劉婷， 騰飛， 王冠， 戴旭

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·腹部影像學(xué)·

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化特點(diǎn)及病灶分布規(guī)律

劉婷， 騰飛， 王冠， 戴旭

目的：探討結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化特點(diǎn)和病灶分布規(guī)律。方法：回顧性分析120例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像及臨床資料，記錄腫瘤原發(fā)灶部位、肝轉(zhuǎn)移瘤的位置和數(shù)目、肝轉(zhuǎn)移瘤的不同時(shí)相的強(qiáng)化特點(diǎn)及腸系膜下靜脈匯入門(mén)靜脈的位置。結(jié)果：CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)共檢出肝內(nèi)病灶486個(gè)，其中表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化灶245個(gè)(50.4%)，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶183個(gè)(37.7%)，其他不典型強(qiáng)化灶58個(gè)(11.9%)。原發(fā)病灶位于右半結(jié)腸(右半結(jié)腸組)時(shí)，其轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原發(fā)病灶位于左半結(jié)腸(左半結(jié)腸組)時(shí)，其轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)義(P>0.05)。排除轉(zhuǎn)移灶均勻分布于肝左、右葉的病例后，右半結(jié)腸組與左半結(jié)腸組肝轉(zhuǎn)移灶的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。左半大腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中，腸系膜下靜脈(IMV)匯入脾靜脈(SPV)者34例，其轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。IMV匯入腸系膜上靜脈(SMV)者32例，其轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。IMV匯入SPV與SMV匯合處者11例，其轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。結(jié)論：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像有一定特點(diǎn)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的病灶分布有一定規(guī)律，了解這些情況有助于提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出率和診斷符合率，減少誤診率。

結(jié)直腸腫瘤； 肝轉(zhuǎn)移瘤； 體層攝影術(shù)，X 線(xiàn)計(jì)算機(jī)

肝臟是各臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要靶器官，其中以消化道惡性腫瘤最常見(jiàn)，其發(fā)生率約為 60%[1]，尤其是結(jié)直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率高達(dá)50%～60%，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌患者死亡的主要原因[2]。因此，探討結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的CT強(qiáng)化特點(diǎn)和結(jié)直腸癌發(fā)生部位與肝轉(zhuǎn)移瘤的分布規(guī)律，有助于提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷符合率，并為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)防和治療提供依據(jù)，提高患者的生存率。

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2012年1月-2015 年1月間120例行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描且臨床資料完整的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床及影像學(xué)資料。120例患者中男68例，女52例，年齡28～76歲，平均(45±6)歲。所有結(jié)直腸癌原發(fā)灶均經(jīng)我院或外院腸鏡或手術(shù)病理證實(shí)，肝轉(zhuǎn)移灶經(jīng)我院手術(shù)及病理、影像診斷或臨床隨訪(fǎng)確診。本組病例不包括晚期肝內(nèi)彌漫性多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤或轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目較難查清的病例、左、右半結(jié)腸多發(fā)原發(fā)癌的病例、直腸中下段癌病例及同時(shí)伴有肝外實(shí)質(zhì)臟器轉(zhuǎn)移的病例。

2.檢查方法

采用Philips Brilliance Ict 256螺旋CT機(jī)進(jìn)行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂至盆底，掃描參數(shù)：120 kVp，200～250 mAs，常規(guī)層厚5 mm，圖像窗寬250 HU，窗位50 HU?；颊呔谄綊吆蟛捎酶邏鹤⑸淦鹘?jīng)前臂靜脈團(tuán)注70～90 mL非離子型碘對(duì)比劑(碘海醇或優(yōu)維顯)，注射流率3.0～4.0 mL/s，分別在注射對(duì)比劑后約30 s(動(dòng)脈期)、60 s(門(mén)靜脈期)以及120 s(延遲期)行全肝掃描，原始圖像在Brilliance Extended Workspace工作站進(jìn)行重建，重建層厚1.0 mm，層間距1.0 mm，多平面重建層厚2.0 mm，層間距1.0 mm。

3.結(jié)腸和肝臟的解剖劃分方法

根據(jù)腸系膜上、下動(dòng)脈的供血范圍，將大腸以脾曲為界分為左半大腸和右半大腸。腸系膜上、下靜脈分別收集腸系膜上、下動(dòng)脈供血區(qū)域的靜脈回流血[3]。以正中裂和膽囊窩劃分肝左、右葉，第一肝門(mén)水平以上正中裂顯示不清區(qū)域以肝中靜脈為界劃分肝左、右葉。

4.觀察方法及內(nèi)容

本組研究所有病例均在首次出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶的圖像進(jìn)行分析。由兩位放射科醫(yī)師在不知原發(fā)灶部位的情況下，分別在CT圖像上觀察并記錄肝轉(zhuǎn)移灶的強(qiáng)化特點(diǎn)、部位、數(shù)目及腸系膜下靜脈回流匯入門(mén)靜脈的位置。根據(jù)增強(qiáng)掃描肝轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)分為3種：①環(huán)狀強(qiáng)化(病灶邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化者)；②結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(病灶邊緣呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化者)；③其他不典型強(qiáng)化(病灶強(qiáng)化特點(diǎn)不明顯或無(wú)明顯強(qiáng)化者)。根據(jù)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的分布情況劃分為3組：①肝右葉優(yōu)勢(shì)組(包括病灶只分布在肝右葉及肝左右葉均有分布但肝右葉多于肝左葉者)；②平均組(均勻分布在肝左右葉者)；③肝左葉優(yōu)勢(shì)組(包括病灶只分布在肝左葉及肝左右葉均有分布但肝左葉多于肝右葉者)；由于尾狀葉主要通過(guò)門(mén)靜脈左支供血，所以本研究將尾狀葉上的肝轉(zhuǎn)移灶劃分為肝左葉。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　果

1.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的CT動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)

120例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者中，所有轉(zhuǎn)移灶的實(shí)性部分平掃及動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)的CT值分別為平掃(32.5±9.2) HU、動(dòng)脈期(51.3±12.4) HU、門(mén)脈期(58.2±11.7) HU、延遲期(60.4±13.2) HU。本研究共發(fā)現(xiàn)單發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶28例(23.3%)，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶92例(76.7%)。120例患者共發(fā)現(xiàn)486個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶，CT平掃表現(xiàn)為低密度灶405個(gè)，等密度灶26個(gè)，高密度灶55個(gè)，大多數(shù)病灶邊緣較清楚。動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描按強(qiáng)化方式進(jìn)行分類(lèi)，環(huán)狀強(qiáng)化灶245個(gè)(50.4%)，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶183個(gè)(37.7%)，其他不典型強(qiáng)化灶58個(gè)(11.9%)，且環(huán)形強(qiáng)化灶以門(mén)靜脈期顯示最為明顯。按強(qiáng)化程度進(jìn)行分類(lèi)，病灶內(nèi)部不均勻強(qiáng)化灶428個(gè)，病灶內(nèi)部均勻強(qiáng)化灶15個(gè)，病灶內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化灶54個(gè)。在所有期相中，門(mén)靜脈期對(duì)病灶的顯示最為清晰，門(mén)靜脈期病灶檢出率最高，為97.11% (472/486)。本組486個(gè)病灶中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT共診斷正確441個(gè)，診斷符合率為90.7%，誤診率為9.3%。

2.結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移灶的分布情況

本組120例結(jié)直腸癌患者中原發(fā)灶位于右半結(jié)腸者43例(右半結(jié)腸組)，其中盲腸癌4例，升結(jié)腸癌16例，肝曲癌15例，橫結(jié)腸癌8例；原發(fā)灶位于左半結(jié)腸者77例(左半結(jié)腸組)，其中脾曲癌6例，降結(jié)腸癌7例，乙狀結(jié)腸癌41例，直腸上段癌23例。其中，原發(fā)病灶位于右半結(jié)腸時(shí)，74.4%(32/43)的患者轉(zhuǎn)移灶主要分布在肝右葉(圖1)，18.6%(8/43)的患者轉(zhuǎn)移灶主要分布在肝左葉，3例患者的轉(zhuǎn)移灶均勻分布肝左、右葉，轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.15，P=0.000)。原發(fā)病灶位于左半結(jié)腸時(shí)，54.5%(42/77)的患者轉(zhuǎn)移灶主要分布在肝右葉，48.1%(37/77)的患者轉(zhuǎn)移灶主要分布在肝左葉，5例患者的轉(zhuǎn)移灶均勻分布于肝左、右葉，其轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.65，P=0.42)。排除平均組病例后，右半結(jié)腸組與左半結(jié)腸組肝轉(zhuǎn)移灶的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.52，P=0.218)。

3.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布情況

本組120例結(jié)直腸癌患者共發(fā)現(xiàn)486個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶位于右半結(jié)腸時(shí)，肝右葉轉(zhuǎn)移灶為225個(gè)，肝左葉為108個(gè)；原發(fā)灶位于左半結(jié)腸時(shí)，肝右葉轉(zhuǎn)移灶為157個(gè)，肝左葉為142個(gè)。右半結(jié)腸組與左半結(jié)腸組相比，肝右葉與肝左葉內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.93，P<0.05) 。

4.左半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶在肝臟左、右兩葉的分布情況

通過(guò)三維重建將左半結(jié)腸組按腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)匯入門(mén)靜脈的形式分為3種：IMV匯入脾靜脈(splenic vein，SPV)組、IMV匯入腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)組、IMV匯入SPV與SMV匯合處。本組共77例左半結(jié)腸組患者，其中IMV匯入SPV組34例，轉(zhuǎn)移灶主要分布在肝左葉的患者有25例(73.5%，25/34)，轉(zhuǎn)移灶主要分布在肝右葉的患者有9例(26.5%，9/34)，其轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.06，P<0.05)。IMV匯入SMV組32例，其轉(zhuǎn)移灶主要分布在肝右葉的患者有21例(65.6%，21/32)，轉(zhuǎn)移灶主要分布在肝左葉的患者有7例(21.9%，7/32)，轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.44，P<0.05)。IMV匯入SPV與SMV匯合處11例，其轉(zhuǎn)移灶在肝左、右葉的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.91，P=0.37) 。

討　論

1.臨床與病理

結(jié)直腸癌是目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均位于各種惡性腫瘤前列，并且呈逐年上升趨勢(shì)，已成為威脅人類(lèi)健康的重要疾病之一[4，5]。結(jié)腸靜脈血通過(guò)門(mén)靜脈引流進(jìn)入肝臟，因此，肝臟是結(jié)腸癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的靶器官。原位結(jié)腸癌的腫瘤細(xì)胞由黏膜層逐次向黏膜下層和肌層侵犯，癌細(xì)胞可經(jīng)由各級(jí)小靜脈到達(dá)門(mén)靜脈，而肝臟是由肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重系統(tǒng)血供，這就為癌細(xì)胞在肝臟的種植提供了非常好的生長(zhǎng)環(huán)境[6]。肝轉(zhuǎn)移瘤主要由肝動(dòng)脈供血，門(mén)靜脈參與供血，并有學(xué)者認(rèn)為瘤體邊緣的血供可能來(lái)自門(mén)靜脈。富血供的轉(zhuǎn)移灶大多在動(dòng)脈期和門(mén)脈期均表現(xiàn)為環(huán)狀顯著強(qiáng)化，也反映了富血供轉(zhuǎn)移灶不僅接受雙重供血，而且其門(mén)靜脈血供主要位于腫瘤邊緣的特點(diǎn)[7]。

2.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的強(qiáng)化特點(diǎn)

結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤CT平掃表現(xiàn)為高、低、等密度灶，大多數(shù)病灶邊緣較清楚。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描按強(qiáng)化方式主要表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化灶、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶和其他不典型強(qiáng)化灶，且環(huán)形強(qiáng)化者以門(mén)靜脈期顯示最為清晰。按強(qiáng)化程度又表現(xiàn)為病灶內(nèi)部不均勻強(qiáng)化灶、病灶內(nèi)部均勻強(qiáng)化灶和病灶內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化灶。然而這些表現(xiàn)典型、明顯的肝轉(zhuǎn)移瘤通過(guò)CT進(jìn)行診斷并不困難，但對(duì)于肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶或不典型轉(zhuǎn)移灶，診斷則相對(duì)困難。本研究選取的120例源于結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移瘤，總結(jié)其CT表現(xiàn)及強(qiáng)化規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移瘤CT平掃低密度灶常見(jiàn)，CT增強(qiáng)顯示環(huán)形和結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化且內(nèi)部強(qiáng)化不均勻灶多見(jiàn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈期對(duì)病灶的顯示較其它期相更加清晰，門(mén)靜脈期病灶的檢出率最高。以上研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[8，9]。

3.結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移灶的分布情況

肝門(mén)靜脈由門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈組成，國(guó)外學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究揭示了門(mén)靜脈的流線(xiàn)型回流特點(diǎn)，即腸系膜上靜脈血流大多沿門(mén)靜脈右側(cè)進(jìn)入肝右葉，而脾靜脈血流則大多沿門(mén)靜脈左側(cè)進(jìn)入肝左葉[10]。因此，有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤在肝內(nèi)的分布規(guī)律與門(mén)靜脈的流線(xiàn)型回流特點(diǎn)有關(guān)，并進(jìn)行了研究證實(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，右半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶大多位于肝右葉，而左半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移在肝內(nèi)的分布是隨機(jī)的[11]，即右半結(jié)腸的靜脈血經(jīng)腸系膜上靜脈沿門(mén)靜脈右側(cè)進(jìn)入肝右葉，而左半結(jié)腸的靜脈血經(jīng)腸系膜下靜脈回流至脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處，血液經(jīng)門(mén)靜脈混合后進(jìn)入肝臟，這種回流特點(diǎn)是造成上述分布規(guī)律的原因。本研究結(jié)果顯示，右半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶大多分布在肝右葉，而左半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的分布相對(duì)復(fù)雜，并非完全隨機(jī)分布，其肝內(nèi)分布情況主要依據(jù)腸系膜下靜脈的匯入點(diǎn)而定，如果腸系膜下靜脈匯入腸系膜上靜脈上段，其轉(zhuǎn)移灶更多分布在肝右葉；如果腸系膜下靜脈匯入脾靜脈，其轉(zhuǎn)移灶更多分布在肝左葉；如果腸系膜下靜脈匯入腸系膜上靜脈與脾靜脈交界處，其轉(zhuǎn)移灶在左、右葉的分布則是相對(duì)隨機(jī)的。以上研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[5，9，11]。

綜上所述，在臨床工作中充分運(yùn)用CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的影像特點(diǎn)，結(jié)合臨床病史，對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷并不困難，同時(shí)根據(jù)結(jié)直腸癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的分布情況和規(guī)律進(jìn)行綜合分析，可為其診斷和治療提供更多的指導(dǎo)意見(jiàn)，具有重要的臨床意義。

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Liver metastases of colorectal carcinoma:the characteristics of dynamic enhanced CT and the pattern of lesion distribution

LIU Ting,TANG Fei,WANG Guang,et al.

Department of Radiology,First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China

Objective： To investigate the characteristics of dynamic enhanced CT and distribution pattern of liver metastases from colorectal cancer. Methods: 120 patients with colorectal cancer having liver metastases were recruited,their dynamic enhanced CT images and clinical materials were retrospectively analyzed.The location of primary tumor,the number and position of liver metastases,the enhancement characteristics of liver metastases in different phases and the position of inferior mesenteric vein (IMV) flowing into portal vein were recorded.Results:Totally 486 liver lesions were detected on dynamic contrast-enhanced CT,including ring-shaped enhanced lesion (n=245,50.4%),nodular enhanced lesion (n=183,37.7%),other atypical enhanced lesion (n=58,11.9%).When the primary colon carcinoma located at right sided colon,there was statistical difference between right lobe and left lobe liver metastases (P<0.05).When the primary carcinoma located at left-sided colo-rectum,there was no statistical difference of the distribution between right lobe and left lobe of liver metastases (P>0.05).As the patients with the liver metastases evenly distributing in left and right hepatic lobe were excluded,the distribution of liver metastases in right-sided and left-sided primary tumor showed on significant statistic difference (P>0.05).In patients with left-sided primary colo-rectal carcinoma,there were 34 patients with inferior mesentary vein (IMV) flows into splenic vein(SPV),the distribution of left or right hepatic metastases showed statistical difference (P<0.05).While there were 32 patients with IMV converging into superior mesenteric vein(SMV)，statistical difference was existed between distribution of left or right lobe liver metastases (P<0.05).There was no statistical difference of the distribution of liver metastases in 11 patients with IMV flowing into the converging site of SPV and SMV (P>0.05)．Conclusion:Certain charactistics were existed in liver metastases due to primary colo-rectal carcinoma on dynamic enhanced CT,also certain regularities could be assessed in the distribution of liver metastases.Understanding of these manifestations could improve the detecting rate and diagnostic accuracy as well as could reduce the misdiagnosis rate of liver metastases from colo-rectal carcinoma.

Colorectal neoplasms； Hepatic metastasis； Tomography,computed X-ray

110001沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

劉婷(1983-)，女，遼寧盤(pán)錦人，博士，主治醫(yī)師，主要從事心血管影像診斷工作。

R735.3; R735.7; R814.42

A

1000-0313(2016)05-0407-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.05.005

2016-01-07

2016-02-19)