孫文芳，陳世才（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101100）

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北京等六地區(qū)二級(jí)醫(yī)院門診抗菌藥物應(yīng)用分析

孫文芳，陳世才（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥劑科，北京 101100）

目的：了解北京等六地區(qū)二級(jí)醫(yī)院門診抗菌藥物應(yīng)用情況，為進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。方法：以我國北京、天津、上海、杭州、廣州、成都六個(gè)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院選擇數(shù)家作為樣本醫(yī)院，抽取2009 - 2013年抗菌藥物的采購與門診使用數(shù)據(jù)，從抗菌藥物采購金額占全部西藥金額比例、銷售額占前80％抗菌藥物的個(gè)數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)用百分率、抗菌藥物使用構(gòu)成比等方面進(jìn)行分析。結(jié)果：平均抗菌藥物采購金額占西藥采購金額比從干預(yù)初的30.95％下降到21.29％，西藥銷售額占前80％藥品中抗菌藥物的個(gè)數(shù)也從干預(yù)初的38個(gè)下降到33個(gè)。門診抗菌藥物平均使用率經(jīng)過整治后從2011年的35.12％下降至2013年的25.65％。上述指標(biāo)干預(yù)前與干預(yù)后比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）?？咕幬锫?lián)用百分率從干預(yù)前8.34％下降至2012年的7.03％（P ＜ 0.05），但在2013年回升到11.94％?？咕幬镒⑸鋭┦褂寐蕪?011年的36.73％下降至2013年的35.67％。結(jié)論：抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)有效的促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，但仍需加強(qiáng)監(jiān)管。

二級(jí)醫(yī)院；抗菌藥物；專項(xiàng)整治；合理用藥

隨著抗菌藥物濫用及細(xì)菌耐藥性增長，其引發(fā)的一系列問題已嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量［1］?？咕幬锕芾淼闹饕繕?biāo)是預(yù)防或者減慢細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。2011年，國家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)了全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，該活動(dòng)持續(xù)3年，并公布了《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，對全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行專項(xiàng)整治，旨在優(yōu)化和規(guī)范我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和結(jié)構(gòu)，提高臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制抗菌藥物耐藥［2］。筆者對北京、天津、成都、杭州、廣州、上海六地區(qū)樣本二級(jí)醫(yī)院2009 - 2013年抗菌藥物利用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期了解抗菌藥物專項(xiàng)整治前后抗菌藥物的使用情況。

1　材料與方法

數(shù)據(jù)全部來源于“醫(yī)院處方分析”課題組，截取北京、天津等六個(gè)地區(qū)數(shù)據(jù)庫中2009 - 2013的數(shù)據(jù)，對抗菌藥物的采購與門診使用情況進(jìn)行回顧性分析。上海地區(qū)于2010年加入該課題組，故無2009年相關(guān)數(shù)據(jù)。

各抽取北京等六地區(qū)27家二級(jí)醫(yī)院作為樣本，其中北京8家，上海7家，天津2家，杭州4家，廣州3家，成都3家。統(tǒng)計(jì)2009 - 2013年抗菌藥物使用率、個(gè)數(shù)等相關(guān)信息并全部輸入計(jì)算機(jī)，用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)算2009 - 2013年使用抗菌藥物采購金額占全部西藥金額比例、占西藥總金額前80％藥品的抗菌藥物個(gè)數(shù)、門診抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)用百分率、抗菌藥物注射劑使用率以及抗生素使用構(gòu)成比。采用SPSS18.0軟件對有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1抗菌藥物采購金額占全部西藥金額比例

抗菌藥物的應(yīng)用情況可客觀反映一個(gè)醫(yī)院或一個(gè)地區(qū)的合理用藥水平［3］。2009 - 2013年不同地區(qū)樣本二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用占全部西藥比例調(diào)查結(jié)果詳見表1。結(jié)果可知，2010 - 2013年抗菌藥物的采購比例六個(gè)地區(qū)均呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，平均抗菌藥物采購金額占西藥采購金額比從干預(yù)初的30.95％下降到21.29％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表1　2009 - 2013年六個(gè)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物采購金額占全部西藥金額比例. ％Tab 1　Proportion of antibacterial drug purchasing amount for all drugs in secondary hospitals of six regions during 2009 - 2013. ％

2.2西藥銷售額占前80％藥品中抗菌藥物的個(gè)數(shù)

六個(gè)地區(qū)樣本二級(jí)醫(yī)院西藥銷售額占前80％藥品中抗菌藥物的個(gè)數(shù)情況如表2所示，結(jié)果顯示平均六個(gè)地區(qū)西藥銷售額占前80％藥品中抗菌藥物的個(gè)數(shù)由38下降到33，特別是廣州地區(qū)干預(yù)后抗菌藥物個(gè)數(shù)下降了12個(gè)，這一指標(biāo)間接反映了抗菌藥物使用在相關(guān)部門的控制下得到有效控制。

2.3抗菌藥物使用率

結(jié)果顯示經(jīng)專項(xiàng)整治后，平均抗菌藥物門診使用率由35.12％降至25.65％，具有顯著性差異（P ＜ 0.05），特別是北京地區(qū)抗菌藥物的使用率下降到18.79％，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中規(guī)定二級(jí)醫(yī)院門診抗菌藥物使用情況低于20％的標(biāo)準(zhǔn)。 詳見表3。

2.4抗菌藥物聯(lián)用百分率

六個(gè)地區(qū)門診抗菌藥物處方中并用兩種及以上抗菌藥物聯(lián)用百分率情況詳見表4，平均六個(gè)地區(qū)抗菌藥物聯(lián)合用藥使用率在整治后由2010年8.50％下降到2012年7.03％，具有顯著性差異（P ＜ 0.05），但是在2013年聯(lián)合使用率回升至11.94％。除了成都和上海地區(qū)整治后沒有達(dá)到顯著效果，其他地區(qū)在2012年抗菌藥物聯(lián)合使用率均有明顯的下降，但是各地區(qū)2013年抗菌藥物聯(lián)合使用率回升幅度均較大。

表2　2009 - 2013年六個(gè)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院銷售額占前80％抗菌藥物的個(gè)數(shù)Tab 2　The number of antibacterial drugs agents in the top 80％ of sales in secondary hospitals of six regions during 2009 - 2013

表3　2009 - 2013年六地區(qū)二級(jí)醫(yī)院門診抗菌藥物使用率. ％Tab 3　Usage rate of antibacterial drugs in secondary hospitals outpatient of six regions during 2009 - 2013. ％

2.5抗菌藥物注射劑使用率

因靜脈滴注給藥更易引發(fā)藥品不良反應(yīng)，WHO已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評(píng)定合理用藥的重要標(biāo)準(zhǔn)之一［4］。本研究統(tǒng)計(jì)了六個(gè)地區(qū)樣本二級(jí)醫(yī)院不同年份門診抗菌藥物處方中抗菌藥物注射劑使用率情況，詳見表5，結(jié)果顯示，注射劑使用率的平均值整治前后無明顯的差異。但在廣州、杭州、上海三個(gè)地區(qū)的抗菌藥物注射劑使用率在整治后2013年分別由2010年30.57％、47.48％、46.77％下降到2013年26.73％、45.01％、38.13％，具有顯著性差異（P ＜ 0.05）。

2.6抗菌藥物構(gòu)成比

由表6可以看出，六地區(qū)抗菌藥物使用占前三位均為頭孢菌素類，青霉素類及喹諾酮類。特別是頭孢菌素類，其使用占比除天津外均大于50％，廣州地區(qū)甚至在60％以上，嚴(yán)重超出了國家規(guī)定抗菌藥物使用范圍。整治活動(dòng)后，成都、杭州地區(qū)頭孢菌素的使用占比從2009年的53.61％、62.07％分別下降到2013年45.48％、49.55％，但是所占比例仍位于抗菌藥物占比的第一位。青霉素類抗菌藥物是最早應(yīng)用在臨床的抗菌藥物，也是聯(lián)合用藥的主要藥物，青霉素的大量使用會(huì)導(dǎo)致耐藥性的增加。整治后成都、上海、天津三地區(qū)青霉素類占比分別由20.33％、10.01％、12.20％下降到2013年17.76％、8.54％、6.72％，其中天津地區(qū)青霉素類占比整治前后具有顯著性差異（P ＜ 0.05）。喹諾酮類藥物效果顯著，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，其耐藥性也在逐年增加。經(jīng)過整改，廣州和天津地區(qū)喹諾酮類藥物占比由2009年8.68％、14.81％下降到5.48％、11.64％，與自身整治前后相比均具有顯著性差異（P ＜ 0.05）。其他地區(qū)除杭州外，喹諾酮類藥物的使用雖然沒有明顯的下降，但是也得到了一定的控制。其他抗生素類藥物占比除北京地區(qū)在整改后由2009年10.61％下降到2013年9.40％，其他地區(qū)均無明顯的改善，個(gè)別地區(qū)反彈嚴(yán)重。

表4　2009 - 2013年六地區(qū)二級(jí)醫(yī)院門診抗菌藥物處方中抗菌藥物聯(lián)用百分率. ％Tab 4　Utilization of antibacterial drugs in secondary hospitals outpatient prescription about drug combination of six regions during 2009 - 2013. ％

表5　2009 - 2013六地區(qū)二級(jí)醫(yī)院門診抗菌藥物處方中抗菌藥物注射劑使用率. ％Tab 5　Utilization of antibacterial drug injections in secondary hospitals outpatient prescription of six regions during 2009 -2013. ％

3　討論

3.1整改后門診抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)

筆者分別對六地區(qū)的抗菌藥物采購金額占全部西藥金額比例、銷售額占前80％抗菌藥物的個(gè)數(shù)、門診處方抗菌藥物使用率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示通過國家相關(guān)政策、醫(yī)院管理層行政干預(yù)和臨床醫(yī)師、藥師的自覺行動(dòng)，各地區(qū)樣本二級(jí)醫(yī)院的不合理用藥現(xiàn)象得到改善，個(gè)別指標(biāo)已達(dá)到國家要求范圍標(biāo)準(zhǔn)。

3.2整改后門診抗菌藥物聯(lián)合使用合理性評(píng)價(jià)

目前，抗菌藥物的聯(lián)用在臨床治療上應(yīng)用廣泛，但耐藥菌株不斷增加表明抗菌藥物聯(lián)用須有更明確的臨床指征。一般限于抗菌藥物單用時(shí)難以控制的混合感染或致病菌未明的嚴(yán)重感染，并配合藥敏試驗(yàn)來選擇最有效的藥物聯(lián)用，并且藥物種類不宜過多，療程不宜過長。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不僅不會(huì)達(dá)到預(yù)期的療效， 還會(huì)加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，引起二重感染，甚至因?yàn)檗卓棺饔脺p弱療效［5］。整改后2012年各地區(qū)抗菌藥物的聯(lián)合使用均得到明顯的改善，這是國家衛(wèi)生部合理調(diào)控以及各醫(yī)院積極采取措施所取得的結(jié)果，但是在2013年卻出現(xiàn)明顯的反彈，警示整治的力度還需要進(jìn)一步的加強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平需持續(xù)改進(jìn)，以提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈 ”現(xiàn)象［6］。

3.3整改后門診抗菌藥物注射劑使用情況分析

合理用藥的一個(gè)基本原則是“ 能口服，不肌注；能肌注，不輸液 ”。2012年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的第二十九條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。整改后，各地區(qū)門診注射劑的使用情況得到良好控制，沒有明顯的增加，且廣州、上海、杭州地區(qū)明顯下降，說明整改使門診注射劑的使用得以有效控制，但仍需要繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管。

3.4整改后門診抗菌藥物使用構(gòu)成比合理情況分析

合理用藥的目標(biāo)在于安全、有效和經(jīng)濟(jì)用藥。整改后頭孢菌素的占比仍居高不下，這可能與其抗菌譜廣，不良反應(yīng)少且種類繁多有關(guān)，所以一直是抗菌藥物的領(lǐng)軍品種［7］。但是，大多數(shù)臨床感染性疾病為輕中度感染，一般應(yīng)用一、二線藥物即可獲得良好治療效果。盲目選擇廣譜抗菌藥物及治療革蘭陰性桿菌感染的第3代頭孢菌素，可能導(dǎo)致預(yù)防感染失敗，甚至?xí)T導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生，使疾病難以得到有效地治療。

喹諾酮類藥物具有抗菌譜廣、療效顯著、使用方便、與多種藥物無交叉耐藥等特點(diǎn)，但是近年來該藥的耐藥率也在增加，衛(wèi)生部要求加強(qiáng)喹諾酮類藥物的臨床使用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)對該類藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等［8］。經(jīng)過整改后，除杭州地區(qū)外其他地區(qū)喹諾酮類用藥情況均有改善，但是幅度不大，可見合理限制抗菌藥物的過度使用、規(guī)范抗菌藥物管理任重道遠(yuǎn)。

其他抗生素藥物主要是指碳青霉烯類、糖肽類等特殊級(jí)使用藥物，按照抗菌藥物分級(jí)原則，一般應(yīng)首選非限制使用類抗菌藥物，針對醫(yī)師不按權(quán)限用藥、不按分級(jí)原則用藥的情況，建議醫(yī)院根據(jù)全院醫(yī)師的情況在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中設(shè)立抗菌藥物使用權(quán)限［9-10］。全面遏制抗菌藥物濫用不能一蹴而就，專項(xiàng)整治活動(dòng)還需要持續(xù)進(jìn)行，政府有關(guān)部門還需要不斷督導(dǎo)，醫(yī)療單位抗菌藥物管理組應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性合理選擇抗菌藥物的監(jiān)管力度，持續(xù)改進(jìn)。

表6　2009 - 2013年六個(gè)地區(qū)二級(jí)醫(yī)院抗菌藥物的構(gòu)成比.％Tab 6　Utilization rate of antibacterial agent in secondary hospitals outpatient prescription of six regions during 2009 - 2013. ％

綜上，筆者建議應(yīng)逐步建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，從而達(dá)到合理用藥，以確保臨床用藥安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效。

［1］ 夏巧鳳，謝悅良，朱勝平，等.2012年湖南省二級(jí)及以上綜合醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2014，14（3）：211-214.

［2］ 張波，胡揚(yáng)，趙靜，等.3年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)前后我院抗菌藥物使用和細(xì)菌耐藥性變化趨勢［J］.中國藥學(xué)雜志，2014，49（23）：2316-2140.

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Analysis of the utilization of antibacterial drugs in grade 2 hospitals of six regions

SUN Wen-fang， CHEN Shi-cai（Department of Pharmacy， Beijing Luhe Hospital， Capital Medical University， Beijing 101100， China）

Objective： To investigate the utilization of antibacterial drugs in grade 2 hospital of six regions， and provide reference for clinical rational use of antibacterials. Methods： The utilization data of antibacterial drugs from 2009 to 2013 in several grade 2 hospitals selected from Beijing， Tianjin， Shanghai， Hangzhou， Guangzhou and Chengdu were retrospectively analyzed. Results： The average purchasing amount of antibacterial drugs decreased signifcantly from 30.95％ to 21.29％ （P ＜ 0.05）. Among drugs whose drug sales were in top 80％， the number of antibacterials decreased from 38 to 33 （P ＜ 0.05）. The average utilization rate of antibacterials in outpatients decreased from 35.12％ to 25.65％ （P ＜ 0.05）. The rate of outpatient antibacterial prescriptions in which two or more antibacterials used together dropped from 8.34％ to 7.03％ （P ＜ 0.05）， but rose to 11.94％ in 2013. The utilization rate of intravenous antibacterials in outpatients dropped from 36.73％ in 2011 to 35.67％ in 2013. Conclusion： The special rectifcation of antibacterials have effectively promoted the rational use of antibacterials and continuing efforts are still needed.

Grade 2 hospital； Antibacterials； Special rectifcation； Rational drug use

R969.3

A

1672 - 8157（2016）03 - 0171 - 05

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)資助項(xiàng)目（2016-3-7082）

陳世才，男，主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)、藥事管理工作。E-mail：chen6932@163.com
［作者簡介］孫文芳，女，藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：sunwf1289@126.com

李艷嬌，女，主管藥師，主要從事心血管專業(yè)臨床藥學(xué)工作。E-mail：yanjiao0525@163.com

趙宏偉，男，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作。E-mail：jds1544@163.com

（2015-10-27

2016-02-19）