肺癌胸腔鏡肺葉切除、胸腔鏡肺段切除與開胸肺葉切除術(shù)后對肺功能影響的研究

張艷嬌 高禹舜

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，手術(shù)仍然是早期非小細胞肺癌的首選治療方法，微創(chuàng)化是外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，電視胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracoscopic surgery, VATS）是實現(xiàn)微創(chuàng)化的重要途徑。胸腔鏡微創(chuàng)肺葉切除術(shù)與肺段切除術(shù)具有切口美觀、恢復快、創(chuàng)傷小以及對肺功能影響小的優(yōu)點[1]。但是在術(shù)后極早期（術(shù)后3天）對肺功能的影響有多少，國內(nèi)外均未有較全面的報道，本研究旨在探討術(shù)后極早期肺功能的恢復情況，為臨床評價手術(shù)安全性提供重要依據(jù)，并比較開胸肺葉切除、胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺段切除術(shù)術(shù)后肺功能的恢復情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科2015年9月-2016年2月間手術(shù)的肺癌患者，分別于術(shù)前、術(shù)后第三天和術(shù)后三個月檢查測試肺功能。按照術(shù)式不同分為胸腔鏡肺段切除術(shù)組，胸腔鏡肺葉切除術(shù)組，開胸肺葉切除術(shù)組。胸腔鏡肺段切除術(shù)組患者60例，中位年齡56歲，男性30例，女性30例。胸腔鏡肺葉切除術(shù)組有56例，中位年齡54歲，男性27例，女性29例。開胸肺葉切除術(shù)組42例，中位年齡60歲，男性22例，女性20例。行開胸肺葉切除術(shù)的原因有：腫瘤直徑＞5 cm；中央型肺癌，與大血管關(guān)系密切。入組標準：①肺部病變，經(jīng)胸片、電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查有手術(shù)指征；②年齡＞18歲，心、肺、肝、腎等主要器官功能無手術(shù)禁忌證；③非小細胞肺癌，臨床分期為IIIa期以前；④術(shù)前未行放療，無嚴重的胸腔粘連。排除標準：①有活動性結(jié)核病史；②廣泛胸膜粘連；③不適合單肺通氣；④既往有過開胸手術(shù)史；⑤未在術(shù)后第3天及術(shù)后3個月行肺功能檢查者。三組患者術(shù)前資料組間比較肺功能差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 使用德國耶格公司生產(chǎn)的Jaeger Msdiffusion肺功能儀進行檢查，術(shù)前肺功能為必測，術(shù)后測定術(shù)后第3天和/或術(shù)后3個月時的肺功能。手術(shù)方法：術(shù)前準備和手術(shù)體位，三組均相同，均采取雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，患者側(cè)臥位。VATS組切口選擇為三孔法或單孔法。三孔法：胸腔鏡孔一般選擇腋前線第7或8肋間；主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間，切口長度約2 cm，以正對肺門結(jié)構(gòu)為原則；副操作孔位于聽診三角處，切口長度1.5 cm。單孔法：腋中線第4肋間，切口長度約2 cm，器械、鏡頭均經(jīng)此孔進行操作。開胸組常規(guī)選取側(cè)后外側(cè)切口，逐層進胸后，術(shù)中盡量避免對正常肺組織的牽拉和擠壓，常規(guī)行肺葉切除及縱隔肺門淋巴結(jié)清掃。觀察指標包括：用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、FVC占預計值的百分比（FVC%）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）、FEV1占預計值的百分比（FEV1%）、FEV1/FVC、最大呼氣流速峰值（peak expiratory flow, PEF）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation, MVV）、肺一氧化碳彌散因子（transfer factor for carbon monoxide of lung,TLCO）、TLCO占預計值的百分比（TLCO%）。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0版本，應用方差分析單因素ANOVA檢驗比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在術(shù)后第3天，對比胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺段切除術(shù)、開胸肺葉切除術(shù)，三組患者的肺功能（FVC、FVC%、FEV1、FEV1%、PEF、MVV、TLCO、TLCO%）組間差異具有統(tǒng)計學意義（P值分別為0.033、0.042、0.029、0.045、0.039、0.021、0.018、0.024）（表2）。在術(shù)后3個月，對比胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺段切除術(shù)、開胸肺葉切除術(shù)，三組患者的肺功能組間比較發(fā)現(xiàn)FVC、FVC%、FEV1、FEV1%、PEF、MVV、TLCO、TLCO%差異顯著（P值分別為0.019、0.024、0.044、0.021、0.037、0.029、0.045、0.017）（表3）。

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在保證根治性的前提下，與開胸手術(shù)相比，具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復快的優(yōu)點[2]，而對于病變小于2 cm的Ia期肺癌患者而言，胸腔鏡肺段切除與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，又能進一步減少對肺功能的損失，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南也推薦胸腔鏡肺葉切除術(shù)為可切除的肺癌的標準術(shù)式。胸腔鏡手術(shù)能夠大大減少術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭等并發(fā)癥的幾率，但是仍有極少數(shù)患者因高齡，有慢支、肺氣腫、彌漫性肺大泡合并重度通氣功能障礙，加之術(shù)前呼吸道準備不夠，手術(shù)時間過長，健側(cè)肺過度通氣，術(shù)后拔除氣管插管過早等原因，容易出現(xiàn)呼吸衰竭。研究胸腔鏡手術(shù)對肺功能的影響，對于進一步減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、確保手術(shù)安全性有著重要意義。車國衛(wèi)等[3]的研究認為，F(xiàn)EV1和PEF實測值于術(shù)后第7天在VATS組（1.64±0.21, 310.58±30.13）顯著高于開胸組（1.34±0.11, 270.18±25.67）（P＜0.05），而術(shù)后第30天兩組患者FEV1（1.68±0.32, 1.65±0.09）和PEF（330.33±26.19, 307.73±32.14）實測值無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。然而，目前尚未有研究報道開胸肺葉切除術(shù)、胸腔鏡肺葉切除術(shù)和胸腔鏡肺段切除術(shù)后第3天早期肺功能的變化。

表1 三組患者術(shù)前資料比較Tab 1 Comparison of preoperative pulmonary function among three groups

表2 術(shù)后第3天三組患者肺功能比較Tab 2 Comparison of pulmonary function at the time of 3 days after surgery among 3 groups

影響肺功能的因素諸多，如吸煙、高齡、性別、身高、體質(zhì)量、被動吸煙情況、嚴重胸廓畸形、患有某些肺部疾病。術(shù)后早期患者往往因為疼痛，而限制胸廓進行呼吸運動，因此筆者認為術(shù)后疼痛可能為影響肺功能的重要因素，而術(shù)后3天以內(nèi)也是圍手術(shù)期與呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高的時期，因此測定術(shù)后3天時不同術(shù)式患者肺功能的情況具有重要意義。術(shù)后3個月，患者疼痛較術(shù)后圍手術(shù)期大大減輕，胸壁肌肉愈合良好，各方面情況趨于穩(wěn)定，身體素質(zhì)有所恢復，因此比較術(shù)后3個月肺功能的恢復情況，可以評價不同術(shù)式對患者生活質(zhì)量的影響。

本研究在術(shù)后第3天，測試不同術(shù)式患者的肺功能，F(xiàn)VC、FVC%、FEV1、FEV1%、PEF、MVV、TLCO、TLCO%各組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。魏學強等[4]通過對比31例行VATS肺葉切除患者與30例行開胸手術(shù)患者的術(shù)后第3天的肺功能， 結(jié)果顯示：VC（1.42±0.32vs1.17±0.45,t=2.41,P＜0.05）、FVC（1.36±0.36vs1.08±0.36,t=2.95,P＜0.05）、FEV1（1.06±0.37vs0.85±0.25,t=2.72,P＜0.05）、MVV（47.35±17.67vs30.49±9.37,t=4.82,P＜0.05）差異顯著。李迎新等[5]測定開胸肺葉切除與胸腔鏡肺葉切除術(shù)后第7天患者的肺功能，經(jīng)過分析，VATS組患者術(shù)后第7天FEV1、MVV、PEF與傳統(tǒng)開胸組FEV1、MVV、PEF相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)開胸手術(shù)切斷胸壁肌肉、肋骨、肋間肌肉及肋間神經(jīng)；胸骨撐開器過度牽拉胸壁引起的損傷，造成術(shù)后早期患者疼痛，術(shù)后限制型呼吸障礙；同時術(shù)中操作時壓迫肺臟，使其挫傷較嚴重，引起肺間質(zhì)及呼吸膜（肺泡膜）水腫，肺泡表面活性物質(zhì)減少或破壞。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷變小，縮短了開、關(guān)胸時間，減少了對肋骨及肋間神經(jīng)的損傷，使術(shù)后恢復時間縮短。因而開胸組肺功能損傷較為嚴重。英國愛丁堡皇家醫(yī)院Oparka等[6]的一篇文章中指出胸腔鏡肺葉切除組與開胸肺葉切除組相比，術(shù)后肺炎的發(fā)病率顯著降低（4.3%vs21.7%,P＜0.05），因此對肺功能的影響更小。胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，差別在于肺容積的損失不同，胸腔鏡肺段切除術(shù)能夠在保證根治性的前提下，保留更多的正常的肺組織，術(shù)后肺功能的恢復優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)組。

術(shù)后3個月，胸腔鏡肺段切除術(shù)組、胸腔鏡肺葉切除術(shù)組及開胸肺葉切除術(shù)組比較，除FEV1/FVC外，肺功能各項指標差異均有統(tǒng)計學差異（P值分別為0.019、0.024、0.044、0.021、0.037、0.029、0.045、0.017），胸腔鏡肺段切除術(shù)組肺功能的恢復情況優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)組，胸腔鏡肺葉切除組優(yōu)于開胸肺葉切除術(shù)組。在肺葉切除術(shù)后，隨著同側(cè)剩余肺組織的膨脹代償，肺功能水平逐漸提高[7]，肺組織的膨脹作用從一定程度上可以彌補部分肺葉切除術(shù)后對肺功能的損失，胸廓肋間改變，胸膜機化填充，縱隔偏移及膈肌的抬高都起到一定的作用。雖然人體自身為適應術(shù)后身體環(huán)境的改變做出了一些改變，但是這些長期的慢性的改變?nèi)圆蛔阋詮浹a手術(shù)方式的不同引起肺功能的損失，開胸肺葉切除術(shù)后，受損的肋間肌肉為瘢痕組織替代，這將是永久性的不可逆的改變，因此開胸肺葉切除術(shù)后呼吸肌的損傷是不可忽視的影響術(shù)后遠期肺功能恢復的一個因素。特別是病變所在肺葉切除后，同側(cè)剩余肺葉膨脹會逐步取代切除肺葉的空間，這種取代，會造成剩余肺葉的支氣管角度的變形，使氣道變狹窄，增加了氣道阻力[8]，而肺段切除組幾乎不受支氣管角度變化的影響，這種支氣管角度的改變可能是造成兩組MVV有差異的原因。韓國首爾國立大學盆唐醫(yī)院的Kim等[9]研究300例非小細胞肺癌患者術(shù)后3個月、術(shù)后1年的肺功能變化，其中行胸腔鏡肺葉切除術(shù)227例，胸腔鏡肺段切除術(shù)73例，認為胸腔鏡肺段切除術(shù)在肺功能恢復方面優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除組，能更好地保留患者的肺功能，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。我們的研究中胸腔鏡肺段切除組患者肺功能在術(shù)后3個月恢復優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)組，且各項指標差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。胸腔鏡肺葉切除術(shù)后，盡管余肺的膨脹可以起到一定的代償作用，仍不足以彌補肺組織本身的損傷對肺功能造成的改變。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，對于患者術(shù)后肺功能的恢復具有明顯的優(yōu)勢，而胸腔鏡肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比，也能更好地保留肺功能。進一步證實需要大規(guī)模大樣本量的隨機分組對照研究。

表3 術(shù)后3個月三組患者肺功能比較Tab 3 Comparison of pulmonary function at the time of 3 months after surgery among 3 groups