陸欣賢， 丁炎， 張雨， 周鋒盛， 劉曉， 秦安

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1-2]。蘭霞斌等[3]解讀《2015美國甲狀腺學(xué)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》，提出甲狀腺單側(cè)乳頭狀癌(unilateral papillary thyroid carcinoma，uPTC)需行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。但部分uPTC患者不僅存在患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且出現(xiàn)對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否對所有uPTC患者常規(guī)行預(yù)防性全中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃未達(dá)成共識[4-5]。目前探討uPTC患者對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的研究尚少，本研究通過回顧性分析我院153例uPTC患者臨床及超聲資料，探討對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月至2018年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院行甲狀腺全切和雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的153例uPTC患者的臨床資料，其中男36例，女117例；年齡21～76(39.8±12.6)歲；病灶位于右側(cè)甲狀腺70例，左側(cè)83例；臨床病理分期Ⅰ期134例，Ⅱ期20例。

1.2 儀器與方法 使用荷蘭飛利浦公司iU-22、iU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率10～12 MHz。對患者甲狀腺行常規(guī)超聲檢查，記錄病灶位置、病灶數(shù)目、腫瘤最大直徑、是否侵犯包膜、縱橫比、邊界、腫瘤回聲類別、微鈣化。術(shù)后對病灶標(biāo)本進行BRAF V600E基因突變檢測。根據(jù)術(shù)前血清甲狀腺自身抗體指標(biāo)和術(shù)后病理結(jié)果明確患者是否合并橋本甲狀腺炎。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，uPTC患者灰階超聲參數(shù)、BRAF V600E基因以及臨床特征與對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，ROC曲線分析其預(yù)測對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 153例uPTC患者中，患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率49.0%(75/153)，對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率23.5%(36/153)，患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)同時轉(zhuǎn)移率20.3%(31/153)，患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移28.8%(44/153)，患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移而對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.3%(5/153)。

2.2 uPTC患者對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 單因素分析顯示：患者性別(男)、病灶位置(下極)、腫瘤最大直徑(>10 mm)、侵犯包膜、BRAF V600E基因突變及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素(均P<0.05)，而年齡、病灶數(shù)目、縱橫比、邊界、腫瘤回聲、微鈣化和合并橋本甲狀腺炎與對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(均P>0.05)，見表1。

表1 uPTC患者對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的
單因素分析[例(%)]

2.3 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的多因素logistic回歸分析 將對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，將性別、病灶位置、腫瘤最大直徑、侵犯包膜、BRAF V600E基因突變及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) 7個因素作為自變量，行多因素logistic回歸分析。各變量賦值如下：性別(女=0，男=1)，病灶位置(非下極=0，下極=1)，腫瘤最大直徑(≤10 mm=0，>10 mm=1)，侵犯包膜(否=0，是=1)，BRAF V600E基因突變(無=0，有=1)，患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(否=0，是=1)，對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(否=0，是=1)。結(jié)果顯示：性別、侵犯包膜、BRAF V600E基因突變、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，見表2。

2.4 uPTC患者對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素的

logistic回歸模型 以上述多因素分析結(jié)果建立logistic回歸分析模型：

表2 對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與uPTC患者臨床及超聲參數(shù)的多因素分析

危險因素β值SE值Wald值P值OR值95% CI性別(男)1.8430.6314.7310.0352.7841.394～6.290侵犯包膜1.5320.4826.9320.0184.1832.304～8.853BRAF V600E基因突變1.0510.5628.8900.0046.2733.094～13.284患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.0820.4029.2040.0026.8523.154～11.730

logistic(P)=-3.531+1.843×性別+1.532×侵犯包膜+1.051×BRAF V600E基因+1.082×患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將各因素賦值結(jié)果代入上述方程，制作ROC曲線，見圖1。ROC曲線下面積AUC=0.839(95%CI 0.719～0.963)，當(dāng)取約登指數(shù)最大時，其預(yù)測的敏感性為84.38%，特異性為88.59%。

圖1 logistic回歸模型預(yù)測uPTC患者對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

超聲對甲狀腺癌的診斷意義重大，但是由于頸部中央?yún)^(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超聲對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷精準(zhǔn)率較低，如何精準(zhǔn)化評估uPTC的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)成為研究熱點[6-7]。本研究通過uPTC患者甲狀腺腫瘤聲像圖特征、臨床特征、BRAF V600E基因，探討其與對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，從而提高術(shù)前預(yù)測對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，減少不必要的對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

Mao等[8]、Heaton等[9]認(rèn)為女性及年齡大者患PTC的風(fēng)險更高，而男性和年輕患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。國內(nèi)劉姣等[10]總結(jié)185例PTC患者，多因素分析提示患者年齡≤45歲、多灶、接觸被膜、伴微鈣化是發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，男性uPTC患者更易出現(xiàn)對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而性別與對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性，與文獻(xiàn)[11]相符，可能與男性患者的代謝水平和激素分泌有關(guān)。多項薈萃研究顯示，當(dāng)PTC腫瘤位于甲狀腺非下極時中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險降低，學(xué)者解釋這種現(xiàn)象與所在區(qū)域的淋巴回流密切相關(guān)[11-13]。腫瘤最大直徑是評估甲狀腺癌治療方案和手術(shù)范圍的參考標(biāo)準(zhǔn)[13]。幾項大樣本回顧性研究結(jié)果[11，15-16]顯示，腫瘤直徑>1 cm中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高。兩項前瞻性研究[13-15]證實，侵犯包膜與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，并可作為獨立預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，uPTC患者的病灶位于下極、腫瘤最大直徑≥1 cm及侵犯包膜者更易出現(xiàn)對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；多因素分析提示，侵犯包膜是對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，與國外學(xué)者研究結(jié)果相符；近期更新的《2015 版美國甲狀腺協(xié)會指南》[17]和《甲狀腺癌治療：全英多學(xué)科指南》[18]中，均把侵犯包膜視為腫瘤侵襲的表現(xiàn)，并推薦常規(guī)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

對于PTC多灶性是否可作為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因子，不同研究[12，19-20]得出互相矛盾的結(jié)論，原因可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式、多灶癌位于不同的淋巴回流區(qū)造成選擇偏倚有關(guān)。本研究顯示，病灶數(shù)量與對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P=0.684)，但我們認(rèn)為有待進一步增加樣本量探討。學(xué)者們普遍認(rèn)為合并橋本甲狀腺炎 PTC 患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比單純PTC 患者更低，且預(yù)后更好[21]。雖然本研究伴橋本甲狀腺炎的uPTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(20.5%)低于不伴有橋本甲狀腺炎(24.8%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究顯示，BRAF V600E基因突變率為45.1%，與國內(nèi)外研究結(jié)果相符。國內(nèi)研究[22-23]顯示，BRAF基因突變與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，并可作為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素。文獻(xiàn)報道[24]uPTC患者發(fā)生患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.57%～84.31%，而對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.75%～30.63%；本研究結(jié)果顯示，患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49.0%(75/153)，對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為23.5%(36/153)，以上結(jié)論皆說明uPTC不僅具有較高的患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，而且對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也并不少見。本研究結(jié)果顯示BRAF V600E基因突變和患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是uPTC患者對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，多因素分析二者的OR值最大。當(dāng)uPTC患者BRAF V600E基因突變，合并患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顯著增加對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，在手術(shù)時應(yīng)當(dāng)考慮預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而當(dāng)BRAF V600E基因未突變，且患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，應(yīng)該重新審視對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的必要性。

綜上所述，當(dāng)uPTC出現(xiàn)對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時應(yīng)予以重視，特別是男性患者伴有被膜侵犯、BRAF V600E基因突變及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等危險因素時應(yīng)警惕對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對這類患者可采取積極的雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)方式，以減少復(fù)發(fā)及再手術(shù)時的風(fēng)險。當(dāng)然，需要指出的是，本研究樣本量不大，可能存在樣本選擇偏倚，因此，期待多中心大樣本前瞻性研究。