醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀和內(nèi)部控制策略

韓艷苓

廊坊市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

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醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀和內(nèi)部控制策略

韓艷苓

廊坊市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施以來，取得了一定的可喜的成果，對(duì)我國人民群眾的醫(yī)療情況提供了很多幫助，很大程度上滿足了人們的基本醫(yī)療需求，極大的保障了人民群眾的生活水平。但是隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行，其中很多問題也漸漸顯現(xiàn)出來，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理上出現(xiàn)了問題和困難，為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定實(shí)施，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，就勢必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方式進(jìn)行改進(jìn)和完善，加強(qiáng)內(nèi)控。本文就目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀進(jìn)行簡要的闡述，并且提出了想用的內(nèi)部控制策略。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金；管理現(xiàn)狀；內(nèi)部控制

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會(huì)保障體系的重要部分，也是我國社會(huì)穩(wěn)定和諧的關(guān)鍵，隨著對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和推行，體制內(nèi)部開始逐漸出現(xiàn)問題和矛盾，為了維護(hù)我國人民群眾的合法權(quán)益，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，廣大醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員和相關(guān)部門要明確自己的重要職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)部控制，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，并且在制度實(shí)行的過程中加以分析，不斷改進(jìn)，不斷規(guī)范，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)的運(yùn)行，更好的保障民生，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧發(fā)展。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念

醫(yī)療保險(xiǎn)是在全球都廣泛實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，也是我國社會(huì)保障體系中的重要部分，以合同的方式先收取一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，經(jīng)核實(shí)，在給予參保人一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問題

1 、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理程序復(fù)雜、難度大

目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)類別，在參保人群上存在差異，基金費(fèi)用的征繳方式也要分門別類。而且在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理、發(fā)放的過程中設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)很多，如果信息資源分享不到位，管理工作欠缺，則會(huì)直接導(dǎo)致工作流程出現(xiàn)不順暢，不能及時(shí)有效的保障人民群眾的合法利益，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和管理難度。

2 、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度不健全

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然在實(shí)施和推行以來取得了一定可喜的成績，但是在基金管理方面的制度還不夠健全，有待完善，資金管理缺乏系統(tǒng)性，管理經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對(duì)意外和緊急情況的能力很低，還出現(xiàn)少數(shù)工作人員違規(guī)操作現(xiàn)象，另外還存在醫(yī)保卡使用不規(guī)范的情況，這都加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全合理的利用，加大制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

3 、醫(yī)療保險(xiǎn)利用效益低，未實(shí)現(xiàn)效益最大化

由于一些地方的醫(yī)療保險(xiǎn)基金在使用方面存在問題和漏洞，資金使用不合理，浪費(fèi)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，這樣就導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)利用效益不高，很難發(fā)揮應(yīng)有的作用，在社會(huì)上也造成了一些不良影響。

4 、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性

由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管人員在專業(yè)素質(zhì)上的欠缺，加之監(jiān)督管理制度的不完善等原因，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌備和使用等過程中缺乏監(jiān)督管理的專業(yè)性，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理上，工作只停留在一些基礎(chǔ)性的工作上，對(duì)于出現(xiàn)的新情況和新問題等風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測和規(guī)避問題沒有系統(tǒng)的體系去進(jìn)行分析和處理，在這種不完善不專業(yè)的監(jiān)督管理體系下，大部分的監(jiān)督管理人員的監(jiān)管意識(shí)就會(huì)較為薄弱，導(dǎo)致大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基本不能被合理利用。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)部控制策略

1 、建立完善、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制

建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理體制可以有效的解決目前醫(yī)療保險(xiǎn)多頭管理、獨(dú)立運(yùn)行的現(xiàn)狀，提高監(jiān)督管理效率，降低基金運(yùn)行的成本，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳力度。實(shí)行城鎮(zhèn)用人單位和職工的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的屬地管理，基金費(fèi)用的征收要由特定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，并且對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算進(jìn)行督察，同時(shí)加強(qiáng)各個(gè)有關(guān)部門的信息交流，實(shí)現(xiàn)資源共享，提高基金的征繳率和使用效率。

2 、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管力度

根據(jù)我國目前實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作的情況，建立健全的財(cái)務(wù)管理制度，尤其是授權(quán)審批、重點(diǎn)崗位定期輪換等內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)制度執(zhí)行力和懲處力度，從源頭上消除違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)要定期核實(shí)賬務(wù)，改進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，對(duì)各個(gè)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的環(huán)節(jié)都做好細(xì)致明確的規(guī)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金透明化管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)作。同時(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，積極開展相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的普及和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳，使人民群眾能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)制度有基本的認(rèn)識(shí)，合理有效的使用醫(yī)療保險(xiǎn)這一社會(huì)保障，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將醫(yī)療保險(xiǎn)信息公開化，從而更好的控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用，減少不合理利用和浪費(fèi)現(xiàn)象的產(chǎn)生，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康穩(wěn)定運(yùn)行和社會(huì)和諧穩(wěn)定都起到了積極的作用。

3 、提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的職業(yè)素養(yǎng)

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管中，管理人員肩負(fù)著重大的責(zé)任，需要有高度的工作責(zé)任感和較強(qiáng)的工作能力。為了更好的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行有效管理，應(yīng)當(dāng)建立一支高素質(zhì)的專業(yè)管理隊(duì)伍。要加大人才培養(yǎng)的投入，有計(jì)劃的對(duì)管理人員進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)，提高管理人員的基金財(cái)務(wù)分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避等能力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利的展開。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理機(jī)制的完善是一個(gè)長期而艱巨的任務(wù)，需要多方配合共同努力，加強(qiáng)內(nèi)部控制，完善機(jī)制的管理和運(yùn)行是有效的管理辦法，在這個(gè)不斷完善的過程中，不斷的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，清除隱患，統(tǒng)籌全局，為人民群眾謀求利益，促使醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康長期的發(fā)展。

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