李影，于彤彤，劉雙雙，王傳合，王菁菁，孫志軍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)110004)

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不同血鈉水平對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響

李影，于彤彤，劉雙雙，王傳合，王菁菁，孫志軍

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)110004)

目的探討不同血鈉水平對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。方法 連續(xù)入選925例慢性心力衰竭患者，根據(jù)入院血鈉水平分為低血鈉組(血鈉<135 mmol/L)105例、高血鈉組(血鈉>145 mmol/L) 37例、正常血鈉組(血鈉135～145 mmol/L)783例。采用前瞻性隊(duì)列研究方法，平均隨訪3.4年,以全因病死為主要終點(diǎn)，通過(guò)COX回歸分析探討不同血鈉水平對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。結(jié)果與正常血鈉及高血鈉組比較，低血鈉組年齡高、心功能紐約分級(jí)更高，入院收縮壓低(P均<0.05)。相較其他兩組，低鈉組的左室射血分?jǐn)?shù)、血紅蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯低，肌酐、尿酸、血鉀、肌鈣蛋白I及腦鈉肽高(P均<0.05)。藥物應(yīng)用方面，與其他兩組相比，低鈉組的β受體阻滯劑和他汀的應(yīng)用比例均較低(P均<0.05)。隨訪3.4年，整體全因病死率為27.9%，低血鈉組為52.4%，高血鈉組為16.2%，正常血鈉組為25.2%。多因素COX回歸分析顯示，與正常血鈉組相比，低血鈉組長(zhǎng)期預(yù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P=0.019)，而與高血鈉組(HR0.701, 95%CI0.299～1.641；P=0.413)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)于慢性心力衰竭患者，正常血鈉和高血鈉的預(yù)后相似，而低血鈉則與長(zhǎng)期預(yù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)。

慢性心力衰竭；血鈉；預(yù)后

慢性心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的終末階段，發(fā)病率高，預(yù)后差。血鈉是人體主要的離子之一，廣泛參與人體的滲透壓調(diào)節(jié)、酸堿平衡和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等，其濃度的改變對(duì)人體有重要影響。既往國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，低鈉是慢性心衰患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1～3]。本研究通過(guò)分析慢性心衰患者的臨床特點(diǎn)、藥物治療及長(zhǎng)期預(yù)后等情況，來(lái)探討不同血鈉水平對(duì)慢性心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料 采用前瞻性隊(duì)列研究方法，連續(xù)入選2007年1月～2012年1月就診于本院的慢性心衰患者925例,男465例、女460例，年齡(67±14)歲，均符合中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者入院血鈉水平分為3組：低血鈉組(血鈉<135 mmol/L)105例、高血鈉組(血鈉>145 mmol/L)37例、正常血鈉組(血鈉135～145 mmol/L) 783例。三組男性分別為57、13、395例，年齡分別為(69±14)、(68±13)、(66±14)歲；紐約心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者分別為85、24、497例；糖尿病分別為26、9、189例，缺血性心臟病分別為40、13、366例，擴(kuò)張型心肌病分別為10、1、47例，瓣膜病分別為9、6、54例，高血壓分別為41、30、445例，房顫分別為23、8、98例；RAS阻斷劑應(yīng)用分別為71、25、512例，β受體阻斷劑應(yīng)用分別為54、22、510例，他汀類藥物應(yīng)用分別為51、20、492例，三組性別、年齡、紐約心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)者、房顫發(fā)生率、β受體阻滯劑和他汀的應(yīng)用率比較，P均<0.05，其他指標(biāo)比較，P均>0.05。

1.2生化指標(biāo)的檢測(cè)患者均在入院次日清晨同一時(shí)間段臥位、空腹取外周靜脈血，血鈉、血鉀、白蛋白、LDL、HDL、TG、肌酐、尿酸及空腹血糖等生化指標(biāo)以本院生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)，血紅蛋白以血常規(guī)檢測(cè)儀檢測(cè)，D-二聚體、肌鈣蛋白I、腦鈉肽等生化指標(biāo)以全自動(dòng)免疫熒光分析儀檢測(cè)。

1.3心臟功能的檢測(cè)入院3 d內(nèi)采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室舒張末容積及左室收縮末容積，并以此計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4隨訪方法出院后進(jìn)行電話、門診或住院隨訪，終點(diǎn)事件為全因病死，存活患者隨訪截止至2014年1月1日。

2　結(jié)果

2.13組生化指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1　3組生化指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較±s)

組別nD-二聚體(μg/L)血鉀(mmol/L)肌酐(μmol/L)尿酸(μmol/L)空腹血糖(mmol/L)肌鈣蛋白I(μg/L)腦鈉肽(ng/L)低血鈉組105 307±83*4.24±0.72** 107±65** 396±155*6.80±3.205.15±16.93* 1586±1345*高血鈉組37353±443.90±0.40104±83326±1145.63±0.683.02±7.601280±1325正常血鈉組783251±704.06±0.5292±45360±1446.25±1.964.40±14.781237±1126

注：與其他兩組比較，*P<0.05,**P<0.01。

2.2不同血鈉水平對(duì)慢性心衰患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響平均隨訪3.4年，整體全因病死258例，全因病死率為27.9%，低血鈉組為52.4%(55例)，高血鈉組為16.2%(6例)、正常血鈉組為25.2%(197例)，三組比較，χ2=36.723，P<0.01。Kaplan-Meier生存分析顯示，低血鈉組的預(yù)后差于其他兩組(Log Rank，P<0.01，圖1)。多因素COX回歸分析顯示，年齡(每增加1歲HR1.054, 95%CI1.042～1.067；P<0.001)、心功能紐約分級(jí)(HR2.159, 95%CI1.457～3.199；P<0.01)、低血鈉(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P<0.05)、BNP(每增加100 pg/mLHR1.017, 95%CI1.007～1.027；P<0.01)、尿酸(每增加1 μmol/LHR1.001, 95%CI1.000～1.002；P<0.05)、白蛋白(每降低1 g/LHR1.056, 95%CI1.024～1.088；P<0.01)分別為慢性心衰患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其中，以正常血鈉組為參照，低血鈉組的長(zhǎng)期生存率顯著降低(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P<0.05)，而高血鈉組則與其比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR0.701, 95%CI0.299～1.641;P=0.413)。

3　討論

本研究探討了不同血鈉水平的慢性心衰患者在臨床特點(diǎn)、生化檢查、心臟彩超、藥物應(yīng)用及長(zhǎng)期預(yù)后等方面的差異。與高血鈉組和正常血鈉組相比，低血鈉組患者的臨床狀態(tài)更差，表現(xiàn)為高齡、更高的心功能紐約分級(jí)、更高的BNP、更低的EF、更低的血紅蛋白、白蛋白及血脂，更差的腎功能(肌酐更高)，更低的血壓，更嚴(yán)重的損傷(肌鈣蛋白I更高)。同時(shí)，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，低血鈉組病死率最高(52.4%)；多因素COX回歸分析也顯示，低血鈉組長(zhǎng)期預(yù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，而正常血鈉組及高血鈉組的預(yù)后差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　3組Kaplan-Meier生存分析曲線

Rusinaru等[1]系統(tǒng)分析了22個(gè)臨床研究的14 766名入選心衰患者，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥在心衰患者中的患病率達(dá)到了11.0%，合并低血鈉的患者心功能紐約分級(jí)更高、血壓更低，3.4年隨訪中，低血鈉組的病死率為21%，而正常血鈉組為16%，在校正了相關(guān)臨床因素后，低血鈉患者的長(zhǎng)期預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然比正常血鈉組高60%。本研究的發(fā)現(xiàn)與其基本相符，低血鈉患者占11.4%，剔除高血鈉患者后占11.8%。但本研究低血鈉組的病死率較高，達(dá)到了52.4%，可能與本研究入選的低血鈉患者臨床狀態(tài)更差有關(guān)。與其他兩組相比，低血鈉組除了心功能紐約分級(jí)更高、血壓更低外，其他指標(biāo)也更差(年齡、BNP、EF、血紅蛋白、白蛋白、血脂及腎功能等)。同時(shí)，藥物應(yīng)用分析也顯示，低血鈉組β受體阻滯劑和他汀類藥物的應(yīng)用比例較其他兩組均低，而眾所周知，β受體阻滯劑可以顯著改善慢性心衰患者的癥狀和預(yù)后，部分研究也發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀可以抑制心室重構(gòu)，可能改善預(yù)后。Balling等[3]研究發(fā)現(xiàn),慢性心衰患者中低血鈉的患病率為17%，本研究結(jié)果與其基本類似。多因素COX回歸分析也顯示，低血鈉是再入院及全因病死增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。除了慢性心衰患者，近期其他研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于急性心衰患者，低血鈉也與短期或長(zhǎng)期預(yù)后的全因病死增加顯著相關(guān)[4～6]。

低血鈉與心衰預(yù)后的關(guān)系已經(jīng)十分明確，但是低血鈉是如何影響心衰預(yù)后仍無(wú)定論。一種理論認(rèn)為，低血鈉可以直接影響心衰的預(yù)后，而另一種理論則認(rèn)為，低血鈉只是其他臨床狀態(tài)的反映，真正影響心衰預(yù)后的非低血鈉而是其他臨床表現(xiàn)，如本研究中，低血鈉患者的年齡更高、心功能紐約分級(jí)更高、BNP更高、LVEF更低、腎功能更差，而這一些已經(jīng)明確與心衰的不良預(yù)后顯著相關(guān)。

理論上，低血鈉可以直接影響心衰預(yù)后。首先，慢性低血鈉時(shí)，大腦組織為了適應(yīng)血漿滲透壓的降低會(huì)丟失很多包括各種神經(jīng)遞質(zhì)在內(nèi)的具有滲透活性的物質(zhì)，其結(jié)果是神經(jīng)認(rèn)知功能遭到破壞[7]。類似的影響是否會(huì)發(fā)生在心肌細(xì)胞上，目前沒(méi)有相關(guān)研究。近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性低血鈉的大鼠心肌纖維化明顯增加[8]。其次，合并低血鈉的心衰患者血管加壓素(AVP)分泌顯著增多。AVP的V1a受體有廣泛的作用，包括血管收縮、心肌肥大等。高濃度的AVP能夠通過(guò)V1a受體來(lái)影響心衰的預(yù)后[9]。另外，當(dāng)?shù)脱c發(fā)生時(shí)，袢利尿劑等的使用就會(huì)受到限制，從而影響心衰患者充血狀態(tài)的改善，而持續(xù)的充血狀態(tài)則會(huì)引起心衰預(yù)后惡化[10]。

本研究中，高血鈉組共37例，占4.0%，在慢性心衰中患病率較低，隨訪3.4年后病死率為16.2%。在所有組別中，高血鈉組的預(yù)后最好，但與正常血鈉組相比較，COX多因素分析未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，高血鈉組的患者血鈉水平主要在146～148 mmol/L，共33例，占高血鈉組的89.2%，如此細(xì)微的血鈉差距有可能并不能對(duì)預(yù)后存在顯著影響。同時(shí)，與正常血鈉組相似，高血鈉組的臨床狀態(tài)要顯著好于低血鈉組，這也可能是高血鈉組預(yù)后較好的原因之一。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性心衰患者，不同血鈉水平對(duì)其長(zhǎng)期預(yù)后存在不同影響。正常血鈉和高血鈉的預(yù)后相似，而低血鈉則與長(zhǎng)期預(yù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)。本研究存在以下局限：樣本量小；單中心，隊(duì)列研究；藥物應(yīng)用情況不夠詳細(xì)，部分對(duì)慢性心衰預(yù)后有影響的藥物未納入研究，如螺內(nèi)酯等；只研究了入院血鈉情況，隨訪期間未能追蹤血鈉的改變；高血鈉組患者樣本量不足，可能會(huì)影響到最后的結(jié)論。

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孫志軍(Email：sunzj_99@163.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.020

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1002-266X(2016)17-0056-03

2015-11-25)