2723.

新疆是我國第二大牧區(qū)，牧區(qū)主要分布在北疆的阿勒泰地區(qū)、塔城地區(qū)、伊犁哈薩克自治州及博爾塔拉蒙古自治州，牧民以哈薩克族為主。多年來隨季節(jié)變化轉(zhuǎn)場放牧是新疆牧區(qū)的特點(diǎn)，放牧流動(dòng)性大及牧場多以高山為主，導(dǎo)致牧民的就醫(yī)可及性較差[1]。2009年新疆啟動(dòng)牧民定居點(diǎn)建設(shè)，現(xiàn)已完成游牧民定居11.05萬戶[2]。2003年新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作開始，國家及自治區(qū)對(duì)農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、基本醫(yī)療設(shè)備及衛(wèi)生管理能力的投入力度不斷加大，農(nóng)牧區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)能力有所提高[3]，這在一定程度上改善了農(nóng)牧民的就醫(yī)可及性。然而，受地域和經(jīng)濟(jì)水平等的影響，新疆牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)仍不容樂觀[4]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的提供主體，其服務(wù)能力直接決定了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)居民健康水平、疾病負(fù)擔(dān)及社會(huì)滿意度的影響[5]。本研究從基本醫(yī)療服務(wù)開展情況、衛(wèi)生人力資源及基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配置3個(gè)方面，對(duì)北疆牧區(qū)定居點(diǎn)附近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，從而為相關(guān)地區(qū)衛(wèi)生政策制定提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

1.1.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)伊犁哈薩克自治州新源縣和阿勒泰地區(qū)青河縣分別位于新疆西北部和東北部，均為以草原畜牧業(yè)為主、農(nóng)牧業(yè)并舉的牧業(yè)縣。其中，新源縣哈拉布拉鄉(xiāng)(哈鄉(xiāng))以農(nóng)業(yè)為主、農(nóng)牧業(yè)并舉，下轄9個(gè)行政村，總?cè)丝诩s2.30萬人，設(shè)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1所、村衛(wèi)生室9所；青河縣阿熱勒托別鄉(xiāng)(阿鄉(xiāng))以牧業(yè)為主、農(nóng)牧結(jié)合，下轄13個(gè)行政村(包括6個(gè)牧業(yè)村)，總?cè)丝诩s1.04萬人，設(shè)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1所、村衛(wèi)生室11所、醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)2個(gè)。哈鄉(xiāng)和阿鄉(xiāng)均具備牧區(qū)特點(diǎn)，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體狀況能夠代表北疆牧區(qū)的平均水平。本研究于2014年7—8月，采用典型抽樣法抽取哈鄉(xiāng)和阿鄉(xiāng)的2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；采用隨機(jī)數(shù)字表法，在轄區(qū)內(nèi)抽取10所村衛(wèi)生室(哈鄉(xiāng)6所、阿鄉(xiāng)4所)作為調(diào)查機(jī)構(gòu)。

1.1.2衛(wèi)生人員采用隨機(jī)數(shù)字表法，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取衛(wèi)生人員24例(哈鄉(xiāng)18例、阿鄉(xiāng)6例)，同時(shí)納入10所村衛(wèi)生室的村醫(yī)10例(哈鄉(xiāng)6例、阿鄉(xiāng)4例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式員工；(2)在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作超過1年；(3)自愿配合調(diào)查，且能夠與調(diào)查員進(jìn)行哈薩克語或漢語交流。

1.1.3訪談對(duì)象采用目的抽樣的方法，選取對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常熟悉且具有一定代表性的關(guān)鍵知情人15例，分別為哈鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長1例、行政人員2例、醫(yī)生3例，阿鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長1例、行政人員1例、醫(yī)生3例；哈鄉(xiāng)村衛(wèi)生室醫(yī)生2例，阿鄉(xiāng)村衛(wèi)生室醫(yī)生2例。

1.2調(diào)查方法

1.2.1問卷調(diào)查采用《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查表(鄉(xiāng)級(jí)/村級(jí))》和《衛(wèi)生人力資源調(diào)查表》對(duì)相應(yīng)機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表為本課題組以衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合國家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備及衛(wèi)生人力配置現(xiàn)況設(shè)計(jì)而成，均反映2013年數(shù)據(jù)。

1.2.1.1《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查表(鄉(xiāng)級(jí)/村級(jí))》由1名研究生和1名雙語哈薩克族調(diào)查員向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和村衛(wèi)生室村醫(yī))解釋、詢問后，逐條填寫，如有需要由哈薩克族調(diào)查員進(jìn)行雙向翻譯。主要內(nèi)容包括：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況。(2)基本醫(yī)療服務(wù)開展情況：如基本醫(yī)療服務(wù)開展項(xiàng)目、就診人次、轉(zhuǎn)診率及轉(zhuǎn)入率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共57項(xiàng)，分為實(shí)驗(yàn)室檢查、常見病診療、家庭診療及轉(zhuǎn)診3大類，按優(yōu)先程度，可分為一級(jí)(最應(yīng)優(yōu)先開展和保證的項(xiàng)目)、二級(jí)(其次需要優(yōu)先保證和開展的項(xiàng)目)、三級(jí)(在條件比較成熟地區(qū)和機(jī)構(gòu)需要開展的項(xiàng)目)；除簡單診療服務(wù)外，村衛(wèi)生室需開展的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共9項(xiàng)[5-6]。(3)基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配置情況：根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要裝備選配表》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)用房面積應(yīng)≥800 m2，應(yīng)配置基礎(chǔ)設(shè)備34項(xiàng)，配套設(shè)備14項(xiàng)[7]；根據(jù)《新疆維吾爾自治區(qū)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》標(biāo)準(zhǔn)，村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房面積應(yīng)≥60 m2，應(yīng)符合門診室、治療處置室、注射輸液室、藥房的“四室分設(shè)”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)配置常用設(shè)備29項(xiàng)[8]。共發(fā)放問卷12份，回收有效問卷12份，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.1.2《衛(wèi)生人力資源調(diào)查表》由納入的34例衛(wèi)生人員自行填寫，主要內(nèi)容包括：(1)衛(wèi)生人員的基本情況，如性別、年齡、民族、學(xué)歷、職稱及是否取得執(zhí)業(yè)資格；(2)參加培訓(xùn)情況，如是否參加過培訓(xùn)、培訓(xùn)種類、培訓(xùn)地點(diǎn)、培訓(xùn)費(fèi)用、培訓(xùn)效果及未參加培訓(xùn)原因。共發(fā)放問卷34份，回收有效問卷34份，問卷有效回收率為100.0%。

1.2.2深度訪談?dòng)?名研究生采用課題組自行編制并經(jīng)相關(guān)專家研討修訂的半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，對(duì)納入的15例關(guān)鍵知情人進(jìn)行深度訪談。主要內(nèi)容包括所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)開展情況、存在的問題、改善服務(wù)能力的建議等。訪談地點(diǎn)為受訪者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，訪談時(shí)間為30～40 min。在取得受訪者同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行記錄并錄音，若受訪者不能用漢語進(jìn)行溝通，則由哈薩克族調(diào)查員進(jìn)行雙向翻譯。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用內(nèi)容分析法，反復(fù)閱讀原始資料，對(duì)資料進(jìn)行編碼，提煉相關(guān)主題。

2　結(jié)果

2.1基本醫(yī)療服務(wù)開展情況(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：平均基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展率為30.7%(17.5/57)，哈鄉(xiāng)和阿鄉(xiāng)分別為42.1%(24/57)、19.3%(11/57，見表1)。哈鄉(xiāng)的年診療人次為25 117人次，年轉(zhuǎn)診人次為161人次，年轉(zhuǎn)入人次為50人次，轉(zhuǎn)診率為0.64%，轉(zhuǎn)入率為0.20%；阿鄉(xiāng)的年診療人次為20 468人次，年轉(zhuǎn)診人次為650人次，年轉(zhuǎn)入人次為150人次，轉(zhuǎn)診率為3.17%，轉(zhuǎn)入率為0.73%。(2)村衛(wèi)生室：10所村衛(wèi)生室均能開展血壓測量、血糖監(jiān)測、靜脈滴注、肌肉注射等簡單診療服務(wù)；基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目均開展了門診登記本和處方、家庭出診2項(xiàng)。

表1　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展情況

2.2衛(wèi)生人力資源

2.2.1基本情況34例衛(wèi)生人員，年齡20～48歲，平均年齡(31.0±8.2)歲；97.1%(33/34)為大專及以下學(xué)歷，94.1%(32/34)為初級(jí)及以下職稱，44.1%(15/34)不具備執(zhí)業(yè)資格(見表2)。

表2　衛(wèi)生人員的基本情況

2.2.2參加培訓(xùn)情況共24例(70.6%)參加過培訓(xùn)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16例(66.7%)、村衛(wèi)生室8例(80.0%)。41.7%為在崗業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)、45.8%為基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)，70.8%的培訓(xùn)地點(diǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，41.7%的培訓(xùn)費(fèi)用部分報(bào)銷，83.3%認(rèn)為培訓(xùn)效果較好(見表3)。未參加過培訓(xùn)10例(29.4%)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8例(33.3%)、村衛(wèi)生室2例(20.0%)。未參加培訓(xùn)原因分別為：工作無人代替(10/10，100.0%)、無培訓(xùn)機(jī)會(huì)(8/10，80.0%)、領(lǐng)導(dǎo)阻止(6/10，60.0%)。

2.3基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配置情況(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：哈鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房面積為1 977 m2，阿鄉(xiāng)為700 m2，阿鄉(xiāng)未達(dá)國家規(guī)定的最小業(yè)務(wù)用房面積；2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均配置基礎(chǔ)設(shè)備27項(xiàng)，配置率為79.4%，配置不全的設(shè)備主要包括人工呼吸機(jī)、普通麻醉機(jī)、干燥箱、心臟除顫儀、無影燈、氣管切開包；平均配置配套設(shè)備3項(xiàng)，配置率為21.4%。(2)村衛(wèi)生室：10所村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房面積為40～90 m2，平均(70±4) m2，2所(20.0%)未達(dá)新疆維吾爾自治區(qū)規(guī)定的最小業(yè)務(wù)用房面積和“四室分設(shè)”建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；平均配置常用設(shè)備12項(xiàng)，配置率為41.4%，配置不全的設(shè)備主要包括止血鉗、切開縫合包、氧氣袋等急救器械。

2.4深度訪談結(jié)果共提煉出3個(gè)相關(guān)主題，分別為：(1)牧區(qū)基層急救醫(yī)療開展不足；(2)牧區(qū)基層基本藥物缺乏；(3)衛(wèi)生人員匱乏已成為制約牧區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵。以下為訪談中的3個(gè)典型案例。

案例1：阿鄉(xiāng)村衛(wèi)生室村醫(yī)，男，36歲

問：請(qǐng)問您所在村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療服務(wù)開展情況如何？

答：基本醫(yī)療服務(wù)主要是對(duì)牧民進(jìn)行血壓測量、血糖監(jiān)測及輸液、打針、開處方等，開展較好。但在急救醫(yī)療方面開展不足，當(dāng)?shù)啬撩穸嘁孕竽翗I(yè)為生，上山放牧都騎馬，多易發(fā)生骨折，由于村衛(wèi)生室急救器械缺乏和本人急救技能不足，導(dǎo)致急救醫(yī)療開展存在困難，難以滿足牧民需求。

案例2：哈鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，女，35歲

問：您認(rèn)為國家現(xiàn)行的基層基本藥物制度如何？

答：這個(gè)制度是好。國家一直提倡使用價(jià)廉、安全的藥物，但對(duì)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況和牧民的藥物需求考慮不足。藥品采購范圍是大了，但作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，藥品經(jīng)常供給不足，報(bào)一百個(gè)藥品上去，能批下來30多種已經(jīng)算多了。有些藥物牧民用不上，而像牧民常用的高血壓、冠心病等慢性病藥物基層卻沒有。

案例3：阿鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，男，40歲

問：請(qǐng)談?wù)勀跈C(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療服務(wù)存在的困難？

答：最大的困難就是缺人，人員的匱乏已成為制約牧區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，雖有現(xiàn)成的醫(yī)療儀器設(shè)備，但因缺乏專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人才而未開展。部分衛(wèi)生人員身兼多職，既有醫(yī)療任務(wù)，又有建立健康檔案、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生任務(wù)，放在診療上的精力有限。在村衛(wèi)生室，也有類似的情況。村醫(yī)800元/月的工資，工資少，缺乏吸引力。有的村衛(wèi)生室房子建好了，但是沒人去干。

3　討論

3.1牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力薄弱調(diào)查結(jié)果顯示，牧區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目平均開展率為30.7%，低于全國平均水平(49.1%)[5]。基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展較不平衡，具體體現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目開展率為42.9%，而常見病診療項(xiàng)目開展率僅為21.0%，尤其是手術(shù)治療、院前急救等常見病診療項(xiàng)目開展甚少。雙向轉(zhuǎn)診制度也不完善，轉(zhuǎn)出多、轉(zhuǎn)入少，出現(xiàn)了“只出不進(jìn)”的尷尬局面。村衛(wèi)生室中，只開展了血壓測量、血糖監(jiān)測、靜脈滴注、肌肉注射等簡單診療服務(wù)。9項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目僅開展了2項(xiàng)，不足全國平均水平(66.6%)的1/2[5]。對(duì)村醫(yī)進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)啬撩穸嘁孕竽翗I(yè)為生，上山放牧都騎馬，多易發(fā)生骨折，而急救器械缺乏和鄉(xiāng)村醫(yī)生急救技能低下，導(dǎo)致急救醫(yī)療開展不足，難以滿足牧民的衛(wèi)生服務(wù)需求?？梢?，牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力不理想，與“農(nóng)村居民小病不出鄉(xiāng)”的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，有待進(jìn)一步提高。

3.2牧區(qū)基層衛(wèi)生人員匱乏，素質(zhì)偏低34例衛(wèi)生人員中97.1%為大專及以下學(xué)歷、無碩士及以上學(xué)歷，94.1%的衛(wèi)生人員為無職稱和初級(jí)職稱、中級(jí)職稱較少，提示基層衛(wèi)生人員的素質(zhì)較低，缺乏高學(xué)歷、高職稱人才，這與全國情況類似[9-10]。值得注意的是，44.1%的衛(wèi)生人員未取得執(zhí)業(yè)資格，這遠(yuǎn)高于宋愛芹等[11]的研究結(jié)果(4.7%)?？梢姡c普通農(nóng)村地區(qū)相比，牧區(qū)基層衛(wèi)生人員的“二低一高”(學(xué)歷、職稱低，無執(zhí)業(yè)資格比例高)現(xiàn)象更明顯。通過訪談發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生人員匱乏已經(jīng)成為制約牧區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵。探究其原因主要是當(dāng)?shù)噩F(xiàn)行工資待遇缺乏吸引力、基礎(chǔ)設(shè)施差，加之邊疆牧區(qū)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，工作和生活條件艱苦，導(dǎo)致牧區(qū)基層衛(wèi)生人員嚴(yán)重匱乏、流動(dòng)頻繁的現(xiàn)象日益凸顯。在培訓(xùn)方面，雖有70.6%的衛(wèi)生人員參加過培訓(xùn)，但培訓(xùn)機(jī)構(gòu)級(jí)別不高，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主；培訓(xùn)內(nèi)容和方式單一，缺乏靈活性；培訓(xùn)費(fèi)用制度不合理，20.8%的衛(wèi)生人員是全部自費(fèi)。由此可見，牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)體系尚不完善，有待進(jìn)一步改善。

3.3牧區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置水平雖有改善，但仍不容樂觀自2009年實(shí)行新醫(yī)改以來，國家、自治區(qū)對(duì)新疆牧區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基本醫(yī)療設(shè)備投入力度不斷加強(qiáng)，牧區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置水平有一定提高，但仍不容樂觀，在一定程度上制約了基本醫(yī)療服務(wù)能力的提升[4]。本研究結(jié)果顯示，阿鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2所村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房面積未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，其主要原因可能為建設(shè)資金不足。2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院34項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)備平均配置27項(xiàng)，配置率為79.4%，低于新疆農(nóng)村地區(qū)的平均水平(94.1%)[3]。村衛(wèi)生室平均常用設(shè)備配置率為41.4%，與依靠聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)開展診療服務(wù)的情況相比雖有所改善，但設(shè)備配置率仍不高。與此同時(shí)，本研究訪談結(jié)果顯示，雖然國家一直提倡使用價(jià)廉、安全的藥物，但對(duì)當(dāng)?shù)啬撩駥?shí)際藥物需求考慮不足。當(dāng)?shù)啬撩褚蚱涮厥獾纳铒嬍沉?xí)慣，地方病、高血壓、心血管疾病發(fā)病率較高、藥品需求量大。而對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，雖然基層基本藥品采購范圍逐漸擴(kuò)大，但時(shí)常供給不足，無法滿足牧民的用藥需求。

4　對(duì)策與建議

4.1構(gòu)建適合牧區(qū)衛(wèi)生人力開發(fā)的差異化優(yōu)惠政策近幾年，國家相繼提出“一帶一路”和“健康中國2020”戰(zhàn)略，著力將新疆推進(jìn)成中西亞醫(yī)療服務(wù)中心，為新疆衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展帶來了新的契機(jī)。政府作為衛(wèi)生政策的“頂層設(shè)計(jì)者”，應(yīng)基于新疆牧區(qū)的偏遠(yuǎn)性、落后性、復(fù)雜性等特殊性制定適合牧區(qū)衛(wèi)生人力開發(fā)的差異化優(yōu)惠政策，改善牧區(qū)基層衛(wèi)生人才緊缺的困境，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力。優(yōu)惠政策應(yīng)從工資待遇、職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)及學(xué)歷提升4個(gè)方面切入。(1)提高牧區(qū)基層衛(wèi)生人員的工資待遇，尤其是村醫(yī)。對(duì)牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不同層級(jí)的衛(wèi)生人員實(shí)行“崗位每下沉一層，工資待遇便提高一塊”的累進(jìn)工資制，工資待遇向下傾斜[12]。除基本工資外，也可以提供按學(xué)歷層次、工作年限的額外補(bǔ)助。(2)降低牧區(qū)職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加晉升名額。結(jié)合工作年限，考慮牧區(qū)衛(wèi)生工作以基本衛(wèi)生服務(wù)為主的特點(diǎn)，以臨床實(shí)踐技能作為主要評(píng)審依據(jù)，降低對(duì)英語水平和科研能力的要求[13]。在同等條件下，優(yōu)先考慮長期工作在偏遠(yuǎn)牧區(qū)的衛(wèi)生人員，穩(wěn)定牧區(qū)基層人才隊(duì)伍。(3)減免培訓(xùn)費(fèi)用，完善教育培訓(xùn)機(jī)制。合理制定培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)制度，減免牧區(qū)基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)費(fèi)用。在培訓(xùn)方式上，提倡在崗培訓(xùn)，重視發(fā)揮遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育作用。本研究中，工作無人接替是未能參加培訓(xùn)的首要原因，因此在崗培訓(xùn)最有可行性，請(qǐng)上級(jí)機(jī)構(gòu)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，強(qiáng)調(diào)“干什么學(xué)什么，缺什么補(bǔ)什么”的靈活方式，有針對(duì)性地進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。隨著新農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)的深入開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分村衛(wèi)生室已配置電腦，逐步完善網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。牧區(qū)有條件地開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，有效地提高業(yè)務(wù)水平。(4)多渠道提供學(xué)歷提升的機(jī)會(huì)。鼓勵(lì)牧區(qū)基層在職衛(wèi)生人員參加進(jìn)修、培訓(xùn)和繼續(xù)教育，從多種渠道不斷改善和提高其學(xué)歷職稱結(jié)構(gòu)及專業(yè)水平，尤其加強(qiáng)哈薩克族衛(wèi)生人員的教育培訓(xùn)，由自治區(qū)衛(wèi)生廳及各地衛(wèi)生局分批次逐步進(jìn)行。與此同時(shí)，繼續(xù)落實(shí)新疆現(xiàn)行人才吸引優(yōu)惠政策，如“對(duì)口援疆計(jì)劃”“城市對(duì)口支援農(nóng)村”“農(nóng)村免費(fèi)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生”等。

4.2加強(qiáng)牧區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高基礎(chǔ)設(shè)備配置水平，合理增補(bǔ)民族藥品基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備和基本藥品作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療服務(wù)的硬件保障，其配置率直接決定了基本醫(yī)療服務(wù)水平[14]。本研究結(jié)果顯示，牧區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置水平雖有改善，但仍相對(duì)落后。一方面政府應(yīng)增加財(cái)政投入，加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)步伐。根據(jù)牧區(qū)氣候地貌、抗震設(shè)防及采暖保溫要求，合理規(guī)劃、盡早完成未達(dá)標(biāo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的房屋建設(shè)。另一方面應(yīng)加大診療設(shè)備投入比例，在給予充足建設(shè)資金的基礎(chǔ)上，根據(jù)牧區(qū)服務(wù)半徑、服務(wù)人口數(shù)、牧民患病情況、交通狀況等配置最迫切需要的設(shè)備，提高牧區(qū)基層基礎(chǔ)設(shè)備配置率和診療水平，如增加人工呼吸機(jī)、心臟除顫儀、氣管切開包等一些急救設(shè)備。“巧婦難為無米之炊”，在積極推進(jìn)牧區(qū)基層基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備和能力建設(shè)的同時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門應(yīng)在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)牧民的實(shí)際用藥需求，就地取材，增補(bǔ)牧民切實(shí)需要、認(rèn)可度高和適宜的民族醫(yī)藥藥品。提高牧區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病藥品的采購比例，完善配送機(jī)制，保證牧民能夠及時(shí)得到所需藥品。

由于新疆牧區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展相對(duì)緩慢、自然環(huán)境相對(duì)封閉等諸多原因，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在衛(wèi)生人員素質(zhì)和培訓(xùn)、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、基本醫(yī)療服務(wù)方面與國家要求仍有一定差距，且其面臨著與其他農(nóng)村地區(qū)不同的、更具地域特點(diǎn)的問題。牧區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的瓶頸在于高素質(zhì)人才匱乏，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況構(gòu)建適應(yīng)牧區(qū)衛(wèi)生人力開發(fā)的差異化優(yōu)惠政策。同時(shí)，因地制宜地為牧區(qū)開展基本醫(yī)療服務(wù)提供必需的基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備和基本藥物，穩(wěn)固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“樞紐”的核心地位，完善村衛(wèi)生室“網(wǎng)底”的服務(wù)功能，提升牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)新疆牧區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：李新輝負(fù)責(zé)調(diào)查設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集、質(zhì)量控制及審核；李新輝、蔣佩負(fù)責(zé)資料分析、論文撰寫、成文及論文修改、并對(duì)文章負(fù)責(zé)；胡良志、鄧立新、艾景涵、 陳江蕓、韓林俐負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Basic Medical Care Services Capability of Primary Heathcare Institutions in Pastoral Areas of Northern Xinjiang

LIXin-hui,JIANGPei,HULiang-zhi,DENGLi-xin,AIJing-han,CHENJiang-yun,HANLin-li.MedicalSchool,ShiheziUniversity,Shihezi832000,China

Correspondingauthor:LIXin-hui,MedicalSchool,ShiheziUniversity,Shihezi832000,China;E-mail:lixinhui@shzu.edu.cn

ObjectiveTo investigate current basic medical care service capability of primary heathcare institutions in pastoral areas of northern Xinjiang.MethodsFrom July to August 2014,through applying the typical sampling method,we chose 2 township hospitals in Halabula Town(Town H),Xinyuan County,Kazak Autonomous Prefecture of Ili and Areletuobie Town(Town A),Qinghe County,Altay Prefecture.Besides,we used the random number table method to choose 10 village clinics within the prefecture(6 in Town H,4 in Town A) as organizations to be investigated."Questionnaire for Health Organizations(Town Level/Village Level)" has been used to investigate the following:basic condition of participating organizations,current condition of basic medical care services and the allocation of fundamental facilities and equipment.The random number table method has been used to choose 24 health care staff(18 from Town H,16 from Town A),10 doctors from clinics of the involved villages(6 from Town H,4 from Town A)."Questionnaire for Health Human Resources" has been applied to investigate the fundamental and training condition of the involved healthcare staff.In the meantime,15 key insiders have been chosen through the method of purpose sampling to carry out in-depth interviews.Results(1)Deployment percentage of primary healthcare services at township hospitals was 30.7%(17.5/57).Respectively,it is 42.1%(24/57) for Town H and 19.3%(11/57) for Town A;The village clinics all provided simple diagnostic and treatment service including blood pressure measurement,blood sugar monitoring,intravenous drip,intramuscular injection,etc.However,only 2 basic types of healthcare service have been provided:out-patient registration and prescription,and home visit.Among 34 healthcare staff,97.1%(33/34) are with diploma of junior college or below,94.1% (32/34) are with primary title or below,and 44.1%(15/34) are with no certificate for practice.24 of them(70.6%) have attended training projects,among which 16 are township clinics(66.7%),and 8 are village clinics(80.0%).The business premise areas of 2 township clinics are respectively 1 977 and 700 square meters,with the distribution rate of fundamental equipment of 79.4%(27/34) and the distribution rate of supporting equipment of 21.4%(3/14).10 village clinics enjoy an average business premise area of(70±4) m2.The distribution rate of common equipment is 41.4%(12/29).We can come up with 3 related topics from the in-depth interviews.They are:the poor implementation of basic emergency medical service in pastoral areas,the lack of basic medicines in pastoral areas,and that the great deficiency of healthcare staff has become the key factor to limit the basic medical service development in pastoral areas.ConclusionThe basic medical care services capability of primary healthcare institutions is weak in pastoral areas of northern Xinjiang.There is a great need for healthcare staff.There is a certain gap in terms of healthcare personnel quality,training situation and basic facilities and equipment between that of the northern Xinjiang and the national requirements.

Primary healthcare institutions;Basic medical care services;Health manpower;Pastoral areas;Xinjiang

2013年度國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(13XGL017)——新疆牧業(yè)地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可持續(xù)發(fā)展研究

832000新疆維吾爾自治區(qū)石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院(李新輝，蔣佩，陳江蕓，韓林俐)；阿熱勒托別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(胡良志)；哈拉布拉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(鄧立新)；深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院呼吸科(艾景涵)

李新輝，832000新疆維吾爾自治區(qū)石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院；E-mail：lixinhui@shzu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.021

2016-05-21；

2016-06-16)