戴文成　蔣斌　陳衛(wèi)賢　韓靚

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·臨床研究·

cN0甲狀腺乳頭狀微小癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的探討

戴文成蔣斌陳衛(wèi)賢韓靚

目的探討預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在cN0甲狀腺乳頭狀微小癌手術(shù)中的必要性及預(yù)防性淋巴結(jié)清掃的范圍。方法對(duì)本院2009～2014年收治的63例cN0甲狀腺乳頭狀微小癌患者行患側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。結(jié)果中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.33%，氣管-食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于喉前及氣管前淋巴結(jié)，且喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)的氣管-食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于喉返神經(jīng)外側(cè)的氣管-食管溝淋巴結(jié)。預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不擴(kuò)大手術(shù)切口，不增加手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論cN0甲狀腺乳頭狀微小癌行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是必要、安全、可行的。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍主要是氣管-食管溝淋巴結(jié)，特別是喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)的氣管-食管溝淋巴結(jié)。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：198-200)

甲狀腺乳頭狀微小癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；淋巴結(jié)清掃

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤, 分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌4型，以乳頭狀癌最常見(jiàn)，占甲狀腺癌的70%～80%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，癌灶最大直徑<1cm 的甲狀腺乳頭狀癌稱為甲狀腺乳頭狀微小癌 (papillary thyroid microcarcinoma, PTMC)[1]，是甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)亞型。隨著高分辨率超聲的應(yīng)用，PTMC的診斷率逐漸增加，占甲狀腺乳頭狀癌的20.0%～42.8%，平均為30.0%[2]；中國(guó)上海的一個(gè)單中心臨床數(shù)據(jù)顯示，微小癌占所有甲狀腺癌的35.7%[3]。

1　資料與方法

1.1資料試驗(yàn)組：2009年1月～2014年12月對(duì)首次手術(shù)的經(jīng)術(shù)中冷凍病理證實(shí)為PTMC的患者進(jìn)行前瞻性研究。所有入組患者術(shù)前彩超及影像學(xué)檢查均未提示頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN0)。共入組患者63例，其中男性16例、女性47例，男女比例為1∶2.9；年齡<45歲27例、>45歲36例，平均年齡為(53.7±10.5)歲。對(duì)照組：2011年1月～2014年12月首次手術(shù)的經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺良性病變的患者。共入組患者50例，其中男性9例、女性41例，男女比例為1∶4.6；年齡<45歲19例、>45歲31例，平均年齡為(59.3±10.1)歲。

1.2手術(shù)方式試驗(yàn)組行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除，同期行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。清掃范圍：上至舌骨，下至無(wú)名血管，側(cè)方至頸動(dòng)脈鞘。對(duì)照組行患側(cè)甲狀腺腺葉切除。將甲狀腺和清掃的淋巴結(jié)行病理檢驗(yàn)，并測(cè)定以下內(nèi)容：是否有膜侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移等。

1.3隨訪第1年為術(shù)后第3、6、9、12個(gè)月，此后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪方式為門診隨訪，測(cè)定甲狀腺功能，彩超檢查甲狀腺床及頸部淋巴結(jié)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析, 采用卡方檢驗(yàn)比較各組間的差異。以P< 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況入組患者63例，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，均有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例有喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例有氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2枚(喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)及外側(cè)均有1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總數(shù)316枚，其中陽(yáng)性淋巴結(jié)26枚，陰性淋巴結(jié)290枚，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性率為8.23%。PTMC患者中，僅腫瘤侵犯包膜與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，而患者年齡、性別、腫瘤單發(fā)還是多發(fā)，以及是否合并其他良性病變對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.33%，氣管-食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于喉前及氣管前淋巴結(jié)，且喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)的氣管-食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于喉返神經(jīng)外側(cè)的氣管-食管溝淋巴結(jié)，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1　影響cN0 PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

表2　cN0 PTMC中央?yún)^(qū)各亞區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較

2.2手術(shù)并發(fā)癥63例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的PTMC患者中，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞1例(患者聲帶麻痹)，術(shù)后并發(fā)暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下1例。50例未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺良性病變患者中，術(shù)后并發(fā)暫時(shí)性聲音嘶啞1例(患者無(wú)聲帶麻痹)。對(duì)照組與試驗(yàn)組之間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.041 3,P=0.839)。

2.3隨訪本組PTMC患者均得到隨訪。隨訪1～5年，3例術(shù)后12～24個(gè)月后失訪，隨訪率為95.24%(60/63)?；颊唠S訪期間均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。所有患者的生存率為100%。

3　討論

有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，PTMC有高達(dá)30%～70%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,且絕大多數(shù)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有些甲狀腺微小癌患者術(shù)后很早便發(fā)生局部復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有的甚至一開(kāi)始就表現(xiàn)為肺或骨等的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5-6]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括喉前淋巴結(jié)、氣管前及氣管旁(氣管-食管溝)淋巴結(jié)。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)是頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究[7]表明，PTMC與甲狀腺乳頭狀癌的基因表達(dá)譜無(wú)顯著差異，PTMC是甲狀腺乳頭狀癌的早期病變。臨床上甲狀腺乳頭狀癌(腫瘤直徑>1.0 cm)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已被絕大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)可，但PTMC是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍存在較大爭(zhēng)議。本研究對(duì)PTMC的手術(shù)方式及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍進(jìn)行探討。分析結(jié)果顯示，PTMC患者中僅腫瘤侵犯包膜與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，而患者年齡、性別、腫瘤單發(fā)還是多發(fā)，以及是否合并其他良性病變等因素對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與先前文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道相符。轉(zhuǎn)移的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)體積小(<0.5 cm)，由于前面甲狀腺的遮擋及后面氣管內(nèi)氣體回聲的影響，常規(guī)體格檢查、彩超及影像學(xué)檢查陽(yáng)性率也非常低，臨床上PTMC, 特別是cN0 PTMC，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否受累肉眼難以判斷, 是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃存在較大爭(zhēng)議。不支持行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的理由如下：①PTMC大多數(shù)惡性程度低，侵襲性低，預(yù)防性清掃并不能延長(zhǎng)生存時(shí)間。②增加手術(shù)并發(fā)癥，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃須全程顯露喉返神經(jīng)，此過(guò)程容易損傷喉返神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后聲音嘶啞。另外，甲狀旁腺的形態(tài)有時(shí)與淋巴結(jié)無(wú)法區(qū)分，手術(shù)中容易誤傷甲狀旁腺，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退。我們認(rèn)為，對(duì)于PTMC行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是必要的，理由如下：①PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有較高的轉(zhuǎn)移率，我們對(duì)本院63例cN0 PTMC常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù), 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)33. 3 %，這與以前的文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道基本一致。②中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑的第一站，為甲狀腺癌的“前哨淋巴結(jié)”。③由于首次手術(shù)后瘢痕形成，組織粘連, 二次手術(shù)將顯著增加喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12]，降低淋巴結(jié)根治性清除率；而預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可避免以上風(fēng)險(xiǎn)。④中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與甲狀腺腺葉切除術(shù)在同一手術(shù)切口范圍內(nèi)，并不擴(kuò)大手術(shù)切口，不影響患者外觀，不增加患者痛苦。⑤行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不增加手術(shù)并發(fā)癥。我們的研究表明，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的PTMC患者手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)于對(duì)照組無(wú)明顯增加，兩者之間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑥預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有利于減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率, 有利于精確分期及術(shù)后隨訪。鑒于以上幾點(diǎn)，我們認(rèn)為，PTMC行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是完全必要、安全、可行的。在分析中還發(fā)現(xiàn),甲狀腺包膜受侵犯中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高；而氣管-食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于喉前及氣管前淋巴結(jié)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)的氣管-食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于喉返神經(jīng)外側(cè)的氣管-食管溝淋巴結(jié)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故認(rèn)為，首次手術(shù)的PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍主要是氣管-食管溝淋巴結(jié)，特別是喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)的氣管-食管溝淋巴結(jié)，其次是喉前及氣管前淋巴結(jié)。

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(本文編輯楊美琴)

Explore of prophylactic central compartment lymph node dissection in cN0 papillary thyroid microcarcinoma

DAI Wen-cheng, JIANG Bin, CHEN Wei-xian, HAN Liang.

Department of Head and Neck Surgery, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226361, China Corresponding author： CHEN Wei-xian, Email: cwx6226@126.com

ObjectiveTo explore the necessity of prophylactic central compartment lymph node dissection in cN0 papillary thyroid microcarcinoma(PTMC) and to explore the lymph node dissection scope of central compartment.MethodsSixty-three patients with cN0 PTMC who had undergone central compartment lymph node dissection during 2009 to 2014 were enrolled in this study. The specimens were sent for routine histopathological examination. ResultsThe central compartment lymph node dissection was found in 21 of the 63 patients and the metastasis rate of central compartment lymph node was 33.33%. The metastasis rate of tracheoesophageal area lymph node was higher than that of the pre-laryngeal and pre-trachea. Lymph node metastasis rate inside laryngeal recurrent nerve was higher than outside laryngeal recurrent nerve. Prophylactic central compartment lymph node dissection did not expand the incision or increase the surgical complications. ConclusionsIt is necessary, safe and operational for prophylactic central compartment mainly include the lymph node dissection in cN0 PTMC. The lymph node dissection scope of central compartment was tracheoesophageal area, especially the lymph node inside the laryngeal recurrent nerve.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 198-200)

Papillary thyroid microcarcinoma; Central compartment lymph node; Lymph node dissection

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科南通226361

陳衛(wèi)賢(Email：cwx6226@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.014

2015-04-13)