高齡肺鱗癌患者的臨床病理特征

陳潔 郝學志 程芳 張童童 邢鐠元 李峻嶺

目前，肺癌是全世界范圍內腫瘤死亡的首要原因[1]，在我國肺癌為癌癥發(fā)病率和死亡率上升最快的腫瘤[2]。吸煙[3]是公認的肺癌高危因素，他與多數肺癌相關死亡有關，由于煙草的流行、醫(yī)療水平的提高及人口老齡化，肺癌的發(fā)病率及死亡率持續(xù)上升，因此老年肺癌患者數目不斷增加。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占肺癌的85%以上，其中鱗狀細胞癌（squamous cell lung cancer, SCC）約占NSCLC的30%[4]，預后較差；而超過2/3的患者年齡大于65歲[5]。因此，肺癌可以被視為常見的老年病。目前，肺鱗癌的主要治療方式是手術、放療、化療及免疫治療，但是老年患者由于身體狀況及治療耐受性較差，往往不能接受有效的完整治療[6]，從而使老年患者的肺癌相關死亡風險上升[7]。本研究通過分析高齡肺鱗癌患者的臨床病理特征及治療方式，以期為今后的臨床治療提供依據。

1 材料與方法

回顧性分析2011年1月-2014年12月在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院經病理或細胞學確診的38例高齡（年齡≥80歲）肺鱗癌患者，其中男性32例，女性6例，年齡范圍為80歲-92歲，平均年齡為82.2歲；其中吸煙患者32例，非吸煙患者6例；按照國際肺癌研究協(xié)會（International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）2009年頒布的第七版肺癌腫瘤-淋巴結-轉移（tumor-node-metastasis, TNM）分期標準進行臨床分期，其中I期-IIIa期32例，IIIb期-IV期6例。

2 結果

2.1 臨床病理特征 38例患者中美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評分為0分13例（34.2%），1分22例（57.9%），2分3例（7.9%）。病理分級：低分化9例（23.7%），中分化9例（23.7%），高分化2例（5.3%），分化不明確18例（47.4%）。合并基礎疾病的共29例（76.3%），其中22例（57.9%）合并心血管疾病，6例（15.8%）合并糖尿病，21例（55.3%）合并其他基礎疾病。

2.2 治療情況 首診為I期-IIIa期患者共32例（84.3%），其中14例（43.8%）接受手術治療，18例（56.2%）接受局部放療的患者；IIIb期患者3例，1例（33.3%）僅接受了全身化療，2例（66.7%）僅接受了局部放療；IV期患者1例，僅接受了局部姑息性放療。

1例首診為IIIb期的患者僅接受了全身化療，一線方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑，療效評價病情進展（progressive disease, PD），耐受性良好，二線治療方案為紫杉醇脂質體聯(lián)合異環(huán)磷酰胺，療效評價為PD，耐受性良好。本研究中2例首診為I期-IIIa期的患者在疾病復發(fā)或出現(xiàn)遠處轉移時均選擇了全身化療，1例患者一線方案為多西他賽聯(lián)合泰欣生，后多西他賽單藥維持治療，療效評價為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD），無進展生存期（progression-free survival, PFS）達到了11.7個月，耐受性良好；另1例患者一線方案選擇了白蛋白結合型紫杉醇單藥周療，療效評價SD，PFS為7.0個月，耐受性良好（表1）。

3 討論

肺癌是全世界范圍內腫瘤死亡的首要原因，吸煙是肺癌的主要危險因素，它與多數肺癌相關性死亡有關，煙草中包含多種致癌化學物質[8]，隨著每天吸煙支數以及吸煙年數的增加，患肺癌的危險也相應增加，尤其是男性患者。本研究中，約50%的高齡肺鱗癌患者有長期吸煙史，煙齡最長患者的吸煙指數可達94.5包年，男性吸煙者要明顯多于女性，這也證實了吸煙與肺癌發(fā)生相關，尤其是與男性肺癌患者關系更加密切。另外，有研究[9]報道了非吸煙者因“二手煙”而發(fā)展成肺癌的危險比（HR=1.05），這也正是女性肺癌發(fā)生率逐年升高的重要原因。在本研究中，有一半的女性患者為非吸煙者，但均有被動吸煙史，這進一步說明二手煙是非吸煙女性肺癌發(fā)生的重要危險因素。

晚期NSCLC患者吸煙指數（包年）越高，生存期越短[10]。Ferketich等[11]發(fā)現(xiàn)：I期-IIIa期的NSCLC非吸煙者較吸煙者的總生存（overall survival, OS）要更長，而IV期患者從不吸煙因素中的生存獲益隨著年齡的增長而降低，當患者年齡＞85歲時，吸煙對于OS的影響無統(tǒng)計學差異[11]。本研究由于樣本量較少，隨訪時間較短，無法統(tǒng)計吸煙對高齡肺鱗癌患者的生存及預后是否有影響，仍需進一步的研究數據加以證實。

由于大多臨床研究的入組標準都排除了高齡患者，因此，目前有關高齡NSCLC患者的臨床數據有限。高齡（≥80歲）患者生存預期較短、治療風險較大、治療獲益有限，因此，這類患者在晚期時往往傾向于安全性較好的姑息治療，而放棄全身治療。ELVIS[12]研究是第一項針對老年的III期隨機對照研究，他首次證明了化療較安慰劑能夠顯著延長老年患者的OS（28周vs21周，P=0.03）。IFCT-0501[13]研究首次證明與單藥方案相比，含鉑雙藥方案能夠延長PS評分0分-2分老年患者的OS（10.3周vs6.2周，P＜0.000,1）。2012年的一項薈萃分析結果[14]顯示：對于老年患者，含鉑雙藥方案的療效優(yōu)于單藥方案，可降低約16%的死亡風險，至疾病進展時間（time to progression, TTP）、客觀緩解率（objective response rate, ORR）、1年生存率均明顯優(yōu)于單藥。本研究中大部分患者的ECOG評分均為0分-1分，但僅3例患者一線治療選擇全身化療，其中1例患者接受含鉑雙藥方案，另2例患者選擇紫杉類藥物，3例患者治療耐受性均良好，因此全身化療仍可以作為高齡肺鱗癌患者的一個治療選擇。但由于樣本量較少，無法進行統(tǒng)計分析，從而證實聯(lián)合化療方案在老年患者中的優(yōu)勢，仍需大樣本的前瞻性研究加以證實。

目前，國際上對老年患者的治療并沒有提出標準的治療方案。早期老年NSCLC患者是否進行手術仍存在爭議。放療因安全性較高，可以作為手術之外的一個局部治療選擇，同時可以達到和手術類似的效果。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南推薦：放療是I期-II期老年NSCLC患者的首選治療。目前，高效低毒的第三代化療藥物已成為老年晚期NSCLC患者的標準治療，而其聯(lián)合鉑類的化療方案也是一個安全有效的治療選擇[15]。年齡和合并基礎疾病可能是影響臨床醫(yī)生、患者及家屬選擇治療的最大因素。已往的肺癌研究[16-18]顯示，在治療的選擇上，年齡比合并疾病更加重要。本研究中3例接受全身化療的高齡肺鱗癌患者均合并基礎疾病，但化療耐受性良好。因此，合并基礎疾病不能作為高齡肺鱗癌患者全身化療的禁忌，高齡肺鱗癌患者的治療需要每位臨床醫(yī)生根據具體情況制定相應的治療方案。

表1 患者基線特征Tab 1 Baseline demographic and disease characteristics