蒲卉明趙凌艷程建明郭俐宏

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溫針灸配合穴位注射鹿瓜多肽注射液治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

蒲卉明1趙凌艷1程建明2郭俐宏2

(1十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)內(nèi)分泌風(fēng)濕科,十堰,442000;2十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)康復(fù)中心,十堰,442000)

目的:研究溫針灸聯(lián)合穴位注射鹿瓜多肽注射液對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清類風(fēng)濕因子(Rheumatoid Factor,RF)及關(guān)節(jié)滑膜骨形態(tài)發(fā)生蛋白(Bone Morphogenetic Protein,BMPs)的影響,探討其治療機制。方法:按入院先后順序?qū)?nèi)分泌科2014年1月至2015年3月收治的214例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎住院患者,采用隨機原則分為對照組及治療組,每組107例,對照組口服來氟米特,并采用溫針灸痛點循經(jīng)取穴為主穴,輔以關(guān)元、足三里、脾俞、氣海、陽陵泉、腎俞、肝俞等溫針灸20min,治療組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上穴位注射鹿瓜多肽注射液,2組患者均治療3個療程。采用免疫組化及原位雜交檢測BMPs在患者膝關(guān)節(jié)滑膜組織中的表達、夾心ELISA法測定膝關(guān)節(jié)滑液中基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)含量、外周血血沉(ESR)、血清MMP-1、類風(fēng)濕因子IgA-RF、IgM-RF,記錄患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙指數(shù)、握力,晨僵時間,并計算總有效率。結(jié)果:溫針灸聯(lián)合穴位注射鹿瓜多肽注射液可提高BMPs,降低MMP-1、ESR、IgA-RF、IgM-RF,明顯縮短晨僵時間,改善臨床癥狀,與對照組比較(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:溫針灸聯(lián)合穴位注射鹿瓜多肽注射液治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效顯著,其作用機制可能與溫針灸激發(fā)經(jīng)氣,運行氣血,通經(jīng)活絡(luò),促進局部血液循環(huán)及局部病變組織新陳代謝,鹿瓜多肽注射液促進BMPs合成,抑制RF造成的變態(tài)變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

鹿瓜多肽注射液;類風(fēng)濕因子;穴位注射;溫針灸

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種常見對稱性小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]。其致殘率很高,四肢大關(guān)節(jié)(膝、髖、踝、肘、肩、腕)常受累,臨床以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、變性、骨質(zhì)增生病變?yōu)橹?患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、變形及活動受限等功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[2],嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬“痹證”“風(fēng)、寒、濕”合而成痹,此類患者常挾濕氣下注于關(guān)節(jié),腎氣虧損、筋脈不通、經(jīng)絡(luò)瘀阻所致[3]。臨床多以糖皮質(zhì)激素對癥治療,我科采取溫針灸針灸輔以鹿瓜多肽注射液穴位注射取得了可靠療效,現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本臨床研究選擇十堰市太和醫(yī)院風(fēng)濕科2014年1月至2015年3月收治的214例RA住院患者,按就診入院的先后順序,采用隨機數(shù)字表隨機分為對照組、治療組,每組107例。214例中男97例、女107例。其中對照組男51、女56例,平均年齡(47.05±7.74)歲,病程(175.57±63.87)d;治療組107例中男46、女61例,平均年齡(49.72± 8.02)歲,病程(181.97±66.37)d。2組病例在性別、年齡、病程等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05),具有可比性。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) 參照病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4],符合1987美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)AR分類診斷標(biāo)準(zhǔn):活動期疾病臨床表現(xiàn)應(yīng)至少符合5項中的任意4項: 1)晨僵≥1h,對稱性關(guān)節(jié)腫脹。2)休息時有中等程度的疼痛,手和腕的X線改變,具有典型RA的骨質(zhì)侵蝕或病變關(guān)節(jié)及其周圍有明顯的骨質(zhì)脫鈣。3)壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≥8;4)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≥3,腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié),至少有一個關(guān)節(jié)腫脹;5)血沉＞28 mm/h,類風(fēng)濕因子陽性;所有患者均為住院病例以確保觀察期間內(nèi)治療及6個月隨訪。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)[5]1)對鹿瓜多肽注射液、來氟米特有過敏反應(yīng)或過敏吏;2)患者合并其他類風(fēng)濕性、風(fēng)濕性疾病,如風(fēng)濕性心臟病;3)合并嚴(yán)重的肝、腎、血液系統(tǒng)損害患者;4)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害;5)合并嚴(yán)重高血壓及心、肺功能不全患者;6)哺乳期或妊娠期婦女。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會(ACR)標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)計算總有效率作為評定療效指標(biāo)[6]。痊愈:患者體征積分減少≥95%,關(guān)節(jié)活動正常、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀消失。顯效:患者體征積分減少≥70%,關(guān)節(jié)活動不受限、疼痛、腫脹等臨床癥狀明顯減輕。有效:患者關(guān)節(jié)活動改善、體征積分減少≥30%,腫脹、疼痛等臨床癥狀減輕。無效:患者關(guān)節(jié)活動受限,疼痛、腫脹等癥狀無改善、體征積分減少不足30%[7]。采用國際公認(rèn)的VAS進行評分,計算WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)。

1.5治療方法 對照組每日口服來氟米特,商品名:反應(yīng)停,常州制藥廠生產(chǎn),25 mg/片。用法用量: 1次/d,2片/次,最初3d給予負(fù)荷劑量(50 mg/d),之后給予維持劑量20 mg/d膝部超短波理療30min,TDP照射20min。參照文獻[8],溫針灸痛點循經(jīng)取穴為主穴,輔以關(guān)元、足三里、脾俞、氣海、陽陵泉、腎俞、肝俞。上肢配肩髃、合谷、陽池、天井外關(guān)、腕骨、陽溪等穴位;下肢配委中、犢鼻、申脈、合陽、昆侖、陽陵泉、丘墟、解溪、梁丘等穴位;背部配華佗夾脊穴、秩邊、身柱、次髎、腰陽關(guān)等穴位。施針治療時先對穴位皮膚碘規(guī)消毒,選用0.30 mm×50 mm毫針,以指切進針法快速進針得氣,主穴采用提插補法,配穴以平補平瀉法。點燃艾條(約2 cm)插在針柄上溫灸,3炷/每穴,以患者感覺局部溫?zé)釣橐恕? 次/d,每周溫針灸治療4～5次,7d為1個療程,治療3個療程。治療組在此基礎(chǔ)上選擇痛點阿是穴穴位注射鹿瓜多肽注射液(2 mL),4～5次/周,連續(xù)治療3個療程。

1.6檢測指標(biāo)及方法

1.6.1BMPs病理取材及檢測方法 參照文獻[9],2組患者膝關(guān)節(jié)鏡檢時抽取少量關(guān)節(jié)腔滑膜標(biāo)本行免疫組織化學(xué)及原位雜交后用0.1%DEPC的4%多聚甲醛溶液固定,48h(常溫)后將滑膜組織標(biāo)本脫水,石蠟包埋,4～5 μm切片,采用本院病理室MIAS-500型彩色病理圖像分析系統(tǒng)觀察滑膜標(biāo)本并記錄光密度平均值,此光密度平均值為患者滑膜骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMPs)陽性細(xì)胞表達量。

1.6.2MMP-1取材及檢測方法 參照文獻[10],患者膝關(guān)節(jié)鏡檢時抽取關(guān)節(jié)滑液,采用夾心ELISA法測定滑液樣本中MMP-1的0D值。檢測方法:1)樣本包被:先將關(guān)節(jié)滑液樣本用包被緩沖液稀釋包被,加入聚苯乙烯酶標(biāo)板中4℃過夜,去掉包被液,酶標(biāo)板中每孔中加入200 μL封閉液,37℃恒溫靜置2h后用PBS洗滌液沖洗2次并甩干;2)樣本加樣:每孔加加入不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液振動混勻并37℃靜置2h,再用PBS洗滌3次。3)加酶標(biāo)抗體:加入HRP標(biāo)記的抗體,酶標(biāo)板中每孔加入100 μL抗體(HRP),37℃靜置2h后用PBS洗滌液沖洗3次。4)顯色:酶標(biāo)板中每孔加入DAB底物液100 μL,37℃避光反應(yīng)10min,每孔中加入50 μL終止液,用酶標(biāo)儀測定OD值(OD值=陽性細(xì)胞數(shù)/細(xì)胞總數(shù)× 100%);生化常規(guī)檢測血清ESR、IgA-RF、IgM-RF陽性率,記錄患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙握力、指數(shù)、晨僵時間,并計算總有效率。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,實驗數(shù)據(jù)以(±s))表示,指標(biāo)的比較采用單因素方差分析(One-Way,ANOVA),組間差異采用Dunnett檢驗(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床癥狀比較 治療組關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙指數(shù)、晨僵時間降低,握力提高,臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對照組,與對照組比較(P＜0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2ESR、IgA-RF、IgM-RF比較 對照組及治療組在治療后,ESR及IgM-RF、IgA-RF陽性率下降,治療組降低程度較對照組更明顯,與對照組比較(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示:治療組在經(jīng)溫針灸后穴位注射鹿瓜多肽注射液,再用TDP照射20min,超短波理療30min,ESR、IgA-RF、IgM-RF陽性率降低程度明顯優(yōu)于對照組。見表2。

2.3BMPs、MMP-1比較 對照組BMPs及MMP-1陽性表達在經(jīng)2周治療后無明顯變化,治療組BMPs明顯升高,膝關(guān)節(jié)滑液MMP-1陽性表達率降低,與治療前及對照組比較(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.4療效比較 經(jīng)3個療程治療,對照組總有效率為70.08%,治療組總有效率為83.20%,與對照組比較(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示治療組療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1　療效比較(±s,n=107)

表1　療效比較(±s,n=107)

注:與治療前比較,*P＜0.05;與對照組比較,△P＜0.05。

治療組指標(biāo)對照組治療前治療后關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)22.01±4.2111.50±2.11*24.39±5.017.45±1.21治療前治療后*△關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)20.29±4.0512.36±2.49*21.42±4.324.32±0.64*△關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)25.27±5.3414.30±3.78*26.87±4.578.79±1.03*△晨僵時間(h)4.38±0.462.36±0.41*4.47±0.760.93±0.29*△功能障礙指數(shù)10.37±2.053.74±0.52*9.93±1.322.15±0.24*△雙手握力指數(shù)(kPa)4.73±0.856.36±0.39*4.59±0.3710.01±2.35*△

表2　ESR、IgA-RF、IgM-RF比較(±s,n=107)

表2　ESR、IgA-RF、IgM-RF比較(±s,n=107)

注:與治療前比較,*P＜0.05;與對照組比較,△P＜0.05。

IgM-RF(%))組別ESR(mm/h) IgA RF(%)治療前治療后對照組26.97±4.8512.93±2.5071.24±6.6137.57±3.1治療前治療后治療前治療后866.83±7.0947.23±4.27治療組27.35±5.038.71±1.69*△73.21±6.5922.01±2.45*△68.90±7.8732.89±3.50*△

表3　BMPs、MMP-1比較(±s,n=123)

表3　BMPs、MMP-1比較(±s,n=123)

注:與治療前比較,*P＜0.05;與對照組比較,△P＜0.05。

MMP-1(%)組別BMPs(ng/L)治療前治療后對照組治療前治療后7.80±1.608.93±1.5722.03±3.2214.34±2.21治療組7.51±1.59 15.43±2.90*△21.01±3.408.33±1.67*△

表4　療效比較(%)比較(±s,n=107)

表4　療效比較(%)比較(±s,n=107)

注:與對照組比較,*P＜0.05。

項目例數(shù)治愈顯效有效無效總有效率(%)對照組107 48(44.85)27(25.23)14(13.06)18(16.82)70.08治療組107 58(54.20)32(29.90)*7(6.54)*10(9.34)*83.20*

3　討論

鹿瓜多肽注射液由梅花鹿的骨骼及葫蘆科植物甜瓜的干燥成熟種子中提取一種復(fù)方滅菌注射液,為多肽類生物活性復(fù)合物。其中成纖維細(xì)胞生長因子及轉(zhuǎn)化生長因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(Bone Morphogenetic Protein,BMP)、甜瓜籽提取物、多種游離氨基酸、有機鈣、磷等成分[11]?？纱碳こ晒羌?xì)胞增殖、調(diào)節(jié)骨鈣、磷代謝,防止骨質(zhì)疏松及促進新骨形成,鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕等作用[12]。RA多發(fā)于中年(35歲以上),臨床以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、晨僵,變形和活動受限的為主要特癥,常侵犯四肢關(guān)節(jié),以手足大、小關(guān)節(jié)對稱性多見。臨床多以口來氟米特等免疫抑制濟及非甾體抗炎藥對癥治療為主,故復(fù)發(fā)率高,不能根治。近年來使用鹿瓜多肽注射液用于治療RA取得了一定成效,本文采用溫針灸配合穴位注射鹿瓜多肽注射液治療RA,旨在挖掘祖國中醫(yī)藥治療RA優(yōu)勢,并探討聯(lián)合治療方案的治療機制,為臨床提供理論基礎(chǔ)。

90%RA患者病理及實驗室檢查MMP-1陽性表達率、ESR、IgM-RF、IgA-RF陽性率有不同程度的增高,BMPs下降的現(xiàn)象[13]。早期如IgA-RF異常升高則提示風(fēng)濕病病情嚴(yán)重,IgA-RF則與類風(fēng)濕病對骨質(zhì)破壞相關(guān),常提示預(yù)后不良;當(dāng)IgE-RF明顯增高則預(yù)示病情到中晚期。因此,本研究以ESR、IgMRF、IgA-RF陽性率、BMPs及MMP-1陽性表達率等類風(fēng)濕病相關(guān)的指標(biāo)作為療效的標(biāo)準(zhǔn)。觀察發(fā)現(xiàn), 經(jīng)3個療程治療,治療組MMP-1陽性表達率、ESR、IgA-RF、IgM-RF陽性率明顯降低,BMPs明顯升高,關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙指數(shù)、晨僵時間降低,握力提高,臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對照組,療效明顯優(yōu)于對照組。分析認(rèn)為:溫針灸以關(guān)節(jié)病變的局部穴位循經(jīng)取穴為主穴,輔以關(guān)元、足三里、脾俞、氣海、陽陵泉、腎俞、肝俞。溫針灸法通過針刺以疏通經(jīng)絡(luò),利濕止痛,又以艾灸疏風(fēng)散寒,溫陽益腎,宣痹止痛。諸穴合用,起到運行氣血,通經(jīng)活絡(luò)而達到標(biāo)本同治的目的[14],使關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、功能障礙指數(shù)、晨僵時間等臨床癥狀明顯改善。來氟米特是一個具有抗增殖活性的異唑類免疫調(diào)節(jié)劑,其作用機理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性,從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成。來氟米特正是通過阻斷免疫細(xì)胞原料的合成,從而達到降低免疫細(xì)胞、減少免疫反應(yīng)的作用。另外,來氟米特還可以作用在免疫炎性反應(yīng)中的關(guān)鍵通路,如抑制“酪氨酸激酶”和“NF-κB”的活化過程,從而降低炎性反應(yīng)。也可通過抑制嘧啶的從頭合成而抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖,從而抑制免疫的過度反應(yīng)主要抑制淋巴細(xì)胞的增殖,使RA進程顯著減緩[15]。而IgM-RF、IgA-RF主要存在于RA患者的血清和關(guān)節(jié)液中,它是一種抗變性IgG的抗體,來氟米特吸收后可能阻斷RF與抗原IgM、IgA結(jié)合,降低IgM-RF、IgA-RF合成,減輕變態(tài)反應(yīng)發(fā)生而起到治療作用。MMP-1、IgA-RF、ESR、IgM-RF下降及BMPs升高可能是穴位鹿瓜多肽注射液吸收后,炎性因子的刺激及滑膜的通透性均降低有關(guān),故病理檢查MMP-1細(xì)胞陽性表達下降。同時,由于鹿瓜多肽注射液中富含多種游離氨基酸,是成骨細(xì)胞合成BMPs,TGF-β的主要能量及原料。實驗證實鹿瓜多肽注射液中的多肽類骨代謝因子增加BMPs的合成,抑制MMP-1過度表達。本研究認(rèn)為鹿瓜多肽注射液BMPs的合成增多的主要原因是成骨細(xì)胞有絲分裂及趨化作用增強[16]。BMPs是骨誘導(dǎo)因子,是間充質(zhì)細(xì)胞向骨系細(xì)胞轉(zhuǎn)化的信號傳導(dǎo)遞質(zhì),具有誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的作用。同時,BMPs還可通過調(diào)節(jié)TGF-β和FGF而誘導(dǎo)新骨形成,從而促進鈣、磷代謝,增加骨鈣沉積,防治和改善骨質(zhì)疏松的發(fā)生[17]?？傊?溫針灸聯(lián)合穴位注射鹿瓜多肽注射液充分發(fā)揮了針灸與中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢,對治療RA有一定的推廣價值。

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(2015-08-14收稿 責(zé)任編輯:徐穎)

Clinical Study of Warm Acupuncture and Moxibustion Combined with Acupoint Injection of Cervus and Cucumis Polypeptide in Treatment of Rheumatoid Arthritis

Puhuiming1,Zhao Lingyan1,Cheng Jianmin2,Guo Lihong2
(1 Taihehospital(Affiliatedhospital ofhubei Medical College)Endocrinology Rheumatology,Shiyan 442000,China; 2 Taihehospital(Affiliatedhospital ofhubei Medical College)Rehabilitation Center,Shiyan 442000,China)

Objective:To study the effect of warming needle moxibustion combined with acupoint injection with Cervus and Cucumis Polypeptide(CCP)on rheumatoid arthritis serum rheumatoid factor(rheumatoid,factor,RF)and synovial membrane of bone morphogenetic protein(BMPs)effect,and to explore its therapeutic mechanism.Methods:According to thehospital admissiondate,total 214 cases of rheumatoid arthritis patients from January 2014 to March 2015 indepartment of Endocrinology were randomlydivided into control group and treatment group,with 107 cases in each group.The control group was treated with oral leflunomide as well as warming needle moxibustion on some sore acupoints and CV 4,ST 36,BL 2O,CV 6,GB 34,BL 23,BL18 etc.for 20minutes every time.The control group was also treated with CCP acupoint injection on the basis of control group's treatment;two groups were treated for three courses.Pathological examination of patients'MMP-1 and BMPs,erythrocyte sedimentation rate(ESR),serum rheumatoid factor IgA-RF,IgM-RF-,as well as joint pain,swelling,tenderness,dysfunction index,duration of morning stiffness,grip strength and total effective rate were recorded and analyzed before and after the treatment.Results:Warming needle moxibustion combined with CCP acupoint injection improved BMPs,reduced MMP-1,ESR,IgA-RF,IgM-RF,shortened theduration of morning stiffness,relieved the clinical symptoms,treatment group compared with control(P＜0.05),thedifference was statistically significant.Conclusion:The therapeutic effect of warming needle moxibustion combined with CCP acupoint injection in treatment of rheumatoid arthritis is significant,and it may function through acupuncture and moxibustion to stimulate qi and blood movement,dredge channels and activate col laterals,promote the local blood circulation and local tissue.CCP injection can also lead to the generation of BMPs synthesis,and inhibition of allergic allergic reaction caused by RF.

CCP injection;Rheumatoid factor;Acupoint injection;Warming needle moxibustion

R245;R274

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.04.038

湖北省教育廳重點項目(編號:B20122406)

蒲卉明(1973.10—),女,學(xué)士,主管護師,研究方向:臨床藥理及內(nèi)分泌疾病,E-mail:FengYanqin163163@126.com

郭俐宏(1972.12—),女,學(xué)士,副主任護師,研究方向:康復(fù)醫(yī)學(xué),E-mail:FengYanqin163163@126.com