冒蕭蕭

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，具有較高的致殘率及死亡率，而對于腦出血患者，迅速而準確地判斷預(yù)后成為診治過程中的重要環(huán)節(jié)，當前臨床工作中被較為認可的可能對腦出血預(yù)后帶來影響的不良因素包括了年齡、出血量、出血部位、血壓、影像學特征等，但對于血鈉水平高低對腦出血患者預(yù)后可造成的影響及相關(guān)研究相對較少[1]。有研究報道指出，低鈉血癥的出現(xiàn)可對腦出血預(yù)后帶來諸多不良影響，原因是血漿的晶體滲透壓可通過降低加重腦水腫，造成顱內(nèi)壓升高、腦組織低灌注，并由此誘發(fā)遲發(fā)性腦梗塞、癇性發(fā)作等[2]。而高鈉血癥則可通過腦水腫、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血液循環(huán)障礙等因素對垂體和下丘腦等造成損傷，并對促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放產(chǎn)生刺激作用，同時也增加了醛固酮的分泌量。同時，有資料顯示[3]，腦出血通常需要使用高滲脫水劑降低顱內(nèi)壓干預(yù)處理，這也在一定程度上增加了高鈉血癥的發(fā)生風險，引起不良預(yù)后?，F(xiàn)我院則就自發(fā)性腦出血發(fā)病后不同時間點血鈉水平對30 d內(nèi)死亡率的影響展開分析，旨在為臨床工作者提供合理依據(jù)，結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月—2020年8月入住江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房的急性腦出血患者122例，均符合《中國腦出血診治指南（2019）》的診斷標準[4]，入院時經(jīng)頭顱CT明確診斷。本次試驗符合我院醫(yī)學倫理會審核標準。納入標準：（1）符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制訂的自發(fā)性腦出血的診斷標準；（2）入院時距發(fā)病時間＜14 d。排除標準：（1）患有神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；（2）外傷性腦出血；（3）放棄治療或治療期間轉(zhuǎn)院。

1.2 方法

統(tǒng)計全部患者發(fā)病后第1 d、第2 d、第3 d、第5 d、第7 d、第10 d、第14 d血鈉水平，利用ROC曲線預(yù)測30 d死亡率的血鈉水平最佳時間點和截點。根據(jù)患者在最佳時間點及截點下的血鈉水平分為高血鈉組與低血鈉組，分析各組患者30 d死亡率及臨床資料是否差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 觀察指標

各患者在發(fā)病后不同時間點的血鈉水平，性別、年齡、基礎(chǔ)病患病率以及發(fā)病后30 d死亡率，死亡率計算公式為死亡患者占全部患者的百分比。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示；正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗。預(yù)測30 d死亡率的血鈉水平最佳時間點和截點采用受試者工作曲線（ROC）獲得。計數(shù)資料采用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血鈉水平預(yù)測不良預(yù)后模型的構(gòu)建

通過ROC曲線比較腦出血發(fā)病第1 d、第2 d、第3 d、第5 d、第7 d、第10 d、第14 d血鈉預(yù)測30 d死亡率的曲線下面積，結(jié)果顯示，低血鈉對腦出血30 d死亡率的最佳預(yù)測時間在發(fā)病第1 d，見圖1，AUC為0.619（95%CI：0.471～0.766），最佳預(yù)測截點是137.05 mmol/L，P=0.106，差異無統(tǒng)計學意義，約登指數(shù)為0.262，靈敏度52.4%（11/21），特異度73.8%（45/61）；從發(fā)病第5 d以后的時間點，高血鈉較低血鈉對30 d死亡率的預(yù)測價值更高，第5 d和第10 d的ROC曲線P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，高血鈉的最佳預(yù)測時間在發(fā)病第5 d，AUC為0.681（95%CI：0.523～0.839），最佳預(yù)測截點是145.10 mmol/L，P=0.023，約登指數(shù)為0.301，靈敏度68.8%（11/16），特異度61.3%（49/80）。見圖1。

圖1 受試者工作曲線

2.2 不同時間點下高血鈉組與低血鈉組患者的30 d死亡率對比

對所有患者發(fā)病后第1 d的血鈉水平以137.05 mmol/L作為截點分組，可見低血鈉組較高血鈉組相比30 d死亡率更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.838，P=0.028），見表1。對所有患者發(fā)病后第5 d的血鈉水平以145.10 mmol/L作為截點分組，可見高血鈉組較低血鈉組30 d死亡率更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.876，P=0.027），見表1、表2。

表1 急性腦出血患者發(fā)病第1 d低血鈉組與高血鈉組的30 d死亡率比較（例）

表2 急性腦出血患者發(fā)病第5 d低血鈉組與高血鈉組的30 d死亡率比較（例）

2.3 不同時間點下高血鈉組與低血鈉組患者的臨床資料對比

發(fā)病第1 d不同血鈉水平分組下，低血鈉組和高血鈉組的性別、年齡、基礎(chǔ)病患病率、入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；發(fā)病第5 d的血鈉水平分組下，低血鈉組與高血鈉組相比GCS評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低血鈉組與高血鈉組相比性別、年齡、基礎(chǔ)病患病率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 急性腦出血患者發(fā)病第1 d臨床資料對比

表4 急性腦出血患者發(fā)病第5 d的臨床資料對比

3 討論

腦出血作為臨床上一類較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，隨著老齡化的進展，腦出血的發(fā)病率、致殘率、病死率均居高不下。報道指出，對腦出血患者預(yù)后可造成的影響因素較多，例如基礎(chǔ)疾病、年齡、出血部位、血壓、電解質(zhì)、影像學特征等，但對于血鈉對腦出血患者預(yù)后所造成的研究仍較少[5]。結(jié)合既往臨床資料發(fā)現(xiàn)，血鈉水平的異常表現(xiàn)均容易對腦出血患者的預(yù)后帶來不良影響，其中當血鈉水平較低時，不僅可因血漿晶體滲透壓的降低而加重腦水腫及腦損傷，同時可對滲透壓力感受器造成影響，進一步減少抗利尿激素的釋放，并對腎臟吸收鈉及水的過程產(chǎn)生抑制，由此對腦組織灌注量帶來不良影響，威脅預(yù)后[6]。而血鈉水平較高時，不僅會誘發(fā)顱內(nèi)高壓及腦水腫等對患者醛固酮的分泌帶來不良影響，同時也會因血鈉水平較高的刺激而誘發(fā)高熱、神志變差等情況而形成惡性循環(huán)[7]。

在本次研究中，我院就自發(fā)性腦出血發(fā)病后不同時間點血鈉水平對30 d內(nèi)死亡率的影響進行分析，結(jié)果顯示，低血鈉對腦出血30 d死亡率的最佳預(yù)測時間在發(fā)病第1 d，最佳預(yù)測截點是137.05 mmol/L；從發(fā)病第5 d以后的時間點，高血鈉對腦出血30 d死亡率的的最佳預(yù)測時間在發(fā)病第5 d，最佳預(yù)測截點是145.10 mmol/L。分析本次結(jié)果可見，根據(jù)本院檢驗科的標準，低于135 mmol/L為低鈉血癥，高于145 mmol/L為高鈉血癥，恰好，根據(jù)ROC曲線得出的最佳截點與本院血鈉的正常值范圍基本相符，發(fā)病后第1 d預(yù)測患者死亡率的血鈉值截點略高于正常低限，可能與減輕腦水腫帶來的獲益相關(guān)[8-9]。另外，發(fā)病第1 d不同血鈉水平分組下，低血鈉組與高血鈉組相比30 d死亡率更高；發(fā)病第5 d的血鈉水平分組下，高血鈉組與低血鈉組相比30 d死亡率更高。原因是在腦出血急性期，維持血鈉在較高水平可以提高血漿滲透壓，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而降低患者的30 d死亡率；而在疾病的亞急性期，隨著腦水腫的逐漸消退，高鈉血癥通過降低顱內(nèi)壓帶來的獲益逐漸減小，反而由于導(dǎo)致細胞脫水，干擾神經(jīng)元的正常代謝，而增加了患者的30 d死亡率[10-11]。此外，發(fā)病第5 d的血鈉水平分組下，低血鈉組與高血鈉組相比GCS評分較高，原因是在發(fā)病第5 d后的高鈉血癥，代表了患者發(fā)病后初始昏迷程度較深，病情危重，自然與高死亡率相關(guān)。為此，在自發(fā)性腦出血后的發(fā)病后不同時間點，對血鈉水平的管理要求有所不同，對臨床診療過程有一定指導(dǎo)意義[12-13]。

不過研究存在一些不足，由于樣本數(shù)較少，且未對影響血鈉水平的相關(guān)激素進行分析，因此對于高鈉血癥、低鈉血癥的形成原因并未完全明確；并且，由于研究是將每一個時間點的血鈉水平作為獨立指標與死亡率之間的關(guān)系進行分析，且部分樣本的部分時間節(jié)點血鈉數(shù)據(jù)缺失，所以并未得出血鈉紊亂糾正的速度（或血鈉紊亂持續(xù)的時間）與患者預(yù)后的關(guān)系[14-15]。

綜上所述，在腦出血患者中，發(fā)病后第1 d低血鈉更容易造成患者死亡；發(fā)病后第5 d高血鈉更容易造成患者死亡，且入院時患者的GCS評分越低，發(fā)病后第5 d越易發(fā)生高血鈉。在后續(xù)研究中，進一步擴充樣本量的同時，將對每一位患者發(fā)生血鈉紊亂的機制進行詳細的分析，測試收集患者的抗利尿激素、利鈉肽、醛固酮等激素水平，從而從根本上了解腦出血患者的血鈉調(diào)節(jié)機制，更好地將其與患者的預(yù)后聯(lián)系起來，促進患者康復(fù)。