李國(guó)年　曲丁好

(江蘇省中醫(yī)院肛腸科，江蘇　南京　210029)

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高位肛周膿腫低位切開(kāi)高位掛線術(shù)與低位開(kāi)窗曠置術(shù)療效比較

李國(guó)年曲丁好1

(江蘇省中醫(yī)院肛腸科，江蘇南京210029)

目的比較高位肛周膿腫低位切開(kāi)高位掛線術(shù)與低位開(kāi)窗曠置術(shù)的臨床療效。方法將46例高位肛周膿腫患者分為2組，掛線組20例采用低位切開(kāi)高位掛線術(shù)，曠置組26例采用低位開(kāi)窗曠置術(shù)，比較2組患者治愈率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門功能及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果掛線組治愈率85.0%，曠置組61.5%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；曠置組創(chuàng)面愈合時(shí)間較掛線組明顯縮短(P<0.05)；掛線組肛門不完全失禁發(fā)生率高于曠置組(P<0.05)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于曠置組(P<0.05)。結(jié)論2種術(shù)式用于治療高位肛周膿腫均是有效的。低位切開(kāi)高位掛線術(shù)優(yōu)勢(shì)在于減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率，低位開(kāi)窗曠置術(shù)更傾向?qū)τ诨颊吒亻T功能的保護(hù)、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。

肛門；膿腫；掛線法；外科手術(shù)

肛周膿腫為肛腸外科常見(jiàn)疾病，大多數(shù)是由于肛竇及肛腺感染，肛門直腸圍間隙內(nèi)軟組織發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的膿腫。肛周膿腫分類方法較多，但手術(shù)使用的是按膿腫部位分類，分為高位肛周膿腫及低位肛周膿腫。其中高位肛周膿腫，即肛提肌以上膿腫，膿腫位于骨盆直腸間隙、直腸黏膜下、直腸后間隙、高位肌間及高位蹄

鐵形膿腫[1]。高位肛周膿腫的手術(shù)治療需兼顧多方面,如膿腔及內(nèi)口的處理，肛門功能的保護(hù)，切口愈合的時(shí)間以及術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。因此，選擇一種合適的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵。我們回顧2013-03—2013-09手術(shù)治療的46例高位肛周膿腫患者，分別采用低位切開(kāi)高位掛線術(shù)治療20例和低位開(kāi)窗曠置術(shù)治療26例，觀察并比較2種術(shù)式的療效，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全部46例均為江蘇省中醫(yī)院肛腸科住院的高位肛周膿腫患者。掛線組20例，男14例，女6例；年齡29～67歲，平均(38.82±10.77)歲；病程1～7 d，平均(3.41±1.62) d；直腸后間隙膿腫11例，骨盆后間隙肛周膿腫5例，直腸黏膜下膿腫4例。曠置組26例，男18例，女8例；年齡29～72歲，平均(39.13±9.36)歲；病程1～7 d，平均(3.55±1.74) d；直腸后間隙膿腫14例，骨盆后間隙肛周膿腫8例，直腸黏膜下膿腫4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中肛癰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前肛門功能均為正常。排除患有糖尿病及嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；排除炎癥性腸病(IBD)引起的高位肛周膿腫；排除結(jié)核、梅毒、艾滋病等傳染性疾病引起的高位肛周膿腫；排除直腸癌、肛周皮膚癌等惡性腫瘤引起的高位肛周膿腫。

1.3治療方法

1.3.1掛線組予低位切開(kāi)高位掛線術(shù)。腰麻滿意后，取俯臥折刀位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前指診以探查膿腫及內(nèi)口所在位置，初步估計(jì)膿腫范圍。從膿腫皮膚高突部位切開(kāi)，放出膿液，左手手指于肛內(nèi)做引導(dǎo)，右手則通過(guò)已做的切口探入，仔細(xì)探查，尋找膿腫內(nèi)口，小血管鉗從切口處探入，內(nèi)口穿出，作為方向指引，放射形切開(kāi)小血管鉗周圍的皮膚以及皮下組織，刮除壞死組織，然后將橡皮圈固定于血管鉗，皮膚切口引出橡皮筋，用橡皮筋勒住肛管直腸環(huán)肌部與膿腔處，使其兩端合攏，并調(diào)節(jié)至適當(dāng)力度，最后將橡皮筋兩頭進(jìn)行結(jié)扎固定。修剪切口邊緣皮膚呈“V”形，徹底止血，肛管內(nèi)切口及膿腔內(nèi)放置黃芩油紗布，塔形紗布加壓包扎固定。

1.3.2曠置組予低位開(kāi)窗曠置術(shù)。腰麻滿意后，患者取俯臥折刀位，按常規(guī)行直腸、肛管及周圍皮膚消毒、鋪巾。檢查膿腫位置及大小，初步判斷內(nèi)口位置。在膿腫波動(dòng)最明顯處，做放射狀切口，排出膿液。以中彎鉗深入切口內(nèi)，鈍性分離纖維隔，刮除壞死組織。低位切開(kāi)后，在高位尚未敞開(kāi)的膿腔頂端放置一橡膠引流管，將橡膠管下端縫扎固定在創(chuàng)緣皮膚上。于肛緣2 cm以外皮膚做放射狀切口，切口之間在皮下相通并曠置，將切口與切口之間曠置部分用橡皮筋貫穿膿腔虛掛，做對(duì)口引流。沖洗膿腔，膿腔內(nèi)及窗口中填塞黃芩油紗條，外敷無(wú)菌紗布，寬膠布固定，手術(shù)完畢。

1.3.3術(shù)后處理2組術(shù)后常規(guī)抗感染治療5 d，每日定時(shí)排便，清熱解毒中藥溫水坐浴，藥物組成：魚(yú)腥草、荔枝草、苦參、防風(fēng)各30 g，制大黃、虎杖、五倍子各15 g，黃連10 g。換藥方法：46例手術(shù)患者每日坐浴后清潔換藥，均以0.5%甲硝唑液沖洗創(chuàng)面。其中曠置組患者，通過(guò)留置引流管，反復(fù)沖洗膿腔，轉(zhuǎn)動(dòng)做對(duì)口引流的橡皮筋，保證引流通暢，引流管每隔5 d拔出少許，至高位膿腔閉合填平后予以拔除。掛線組高位掛線處定期緊線，每5 d緊線1次，直至肛管直腸環(huán)肌部與膿腔處完全打開(kāi)。

1.4觀察指標(biāo)①記錄2組創(chuàng)面愈合時(shí)間。②手術(shù)后7 d觀察肛門失禁癥狀，評(píng)價(jià)肛門功能：肛門不完全失禁表現(xiàn)為氣體及稀便不能控制；肛門完全失禁表現(xiàn)為干、稀便及氣體均不能自主控制。③術(shù)后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率(形成慢性肛瘺)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中肛周膿腫的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。治愈:創(chuàng)口愈合,癥狀及體征消失,無(wú)肛門變形、肛門失禁等不良反應(yīng)；好轉(zhuǎn):創(chuàng)口未愈合,癥狀及體征改變,但術(shù)后肛門不全失禁或完全失禁；未愈:創(chuàng)口未愈合。

2　結(jié)　果

2.12組療效比較見(jiàn)表1。

表1　2組療效比較　例(%)

由表1可見(jiàn)，掛線組治愈率高于曠置組，但2組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較曠置組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(31.21±1.47) d，掛線組創(chuàng)面愈合時(shí)間(41.62±3.22) d。2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組肛門功能及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較見(jiàn)表2。

表22組肛門功能及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

例(%)

與曠置組比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，掛線組肛門不全失禁率高于曠置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；掛線組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于曠置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　論

中醫(yī)稱肛周膿腫為肛癰，早在《靈樞·癰疽》中就有記載：“發(fā)于尻，名曰銳疽，其狀赤堅(jiān)大，急治之，不治，三十日死矣?！睔v代文獻(xiàn)中對(duì)肛癰亦有不同的稱謂，如懸癰、坐馬癰、跨馬癰等，多源于歷代醫(yī)家對(duì)于本病發(fā)病因素及特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。該病多發(fā)病急驟，疼痛劇烈，或伴有高熱，破潰及病情遷延多形成肛瘺[3]。明清時(shí)期醫(yī)家們?cè)诟匕b手術(shù)治療的記載中，就已認(rèn)識(shí)到對(duì)肛門皮肉及功能保護(hù)的重要性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肛周膿腫的認(rèn)識(shí)傾向于肛腺感染學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛周膿腫是由于肛竇或肛腺受到化膿性細(xì)菌的感染，并逐漸擴(kuò)散至肛門直腸周圍間隙，引起蜂窩織炎并形成膿腫[1]?，F(xiàn)今高效抗生素配合中藥外用制劑的合理應(yīng)用，使得低位肛周膿腫的手術(shù)療效已不再是難題。但對(duì)于高位肛周膿腫，考慮到肛門功能的保護(hù)及術(shù)后復(fù)發(fā)率的情況，選擇一種合理的手術(shù)方式是治療本病的關(guān)鍵所在。本研究采用的2種不同術(shù)式，目前在臨床上廣泛采用，療效確切。

低位切開(kāi)高位掛線術(shù)的原理是來(lái)自中醫(yī)學(xué)的掛線療法,掛線療法具有慢性勒割、異物刺激、引流和標(biāo)志四大作用[1]。高位肛周膿腫膿腔多位于肛管直腸環(huán)以上，若將膿腔沿內(nèi)口一次性完全切開(kāi)，會(huì)造成肛門完全失禁，且不易恢復(fù)。因此，應(yīng)用切開(kāi)掛線術(shù)，切開(kāi)引流能夠?qū)?nèi)口以及原發(fā)病灶進(jìn)行徹底清除，將膿腫根源清除，減少了復(fù)發(fā)和肛瘺形成，避免患者承受二次治療的痛苦。掛線的慢性勒割，對(duì)肛門括約肌功能的損傷小，減輕了對(duì)肛門功能的影響，起到了可靠而持久的對(duì)口引流作用[4]。通過(guò)對(duì)本研究中掛線組患者的療效觀察發(fā)現(xiàn)，低位切開(kāi)高位掛線術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其后形成慢性肛瘺的幾率較低，使患者避免了二次手術(shù)的可能。但掛線的慢性勒割仍然對(duì)肛門功能有影響，造成部分患者出現(xiàn)肛門不完全失禁，影響生活質(zhì)量。并且為達(dá)到充分引流目的，患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

低位開(kāi)窗曠置術(shù)相較于低位切開(kāi)高位掛線術(shù)對(duì)于患者肛門功能的保護(hù)更具有優(yōu)勢(shì)。其將橡膠管放置于膿腔頂部，能夠?qū)⒛撉粌?nèi)分泌物充分引流干凈，換藥時(shí)通過(guò)置管沖洗可以徹底沖洗膿腔。并且，此術(shù)式對(duì)皮膚損傷較少，在拔除置管及引流的橡皮筋后，創(chuàng)面能夠在短時(shí)間內(nèi)愈合[5]。但通過(guò)上述臨床觀察發(fā)現(xiàn)，曠置組患者術(shù)后形成慢性肛瘺幾率較高，患者存在二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。推斷其可能是在術(shù)后換藥期間，由于對(duì)置管的拔除不能做到精確的控制，在置管拔除后，膿腔內(nèi)部愈合仍留有死腔，未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起的。

綜上所述，對(duì)于高位肛周膿腫手術(shù)治療，低位切開(kāi)高位掛線術(shù)及低位開(kāi)窗曠置術(shù)均有顯著的臨床療效。2種手術(shù)方式各具特色，低位切開(kāi)高位掛線術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)根治性強(qiáng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低；其劣勢(shì)是對(duì)于肛門功能保護(hù)較差且創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)。低位開(kāi)窗曠置術(shù)與前者相比較能夠較好的保護(hù)肛門功能，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間；但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，患者存在二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于高位肛周膿腫手術(shù)方式的選擇，需要對(duì)患者病情進(jìn)行整體性評(píng)估，不可單純依賴一種手術(shù)方式，必要時(shí)可以多種術(shù)式聯(lián)用，以取得滿意的臨床療效。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.046

李國(guó)年(1965—)，男，主任中醫(yī)師，碩士。研究方向：肛門直腸外科疾病的臨床治療。

R657.15；R61

A

1002-2619(2016)01-0148-03

2014-04-11)

1南京中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，江蘇南京210029