張家彬，陳光炳，林寧鋒，謝星，葉世華，郭善明福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院泌尿外科，福建福安　355000

輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療復雜上尿路結石的臨床研究

張家彬，陳光炳，林寧鋒，謝星，葉世華，郭善明
福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院泌尿外科，福建福安355000

目的 探討輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療復雜上尿路結石的臨床效果。方法 方便選取2011年5月—2015年6月在該院接受治療的60例上尿路結石患者作為研究對象。對患者進行隨機分組，對照組30例給予輸尿管硬鏡聯(lián)合體外碎石術治療，觀察組30例給予硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療，對比分析兩組患者的碎石成功率、復發(fā)率及手術情況。結果 經(jīng)治療，觀察組排石率為96.67%，對照組為70.00%，觀察組明顯高于對照組；觀察組患者碎石成功率為93.33%，對照組為73.33%，觀察組顯著高于對照組；復發(fā)率明顯低于對照組，兩組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組平均手術時間、住院時間、出血量及排石時間均明顯少于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療復雜上尿路結石的效果明顯優(yōu)于硬鏡鈥激光碎石術，值得臨床推廣及應用。

輸尿管硬鏡；軟鏡；鈥激光碎石術；復雜上尿路結石；療效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effects of ureteroscopic joint soft holmium laser lithotripsy surgery treatment of complex upper urinary tract calculi.Methods Convenient selection 60 cases of patients with upper urinary tract calculi treated in our hospital from May 2011 to June 2015 were selected for the study.Patients were randomized grouped，the control group of 30 patients were given ureter hard lens combined with lithotripsy surgery for treatment，the observation group of 30 patients were given soft hard endoscopic holmium laser lithotripsy treatment，the lithotripsy success rate，recurrence rate and surgical cases of two groups of patients were comparatively analyzed.Results After treatment，lithotripsy success rate of patients in the observation group was 93.33%，the control group was 73.33%，the observation group was significantly higher than the control group，recurrence rate was significantly lower than the control group，comparison between two groups were significantly different（P＜0.05）.Mean operative time，hospital stay，bleeding and excluding stones time of the observation group were significantly less than the control group，the difference was significant（P＜0.01）.Conclusion The clinical effect of ureteroscopic joint soft holmium laser lithotripsy surgery treatment of complex upper urinary tract calculi is significantly better than hard holmium laser lithotripsy surgery，worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Ureteroscopic；Soft contact lenses；Holmium laser lithotripsy；Complex urinary calculi；Efficacy

輸尿管上尿路結石是鹿角樣結石、多發(fā)性腎結石、巨大腎結石、鑄型結石等病癥的統(tǒng)稱。是由于結石在體內(nèi)停留時間較長，與周圍組織發(fā)生劇烈的炎癥反應，導致結石包裹、嵌頓或息肉的形成，若不及時清除結石，可造成輸尿管梗阻［1］。該病是引起腎功能不全和上尿路梗塞的主要原因，且發(fā)病率較高［2］。此病引發(fā)的癥狀較多，例如腎積水、輸尿管梗阻、感染和腎絞痛等病癥，有時由于結石碎片未及時清除堆積在一起，容易發(fā)生梗阻或影響患者腎功能，嚴重影響了患者的正常工作和生活。該研究方便選取2011年5月—2015年6月在該院接受治療的60例復雜上尿路結石患者，分別給予輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術及軟硬鏡鈥激光碎石術聯(lián)合體外碎石術治療，以探討輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2011年5月—2015年6月在該院接受治療的60例患者作為研究對象，根據(jù)隨機分組原則將患者分為對照組和觀察組，每組30例，其中對照組男性18例，女性12例；年齡21～69歲，平均年齡為（40.1± 6.9）歲；病程16 d～23個月；右側結石6例，左側結石23例，雙側輸尿管結石1例；結石大小為0.42 cm×0.58 cm～2.12 cm×2.23 cm。觀察組男性16例，女性14例；年齡22～70歲，平均年齡為（41.4±7.0）歲；病程16 d～23個月；右側結石10例，左側結石18例，雙側輸尿管結石2例；結石大小為0.41 cm×0.57 cm～2.13 cm×2.19 cm。手術前控制尿常規(guī)WBC值在0～14/HP，所選患者均患有不同程度的腎盂積水，其中重度積水6例，中度積水36例，輕度積水18例。研究對象入選標準：經(jīng)臨床病狀和影像學檢查確診患有復雜性輸尿管上尿路結石；臨床資料完整且手術病理得以證實。排除標準：伴急性炎癥；伴惡性泌尿系統(tǒng)腫瘤；肝腎功能嚴重不全者；患凝血功能障礙；妊娠和哺乳期婦女。根據(jù)隨機分組原則將患者分為對照組和觀察組，每組30例，且兩組患者在年齡、性別、結石直徑、體重等方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2治療方法

待各項檢查完善后，醫(yī)護人員做好術前常規(guī)準備，對照組給予輸尿管硬鏡碎石，術后若有＞7 mm殘石即聯(lián)合體外震波碎石術，術前30 min預防性使用抗生素，選擇硬膜外阻滯或全身麻醉方法，取患者截石體位，選擇規(guī)格為Wolf8/9.8F的輸尿管硬鏡，經(jīng)過尿道、膀胱將其置入輸尿管上段，順著工作通道將200 μm激光光釬插入，與鈥激光碎石機相連，功率設置為0.7～1.1 J/6～12 Hz，讓激光光釬緊緊抵住輸尿管上段的結石，待腎盂、腎盞結石或輸尿管結石被擊碎，無法繼續(xù)完成碎石時退出，手術結束時在輸尿管內(nèi)留置Fr5～7雙J管，2～4周后復查，如果沒有大于3 mm殘石，局部麻醉膀胱鏡下取出雙J管，若發(fā)現(xiàn)仍有大于7 mm殘石未清除，則進行體外震波碎石術，術后1～2周復查如果沒有大于3 mm碎石，同前一樣拔出雙J管。觀察組給予硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術，術前0.5 h預防性使用抗生素，選擇全身麻醉的方式，與對照組同樣的方法找到結石，在麻醉師的幫助下進行第一次鈥激光碎石，功率12～19 W，擊碎結石后，部分殘石或結石逃逸進入腎盞中。若硬鏡難以到達處理腎盞或腎盂內(nèi)結石時，將超滑導絲留置于患側輸尿管內(nèi)，順著導絲導入輸尿管軟鏡導引鞘，換用輸尿管軟鏡，軟鏡通過鞘進入腎臟中尋找結石，當軟鏡到達腎盞或腎盂且找到結石后，順著工作通道將200 μm激光光釬插入，接著用連續(xù)脈沖的方式對結石進行粉碎切割，再用功率7～13 W鈥激光將結石擊碎至直徑小于3 mm的碎石，直徑大于3 mm碎石粒用石籃套取出體外［4］。若軟鏡不能直接插入輸尿管內(nèi)，則需要在導絲安置后留置F5雙J管，留置2周后再進行輸尿管軟鏡碎石術。為了防止感染，術前和術后2天給予服用廣譜抗生素，2周后行局部麻醉膀胱鏡下取出雙J管。

1.3觀察指標

比較兩組患者的平均手術時間、出血量、住院時間、排石時間等情況。手術結束3個月后，經(jīng)過B超、CT 或KUB檢查證明輸尿管內(nèi)上尿路結石直徑≤3 mm，且無其他伴隨癥狀出現(xiàn)，表示碎石成功，若碎石直徑≥3 mm或出現(xiàn)其他癥狀，則表示手術不成功［5］，并統(tǒng)計患者排石率。

1.4統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料用（±s）表示，配對資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用［n（%）］表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1比較兩組患者手術情況

由兩組實驗數(shù)據(jù)顯示，采用硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性上尿路結石的觀察組平均手術時間及住院時間均明顯少于采用硬鏡鈥激光碎石聯(lián)合體外震波碎石術治療的對照組患者，且減少了患者手術過程中的出血量和縮短了排石時間，兩組間各數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　比較兩組實驗的手術情況（±s）

表1　比較兩組實驗的手術情況（±s）

2.2兩組患者術后排石率、碎石成功率以及術后復發(fā)率的比較

觀察組排石率為96.67%，對照組為70.00%，觀察組明顯高于對照組；觀察組碎石成功率為93.33%，對照組為73.33%，觀察組顯著高于對照組；觀察組術后結石復發(fā)率為6.67%，但對照組高達26.67%，觀察組明顯低于對照組，兩組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2所示。

表2　兩組術后碎石成功率及復發(fā)率比較［n（%）］

3　討論

輸尿管上尿路結石是泌尿系結石中最典型、也是最棘手的一種病癥，由于其治療效果差、治療困難、并發(fā)癥多而受到大家的關注。該結石是臨床醫(yī)學中較難徹底清除的結石，所以對其治療方式的要求也相對較高，而開放性手術風險大，容易引發(fā)術中和術后導致的大出血以及發(fā)生腎盂狹窄，且碎石成功率較低［7］。

近幾年隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展和廣泛應用，臨床醫(yī)學上主要以微創(chuàng)方法治療輸尿管復雜性上尿路結石，例如輸尿管鏡碎石術（URL）、腹腔鏡切開輸尿管取石術、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、體外使用沖擊波碎石術等微創(chuàng)方法［8］。但根據(jù)臨床多次實驗表明采用硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療復雜上尿路結石的療效最佳，臨床研究者們將輸尿管硬鏡和軟鏡相結合用于治療患有復雜性上尿路結石、腎盞結或者腎盂結石的患者，治療效果令人比較滿意。

張學齊等［5］實驗結果顯示，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療復雜上尿路結石的碎石成功率高達94.8%，術后未發(fā)生結石復發(fā)情況；也有黃春泉等［8］實驗結果表明，輸尿管軟鏡、硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療尿路結石的碎石成功率高達98.2%，術后未發(fā)生結石復發(fā)情況，均與該次實驗結果相似。該次實驗顯示，觀察組碎石成功率為93.33%，對照組碎石成功率為73.33%，實驗組明顯優(yōu)于對照組，且觀察組術后結石復發(fā)率為6.67%，對照組高達26.67%，觀察組明顯低于對照組，實驗組平均手術時間、出血量、住院時間均少于對照組，兩組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。雖然輸尿管硬鏡在臨床醫(yī)學上治療上尿路結石有著較高的成功率，但該鏡行徑略長、結石位置相對較高、鏡體較僵直等，受這些因素的影響，容易發(fā)生輸尿管“抱鏡”現(xiàn)象，若不能采取有效措施而強行操作有可能會導致輸尿管撕脫［9］。該次實驗該院選用的輸尿管軟鏡鏡體纖細，進入輸尿管較容易，工作通道的內(nèi)徑能達到3.5F，能較清楚的觀察和擊碎硬鏡不能到達的腎盞和輸尿管上段結石位置，彎曲角度可超過180°，同時還能清除殘留的碎石。鈥激光是一種脈沖式的固體激光，是將鑲嵌于釔鋁石榴石上的鈥元素經(jīng)過氪閃爍光源激活而產(chǎn)生波長為2 140 nm的波，其附有凝固止血、粉碎結石、準確切割組織等功能，且能在極短時間內(nèi)集中能量，脈沖僅用0.24 μs發(fā)射，瞬時功率達到10 kw，它可以通過彎曲光纖傳導所需能量，脈沖時間遠小于其傳導時間，且釋放極少的能量，能夠準確定位結石位置將其粉碎，鈥激光不僅能粉碎結石還對非手術部位無傷害，因此將輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡使用，不但可以縮短手術時間，避免手術對軟鏡的損壞，而且還能充分發(fā)揮硬鏡碎石成功率高、工作通道寬廣、操作技術熟練等特點。硬鏡聯(lián)合軟鏡會避免直接使用軟鏡鞘帶來輸尿管損傷，輔助準確判斷軟鏡能否一次成功碎石，還是需要置入雙J管，兩周后再行軟鏡治療。輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術的應用，不僅減少了治療過程中的費用，還降低了經(jīng)皮腎鏡碎石術的危險，對治療復雜上尿路結石有很好的療效。

綜上所述，該院采用輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡鈥激光碎石術治療復雜上尿路結石的療效顯著，并發(fā)癥少、碎石成功率高，能縮短住院時間，且該方法具有安全、有效、可靠的特點，是泌尿外科治療復雜上尿路結石的一種高療效方法，臨床價值高，值得進一步推廣和應用。

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Clinical Study of Ureteroscopic Joint Soft Holmium Laser Lithotripsy Surgery Treatment of Complex Upper Urinary Tract Calculi

ZHANG Jia-bin，CHEN Guang-bing，LIN Ning-feng，XIE Xing，YE Shi-hua，GUO Shan-ming
Department of Urology，Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，F(xiàn)u'an，F(xiàn)ujian Province，355000 China

R5

A

1674-0742（2016）07（b）－0044-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.20.044

張家彬（1972.1-），男，遼寧營口人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床治療工作。

（2016-04-18）