黃純秀　范金先

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡切除胃黏膜下腫瘤的手術(shù)配合及護(hù)理。方法 對62例胃黏膜下腫瘤患者行內(nèi)鏡切除治療的手術(shù)配合及護(hù)理方法并進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 62例患者中2例中轉(zhuǎn)外科腹腔鏡完成， 其余均一次性完整切除病變， 其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）31例， 內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）26例， 內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR）3例， 術(shù)中出血量少， 3例“人工”穿孔縫合滿意。瘤體長徑6～40 mm， 均回收送病理。術(shù)后無出血及穿孔。隨訪胃鏡和超聲內(nèi)鏡1～12月未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。結(jié)論 胃黏膜下腫瘤內(nèi)鏡切除安全有效， 充分的術(shù)前準(zhǔn)備， 密切的術(shù)中配合及完善的術(shù)后護(hù)理對手術(shù)成功及減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 胃黏膜下腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)；內(nèi)鏡下全層切除術(shù)；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.150

胃黏膜下腫瘤是消化道的一種常見病變， 部分來源于固有肌層甚至漿膜層的間質(zhì)瘤是具有潛在惡性生物學(xué)行為的腫瘤[1] ， 傳統(tǒng)認(rèn)為是消化內(nèi)鏡治療的禁忌證[2]。隨著超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用， 內(nèi)鏡器械的發(fā)展及內(nèi)鏡下穿孔閉合技術(shù)的提高， 內(nèi)鏡下切除胃黏膜下腫瘤技術(shù)逐漸成熟， 該研究回顧性分析了本科2012年5月～2015年4月收治的胃黏膜下腫瘤患者62例， 行內(nèi)鏡切除取得了較好的治療效果。現(xiàn)將內(nèi)鏡手術(shù)配合及護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年5月～2015年4月本科常規(guī)胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的胃黏膜下腫瘤患者62例， 男34例， 女28例， 年齡24～78歲， 平均年齡54.5歲， 病變部位：胃竇部14例， 胃體部11例， 胃底部36例， 胃角部1例， 瘤體長徑6～40 mm， 術(shù)前CT或超聲內(nèi)鏡評估無內(nèi)鏡治療相關(guān)禁忌證收治住院。

1. 2 護(hù)理方法

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理

1. 2. 1. 1 患者準(zhǔn)備 包括超聲內(nèi)鏡、CT、心電圖、出凝血時(shí)間等檢查。常規(guī)前1 d 22：00后開始禁食禁飲。吸煙者術(shù)前1 d戒煙。告知鏡下治療方法及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和益處， 緩解患者緊張焦慮恐懼心理， 并簽署知情同意及手術(shù)同意書。

1. 2. 1. 2 器械和藥品：Olympus附送水電子胃鏡、CO2泵、透明黏膜吸套、一次性黏膜切開刀（Dua刀、Hook刀等）、夾子裝置、高頻電裝置、注射針、各種大小形狀的圈套器、尼龍繩等。靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水（甘油果糖， 玻璃酸鈉）。

1. 2. 2 術(shù)中護(hù)理

1. 2. 2. 1 巡回護(hù)士 核查患者各項(xiàng)資料， 監(jiān)護(hù)并建立靜脈通道。準(zhǔn)備所需設(shè)備及器械藥品， 調(diào)試各參數(shù)保證正常運(yùn)行。擺人字體位頭偏向術(shù)者， 取下義齒固定牙墊。觀察生命體征， 根據(jù)需要補(bǔ)充器械藥品。固定標(biāo)本。

1. 2. 2. 2 手術(shù)護(hù)士 鋪設(shè)無菌治療臺， 內(nèi)鏡前端安置透明黏膜吸套。①協(xié)助插鏡， 待確定最佳視野和操作角度后， 遞送氬離子束凝固器導(dǎo)管或Dua刀開始在病灶邊緣以外0.3～0.5 cm處進(jìn)行環(huán)形標(biāo)記。②遵醫(yī)囑配置黏膜下注射液， 用20 ml注射器抽取適量接注射針排氣后收針遞送， 于病灶基底及標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)出針進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射， 見病灶抬舉明顯后退針， 必要時(shí)重復(fù)注射。③病灶抬舉滿意后， 遞送黏膜切開刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開黏膜及黏膜下層， 不可隨意伸出或縮回刀頭， 出血要及時(shí)沖洗并電凝止血， 保證視野清晰。④根據(jù)病變形態(tài)大小選擇相應(yīng)的圈套器， 電切時(shí)護(hù)士應(yīng)緩慢收緊圈套至病變切除， 不可用力過大造成機(jī)械切割。侵犯至固有肌層甚至漿膜層的需挖除病變或切除漿膜層。⑤創(chuàng)面處理：根據(jù)創(chuàng)面大小及方向用金屬鈦夾從創(chuàng)面兩側(cè)向中央完整縫合。⑥標(biāo)本回收：用異物鉗或吸引法取出瘤體， 測量并留取圖像后固定標(biāo)本送活檢。

1. 2. 3 術(shù)后護(hù)理

1. 2. 3. 1 一般護(hù)理 按全身麻醉護(hù)理常規(guī)待麻醉清醒生命體征穩(wěn)定后送病房， 常規(guī)抬高床頭半坐臥位休息。

1. 2. 3. 2 飲食指導(dǎo) 根據(jù)創(chuàng)面的情況決定禁食時(shí)間及是否安置胃腸減壓。本組術(shù)后禁食時(shí)間1～6 d， 28例安置胃腸減壓， 無特殊1～3 d拔出胃管。未安置胃管的患者禁食24 h， 后由流質(zhì)飲食開始逐漸過渡到半流質(zhì)， 1周后漸改清淡易消化飲食， 少量多餐， 勿過熱過飽。

1. 2. 3. 3 并發(fā)癥的觀察及處理 密切觀察生命體征、腹部體征及嘔血、黑便、胃管引流情況等， 本組術(shù)后均未發(fā)生大出血及穿孔。遵醫(yī)囑常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑抑酸、止血、保護(hù)胃黏膜治療， 咽喉不適者含服含片2～3 d后癥狀緩解。

1. 2. 3. 4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡， 觀察有無殘留、復(fù)發(fā)、傷口愈合情況等， 必要時(shí)活檢或超聲內(nèi)鏡檢查。

2 結(jié)果

62例患者中2例中轉(zhuǎn)外科腹腔鏡完成， 其余均一次性完整切除病變， 其中ESD31例， ESE26例， EFR3例， 術(shù)中出血量少， 3例“人工”穿孔縫合滿意。瘤體長徑6～40 mm， 均回收送病理。術(shù)后無出血及穿孔。隨訪胃鏡和超聲內(nèi)鏡1～12月未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

胃鏡檢查中胃黏膜下腫瘤時(shí)有發(fā)現(xiàn)， 患者治療需求迫切。本組患者瘤體長徑以30 mm以下的為主， 此類病變行內(nèi)鏡完整切除腫瘤， 更加微創(chuàng)[3]， 已逐漸取代外科手術(shù)[4]。內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展不僅要求內(nèi)鏡醫(yī)師具備熟練的內(nèi)鏡技術(shù)和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)， 同時(shí)給內(nèi)鏡護(hù)士提出了更高的要求。內(nèi)鏡護(hù)士與醫(yī)師配合的好壞是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。護(hù)士術(shù)前須充分做好準(zhǔn)備， 調(diào)試好各種儀器設(shè)備及參數(shù)， 熟悉各種內(nèi)鏡器械、附件的性能及使用方法， 熟知手術(shù)流程， 以免因物品不齊或設(shè)備故障影響手術(shù)進(jìn)程， 甚至帶來不必要的損失。術(shù)中要沉著冷靜執(zhí)行醫(yī)囑， 重視操作的每一細(xì)小環(huán)節(jié)， 一旦發(fā)生出血或穿孔， 動作要快， 遞送器械或釋放鈦夾等操作要穩(wěn)、準(zhǔn)確。應(yīng)用Hook刀剝離時(shí)根據(jù)病變旋轉(zhuǎn)勾子方向與病灶基底方向相反， 反復(fù)黏膜下注射， 始終保持病灶抬舉， 有助于預(yù)防穿孔的發(fā)生。本組“人工”穿孔的3例穿孔直徑約6～15 mm， 及時(shí)應(yīng)用金屬夾夾閉后無明顯腹脹及氣腹發(fā)生。1例創(chuàng)面達(dá)>30 mm， 采用雙通道內(nèi)鏡鈦夾技術(shù)聯(lián)合尼龍圈進(jìn)行荷包縫合[7]效果滿意， 術(shù)后禁食6 d無出血穿孔發(fā)生。中轉(zhuǎn)外科的2例均系早期開展該手術(shù)， 病變較大， 技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足造成。術(shù)后護(hù)理是決定手術(shù)是否徹底成功的又一重要方面， 尤其是禁食胃腸減壓和生命體征、腹部體征的觀察， 可以在第一時(shí)間反應(yīng)患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)士必須重視每一個(gè)環(huán)節(jié)， 否則都會導(dǎo)致手術(shù)失敗， 危及患者生命健康[7]。

綜上所述， 內(nèi)鏡下胃黏膜下腫瘤切除是安全有效的， 避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、破壞其解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的不利因素， 同時(shí)充分的術(shù)前準(zhǔn)備， 密切的術(shù)中配合及完善的術(shù)后護(hù)理對手術(shù)成功及減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥起著至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] Jean-Yves Blay MD PhD ?， Mehren M V， Martin E. Blackstein MD PhD. Perspective on updated treatment guidelines for patients with gastrointestinal stromal tumors. Cancer， 2010， 116（22）：5126-5137.

[2] 中國CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會. 中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2011年版）.中華胃腸外科雜志， 2012， 15（3）：836-844.

[3] 吳潔， 王翔， 繆林， 等. 荷包縫合法閉合胃底間質(zhì)瘤剝離術(shù)所致胃壁缺損的臨床應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志， 2014， 31（10）：597-599.

[4] 楊莉， 李勝昔， 徐美東， 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及全層切除術(shù)治療胃黏膜下腫瘤的臨床療效分析. 中國內(nèi)鏡雜志， 2015， 21（1）：37-41.

[收稿日期：2016-03-31]