譚雪琴，董　勇

(1.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

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護理干預對結(jié)核性胸膜炎患者胸腔引流效果及治療依從性的影響

譚雪琴1，董勇2

(1.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

目的探討針對性護理模式對結(jié)核性胸膜炎患者進行中心靜脈導管胸腔引流治療的臨床療效以及對治療依從性的影響。方法將進行常規(guī)治療聯(lián)合中心靜脈導管胸腔引流治療的結(jié)核性胸膜炎患者70例隨機分為2組，對照組給予常規(guī)護理，觀察組給予針對性護理。觀察2組一次置管成功率、胸水消失時間、住院時間、患者滿意度評分、結(jié)核病知識達標率及治療依從性。結(jié)果觀察組一次置管成功率明顯高于對照組(P<0.05)，胸水消失時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，患者滿意度評分、結(jié)核病知識達標率均明顯高于對照組(P均<0.05)，治療依從性明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論針對性護理干預能夠有效提高結(jié)核性胸膜炎患者胸腔引流治療的臨床效果，提高患者滿意度以及抗結(jié)核治療的依從性。

護理干預；結(jié)核性胸膜炎；中心靜脈導管胸腔引流；抗結(jié)核依從性

結(jié)核病是慢性傳染性疾病，發(fā)病率在我國保持不斷上升的狀態(tài)，而肺結(jié)核患者中多重耐藥類型的比例超過了6.8%，且患者能夠按照醫(yī)囑完成規(guī)律藥物治療的比例不足60%[1]。肺外結(jié)核在結(jié)核疾病總數(shù)中所占的比例不斷升高，其中結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核中的一種，也是胸膜炎中最為常見的一種[2]。結(jié)核性胸膜炎的主要臨床表現(xiàn)為胸腔積液，而胸腔積液的量過大則可壓迫肺臟，限制胸腹間隔膜的活動功能，引發(fā)肺活量減少，嚴重者還可能導致胸膜厚度增加，臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難以及胸痛等。在常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎上積極引流能夠快速徹底消除胸腔積液，可緩解胸膜損傷以及炎性癥狀[3]。但結(jié)核病治療周期長，患者依從性差。本研究觀察了針對性護理干預對中心靜脈導管胸腔引流治療結(jié)核性胸膜炎患者的臨床療效以及對治療依從性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取宜昌市第三人民醫(yī)院2014年3月—2015年6月收治的結(jié)核性胸膜炎患者70例，均符合中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會在2001年制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的相關臨床診斷標準[4]，經(jīng)胸部CT檢查確定單側(cè)或者雙側(cè)存在中等量以及以上胸腔積液，經(jīng)實驗室檢查確定胸水以及血液結(jié)核抗體為陽性，結(jié)核菌素試驗結(jié)果陽性。排除合并心、肝、腎等重要臟器存在嚴重功能性障礙者，妊娠期以及哺乳期婦女，存在溝通障礙者，已經(jīng)為干性結(jié)核性胸膜炎以及發(fā)生胸膜粘連增厚者。以隨機數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組35例，男21例，女14例；年齡19～58(27.86±6.48)歲；病程5～17(11.95±3.69)d。對照組35例，男19例，女16例；年齡18～56(28.04±6.56)歲；病程4～18(11.88±3.71)d。2組性別、年齡以及病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，適合臨床對照研究。

1.2治療方法2組均在入院后進行規(guī)范化抗結(jié)核治療，化療選擇2SCEHRZ/4HR方案，根據(jù)患者具體情況確定是否需要糖皮質(zhì)激素以及保肝藥物治療。同時均選擇中心靜脈留置導管引流治療，以B型超聲進行定位，常規(guī)皮膚消毒后，以5 mL濃度為2%的利多卡因進行局部浸潤麻醉并穿刺，在胸壁垂直方向沿肋骨上緣緩慢穿刺進入，在出現(xiàn)落空的感覺后，將穿刺針抽回能夠發(fā)現(xiàn)胸腔積液引流而出，將穿刺針固定之后送入導絲10～12 cm，留置中心靜脈導管并將導絲退出，以3M透明敷貼將導管及其蝶翼部分固定好，接通引流袋。在每次引流完成之后沖洗引流管，將引流袋撤除，并以肝素帽替換，以2 mL生理鹽水進行正壓封管操作后，以無菌敷貼在胸壁上固定。

1.3護理方法對照組在入院后建立健康指導與管理檔案，內(nèi)容包括患者個人資料、住院過程中的治療以及護理方案、出院后隨訪情況，根據(jù)不同時間階段記錄患者的具體情況，保持每月1次的隨訪頻率。觀察組在入組后由專門護理人員對患者進行一對一的針對性護理干預，包括認知干預、用藥指導、飲食干預、心理干預、引流管護理。

1.3.1認知干預通過專題健康教育講座的方式為患者及家屬提供結(jié)核病的基礎知識教育，包括疾病傳播方式、主要臨床表現(xiàn)、檢查方法、藥物治療方案、治療周期、藥物不良反應、飲食保健等。根據(jù)患者的具體狀況選擇健康教育的方式，包括個體咨詢、集體宣教、專欄教育、多媒體教育、患者實例展示等[5]。根據(jù)患者入院、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的整體過程，以循序漸進為原則分階段完成，同時發(fā)放結(jié)核病的防治知識宣傳手冊，提高患者對疾病的認知程度，讓患者清晰了解到自身的病情以及治療過程，對疾病的危害以及配合治療護理的重要作用有正確的認知，糾正病情稍有緩解就隨便減少藥物劑量或者停止用藥的錯誤認知，能夠增強規(guī)范用藥的過程，增強患者治療與護理的依從性。

1.3.2用藥指導干預抗結(jié)核治療的藥物治療原則為“早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程”，在疾病治療早期通常需要2個月，之后再根據(jù)患者的具體情況持續(xù)鞏固治療4～7個月[6]。護理人員要幫助患者確定治療藥物的名稱、劑量、給藥方式、不良反應、不規(guī)范用藥的危害性等問題。所有患者需要根據(jù)自身的藥物治療方案進行治療，并遵循正確的服藥時間以及用藥劑量，不可以自主減少藥物劑量或者停止藥物治療。使患者明白藥物治療后可能出現(xiàn)的各種情況以及后果，包括肝功能損害、藥物變態(tài)反應、口唇發(fā)麻、胃腸消化道不適癥狀、貧血、眼花、耳鳴等，而使用利福平治療的患者眼淚以及大小便的顏色可能為橘紅色[7]?；颊叱鲈汉笞o理人員定時通過電子郵件、電話、短信、微信等方式對患者實際藥物應用情況進行隨訪，督促并指導患者進行規(guī)范化治療，在藥物治療過程中囑患者每個月進行肝腎功能檢查以及胸部X射線檢查。

1.3.3心理干預在入院之后評估患者的心理狀態(tài)，以患者自身或者與家屬的溝通為途徑掌握患者的心理狀況，推斷患者的潛在心理問題，確定患者擔心、痛苦以及顧慮等不良情緒的原因，確定影響患者治療與護理依從性的因素。根據(jù)患者的具體狀況，以多次溝通、個體談話、耐心講解等具有針對性的心理疏導以及安慰，幫助患者建立面對疾病的正確態(tài)度，逐步解決已經(jīng)存在或者潛在的心理問題，緩解患者的心理壓力，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，保持穩(wěn)定的心理情緒，積極主動配合醫(yī)生的治療與護士的護理。

1.3.4飲食干預在患者入院后，護理人員對患者的身體、飲食情況以及輔助檢查結(jié)果進行統(tǒng)計，評估患者的營養(yǎng)狀況，尋找患者的飲食營養(yǎng)問題，為患者制定針對性的個體化營養(yǎng)方案，同時為患者進行營養(yǎng)知識教育，叮囑患者盡量側(cè)重高蛋白以及高熱量的飲食結(jié)構，多食用豬瘦肉、羊肉、牛肉、魚、雞蛋、鴨蛋等食物，同時在基礎飲食方案的基礎上加餐2次[8]。而經(jīng)濟條件較差的患者，可以通過2種以上營養(yǎng)價值較高的食物以適當?shù)谋壤钆鋺谩?/p>

1.3.5引流護理干預在引流術前為患者講解留置胸腔引流管的目標、治療效果以及可能發(fā)生的不良反應等具體治療情況。為患者建立引流治療方案的正確觀點，使患者從內(nèi)心開始接受引流治療，之后指導患者獲得置管引流配合治療的方法，包括體位的正確選擇、置管前飲食不能過飽也不能過餓，盡量避免劇烈咳嗽以及大聲講話、如果置管中出現(xiàn)不舒服的情況可以通過舉手的方式示意[9]。在引流置管前為患者清潔穿刺位置以及周圍的皮膚，指導患者學會使用腹式呼吸。如果患者在術前恐懼或者焦慮情況過于嚴重，則可以選擇術前安定鎮(zhèn)痛治療或者指定一位患者家屬在術中陪護。在完成患者的引流治療指導之后，護理人員需要準備完整齊備的手術麻醉藥品以及手術器械等。在中心靜脈導管引流置管中對患者的心率、血壓以及體溫等生命體征密切觀察，觀察患者進針后的具體反應，如果發(fā)生神志不清、面色蒼白以及冷汗等情況，需要使患者改成平臥位，給予氧氣輔助呼吸，以濃度為0.1%的腎上腺素皮下注射，測量生命體征并采集積極救治措施。在置管完成后完成規(guī)范的固定操作，明確標記置管的具體深度，對置管的具體位置以及穿刺點具體情況密切觀察，每2天或每3天消毒1次，對無菌敷貼進行更換。叮囑患者盡量選擇半臥位或者平臥位，同時經(jīng)常改變體位，變換體位時速度要緩慢，每天更換引流袋，完成無菌護理操作，確保引流管通暢，盡量做到“勤觀察、勤檢查、勤擠捏”的要求。注意觀察引流液體的色澤以及流量，每次引流的流量不能超過1 000 mL，保持間歇性引流，如果引流液體的流量以及顏色出現(xiàn)異?；蛘咭鞑粔蛲〞?，需要向醫(yī)生及時報告[10]。在撤管后以濃度為0.5%的碘伏溶液對穿刺點進行消毒，預防感染發(fā)生。密切觀察患者生命體征，叮囑患者如果出現(xiàn)不適狀況，要及時告知醫(yī)護人員。

1.4觀察指標以及療效評價標準統(tǒng)計2組一次置管成功率、胸水消失時間、住院時間以及不良反應發(fā)生情況，同時以自制結(jié)核病知識調(diào)查表以及護理滿意度調(diào)查表對患者進行問卷調(diào)查。結(jié)核病知識調(diào)查表滿分100分，以90分以上為達標。滿意度調(diào)查表分為若干項目由患者自主評價滿意度，滿分100分，分值越高越滿意。在治療完成后以Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS，8-item version)對患者的治療依從性進行評價，量表共包括8個相關問題，每個問題為1～8分，8分為依從性高，6～7分為中等依從性，低于6分為依從性低。

2　結(jié)　　果

2.1臨床療效比較觀察組一次置管成功33例，一次置管成功率為94.29%；對照組一次置管成功25例，一次置管成功率為71.43%；觀察組一次置管成功率明顯高于對照組(2=1.365，P<0.05)。觀察組置管引流后胸水消失時間、住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，護理滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組胸水消失時間、住院時間以及護理滿意度評分比較±s)

2.2健康知識達標以及治療依從性比較觀察組健康知識達標率明顯高于對照組(P<0.05)，治療依從性高的比例明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后健康知識達標以及依從性分布比較　例(%)

2.3不良反應觀察組在置管后發(fā)生疼痛2例，引流管阻塞1例，不良反應發(fā)生率為8.57%；對照組置管后發(fā)生疼痛2例，引流管脫落1例，引流管阻塞1例，胸膜粘連1例，不良反應發(fā)生率為14.29%；2組不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(2=-1.121，P>0.05)。

3　討　　論

在近些年來，隨著社會節(jié)奏不斷加快而人口流動性不斷增強，結(jié)核病的發(fā)病率一直保持著上升的趨勢，而結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率也不斷上升，在結(jié)核病中的比例越來越高。在臨床治療中如果要實現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎徹底治愈的目標，需要在常規(guī)抗結(jié)核治療的同時積極完成胸腔引流治療。胸腔引流能夠有效緩解患者的臨床癥狀，包括咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難以及胸痛，而同時通過引流減少胸腔積液還可以有效解除肺、心以及血管系統(tǒng)的壓迫，避免胸膜厚度增加與纖維蛋白的沉積，減少肺功能的進一步損害。相比穿刺積液抽取，中心靜脈導管胸腔引流的方式穿刺次數(shù)較少，操作也更加簡單，患者耐受程度較高，引流效果較好，也不易導致感染等不良反應的發(fā)生[11]。

在當前的醫(yī)療條件下，還不存在能夠短期治愈結(jié)核性胸膜炎的手段，因此通過護理干預的方式促進治療方案的實施以及結(jié)合患者的自身主觀能動性，是解決臨床治療方式不多、患者治療依從性較差、長期療效無法保證的有效途徑[12]。本研究中，針對患者疾病、治療方式的具體特點，制定有效的護理干預方案，通過藥物指導干預、心理護理干預、飲食指導干預、健康指導干預、引流護理干預等綜合性方法，結(jié)合藥物以及中心靜脈導管胸腔引流治療方案，有效改善了臨床療效，將一次置管成功率提高至90%以上，并且有效縮短了胸腔積液以及住院時間，減少了不良反應，為針對性護理改善患者臨床治療效果提供有效的循證依據(jù)。在治療依從性隨訪評價中，依從性高的患者比例明顯提高，患者滿意度評分以及疾病知識達標率也明顯提高，證明針對性護理對患者健康教育的作用較為明顯，對患者抗結(jié)核治療依從性有明顯的提高作用。本研究證明，針對性護理干預能夠有效提高結(jié)核性胸膜炎患者的中心靜脈導管胸腔引流術的療效，提高置管成功率，促進患者康復，同時能夠提高患者長期治療依從性，具有較為理想的效果。

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董勇，E-mail:632769729@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.039

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1008-8849(2016)24-2727-03

2016-01-16