王獻(xiàn)娜，劉文慧，駱維維

·臨床觀察·

iPad 及軟件對孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練的效果：4例報道①

王獻(xiàn)娜，劉文慧，駱維維

目的探索以iPad支持的“語你同行”軟件運(yùn)用于孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練中的方式方法。方法2015年3～9月，將以iPad支持的“語你同行”軟件應(yīng)用于不同程度的4例孤獨(dú)癥兒童，對其語言能力、行為情緒控制能力、自我意識、目光交流狀態(tài)進(jìn)行觀察。采用孤獨(dú)癥兒童心理教育量表-3（PEP-3）對其溝通能力進(jìn)行評估，孤獨(dú)癥兒童行為量表（ABC）評定孤獨(dú)癥兒童行為特征，兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）評價兒童孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度。結(jié)果患兒語言能力、行為情緒控制能力提升，問題行為發(fā)生減少；自我意識、目光交流狀態(tài)均提升。PEP-3對應(yīng)的月齡提升；ABC評分、CARS評分降低。結(jié)論iPad“語你同行”軟件作為溝通媒介可嘗試應(yīng)用于孤獨(dú)癥兒童日?？祻?fù)訓(xùn)練。

孤獨(dú)癥；iPad；“語你同行”軟件；輔助溝通；視覺優(yōu)勢

［本文著錄格式］王獻(xiàn)娜，劉文慧，駱維維.iPad及軟件對孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練的效果：4例報道［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（8）：973-976.

CITED AS：Wang XN，Liu WH，Luo WW.Application of iPad and its software in rehabilitation of children with autism：four cases report［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：973-976.

兒童孤獨(dú)癥是一種廣泛性發(fā)育障礙，以社會交往障礙、語言發(fā)展障礙和異常興趣行為為主要表現(xiàn)。自1943年Kanner首次報道提出，上世紀(jì)80年代北醫(yī)六院楊曉玲教授關(guān)注兒童孤獨(dú)癥以來，國內(nèi)孤獨(dú)癥兒童的診療、康復(fù)逐步發(fā)展，輔助溝通系統(tǒng)逐漸被大眾接受。其中圖片交換溝通系統(tǒng)是專為孤獨(dú)癥兒童設(shè)計(jì)的語言溝通法，在充分利用孤獨(dú)癥兒童視覺優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，彌補(bǔ)孤獨(dú)癥兒童聽理解水平低的缺陷；在圖片交換的過程中增強(qiáng)對事物的對應(yīng)理解，同時誘發(fā)主動溝通的機(jī)會。然而，圖片交換溝通系統(tǒng)存在明顯制作、使用、靈活性差等不足。隨著目前電子技術(shù)的發(fā)展，數(shù)碼產(chǎn)品的使用可以有效彌補(bǔ)這些不足，并取得與圖片交換溝通系統(tǒng)一致的效果［1-2］。伴隨各種軟件語音發(fā)聲裝置的使用，更加完善了這一康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)［3］。本研究嘗試以iPad“語你同行”軟件為媒介，對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行輔助溝通交流訓(xùn)練。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年3～9月在本中心康復(fù)訓(xùn)練兒童4例，均符合國際疾病分類（International Classification of Dis-eases，ICD）-10和《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3）兒童孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確。4例兒童一般情況及康復(fù)訓(xùn)練前情況見表1。

2　結(jié)果

病例3治療1個月后出院失訪。治療后，患兒語言能力、行為情緒控制能力提升，問題行為發(fā)生減少；自我意識、目光交流狀態(tài)均提升。PEP-3對應(yīng)的月齡提升；ABC評分、CARS評分降低。見表2。

表1　4例患兒一般情況及康復(fù)訓(xùn)練前情況

表2　4例患兒應(yīng)用iPad治療3個月后情況

3　討論

孤獨(dú)癥兒童對世界感知與眾不同，其感知覺在視覺方面有超凡表現(xiàn)。一些研究顯示他們對細(xì)節(jié)的辨別和尋找隱藏物體的能力超強(qiáng)，能集中注意于細(xì)小的東西上，如能在視覺搜索或在非常紊亂模式中學(xué)習(xí)［4］。

在臨床中發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童相對來說有比較好的視覺接受能力和視覺學(xué)習(xí)能力。他們常通過視知覺較快地掌握環(huán)境，他們喜歡觀看發(fā)光的或旋轉(zhuǎn)的物體，如旋轉(zhuǎn)的車輪、鍋蓋、傘等。另外，還過分關(guān)注細(xì)節(jié)，他們能看到地上十分微小的東西，或者看圖畫書時只把注意力放在圖畫的某個細(xì)小的角落而忽視了畫面整體，這都是他們過分關(guān)注細(xì)節(jié)的表現(xiàn)。所以，在視知覺上發(fā)展良好的孤獨(dú)癥兒童，其整體學(xué)習(xí)效果更好。而伴隨平板電腦、觸屏手機(jī)等數(shù)碼電子產(chǎn)品的出現(xiàn)、發(fā)展，孤獨(dú)癥兒童在此類產(chǎn)品中的興趣表現(xiàn)尤為突出，患兒可以不與人溝通、交流，不能運(yùn)用任何語言、非語言形勢表達(dá)自我需求，但是能很快掌握此類產(chǎn)品操作技能，運(yùn)用數(shù)碼產(chǎn)品滿足自己對于視覺、聽覺需求，進(jìn)行相應(yīng)游戲、視頻、音樂等操作［5］。

本組4例孤獨(dú)癥兒童，根據(jù)實(shí)際認(rèn)知理解水平、實(shí)際情緒控制能力、實(shí)際環(huán)境線索進(jìn)行視覺輔具制作，通過iPad“語你同行”軟件進(jìn)行視覺、聽覺信息輸入，運(yùn)用有效視覺輔具，吸引患兒注意力，以手指操作輸出需求表達(dá)信息，有效進(jìn)行了視覺-聽覺-觸覺統(tǒng)合整合訓(xùn)練，使患兒較快掌握以iPad為媒介進(jìn)行表達(dá)自我需求。其中病例1、4實(shí)現(xiàn)了從無口語→模仿、重復(fù)語言→簡單主動口語表達(dá)的發(fā)展，有效提升其語言理解、表達(dá)能力，社會交往能力。在完成3個月康復(fù)訓(xùn)練的3例患兒中，PEP相對應(yīng)的溝通月齡（認(rèn)知、語言理解、語言表達(dá)、溝通能力）均明顯提升，同時交流態(tài)度改善，交流意識增強(qiáng)，對自我意識（呼名反應(yīng)）由無或偶爾提升至4～5次/10次，與人目光交流、對視次數(shù)相應(yīng)提升，且病例2目光交流達(dá)50%以上；ABC評分和CARS評分均降低。實(shí)踐證明，作為有效的輔助溝通工具，iPad的運(yùn)用在孤獨(dú)癥兒童學(xué)習(xí)新的詞匯、詞匯量的擴(kuò)展甚至象征性理解能力的提高方面具有一定的作用［6］。

溝通是一個交換信息和傳遞概念的過程，其要素包括傳送者和接受者以及溝通媒介［7］。對于普通人群來說作為最傳統(tǒng)媒介的語言是孤獨(dú)癥人群最難掌握的技能，由此而發(fā)生因不能正確表達(dá)自我需求表現(xiàn)出的問題行為，甚至攻擊行為和自傷行為。因而有效的輔助溝通（包括溝通簿、溝通圖、溝通表、字母板和有聲音或文字輸出的電子溝通板）可以協(xié)助孤獨(dú)癥兒童使其主動溝通行為增加，口語表達(dá)能力提高，情緒行為問題減少［8-9］。

平板電腦和觸屏手機(jī)數(shù)碼產(chǎn)品的誕生，使這一技術(shù)更加平民化。國外學(xué)者已經(jīng)開始將iPad應(yīng)用于孤獨(dú)癥兒童社交溝通訓(xùn)練中，并認(rèn)為對于部分孤獨(dú)癥兒童可以明顯提升其社交溝通能力［10-11］。“語你同行”軟件是香港協(xié)康會在iPad應(yīng)用中的有效嘗試。

本組4例孤獨(dú)癥兒童，經(jīng)過訓(xùn)練后，主動索取平板電腦表示簡單需求，有效表達(dá)增多，主動交流提升，訓(xùn)練過程中主動目光交流、自我意識提升，情緒行為控制能力增強(qiáng)。病例2、3存在明顯行為障礙。病例2表現(xiàn)為急躁、不能等待，需求得不到滿足時哭鬧、尖叫，在其運(yùn)用iPad開始逐步能夠表達(dá)簡單需求后，情緒行為控制能力明顯增強(qiáng)，主動溝通能力提升，在開始訓(xùn)練第2個月時可運(yùn)用軟件向治療人員表示“你好，再見，謝謝”等社交語言。病例3不能適應(yīng)訓(xùn)練環(huán)境，劇烈哭鬧，當(dāng)其明白運(yùn)用iPad和得到能夠看、聽到自己喜歡的音樂視頻之間的聯(lián)系后，哭鬧逐漸緩解，在輔助治療人員肢體輔助下環(huán)境適應(yīng)能力提升，初步建立溝通意愿，但因各種原因，康復(fù)訓(xùn)練未能進(jìn)一步堅(jiān)持進(jìn)行。有效運(yùn)用iPad，可以使目標(biāo)行為增加，問題行為減少［12］，從而縮短兒童適應(yīng)期，提升康復(fù)訓(xùn)練效果，減少家長焦慮，降低康復(fù)成本。

輔助溝通的運(yùn)用，在國外受到廣泛關(guān)注。國外學(xué)者不僅將iPad應(yīng)用于促進(jìn)語言發(fā)展、社交能力訓(xùn)練，將其延續(xù)至大齡孤獨(dú)癥人群的社交技能應(yīng)用如商場購物等［13］，而且也應(yīng)用于孤獨(dú)癥兒童假想能力、推理能力、數(shù)字運(yùn)用運(yùn)算能力的提升［14-15］。目前，國內(nèi)對于iPad及相關(guān)程序軟件的使用、推廣、深入仍處于起步階段，“語你同行”軟件在應(yīng)用過程中也存在某些與實(shí)際人文環(huán)境、國情不符情況，但不可否認(rèn)其推廣運(yùn)用對于國內(nèi)孤獨(dú)癥兒童輔助溝通的發(fā)展起到了巨大的推動作用。

本文對于iPad及相關(guān)程序軟件在孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練使用也處于探索階段，需要進(jìn)一步完善。本組兒童在進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練時同時也進(jìn)行其他項(xiàng)目綜合康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練成效不能排除其他康復(fù)訓(xùn)練作用，在今后的工作中將進(jìn)行相應(yīng)對比研究。但不可否認(rèn)，有效的輔助溝通對于孤獨(dú)癥兒童快速適應(yīng)環(huán)境、表達(dá)需求的作用是積極的。

然而，輔助溝通在國內(nèi)的應(yīng)用存在明顯阻礙。國內(nèi)孤獨(dú)癥兒童家長對于患兒訓(xùn)練重點(diǎn)仍集中于口語表達(dá)而排斥輔助溝通。在訓(xùn)練過程中，最大的障礙在于家庭日常生活中的鞏固、泛化使用，常會導(dǎo)致患兒在訓(xùn)練過程中輔助溝通運(yùn)用良好，一旦停止機(jī)構(gòu)訓(xùn)練即出現(xiàn)明顯倒退。輔助溝通的廣泛使用對于國內(nèi)康復(fù)治療人員還存在巨大挑戰(zhàn)。

［1］Flores M，Musgrove K，Renner S，et al.A comparison of communication using the Apple iPad and a picture-based system［J］.Augment Altern Commun，2012，28（2）：74-84.

［2］Agius MM，Vance M.A comparison of PECS and iPad to teach requesting to pre-schoolers with autistic spectrum disorders［J］.Augment Altern Commun，2016，32（1）：58-68.

［3］Waddington H，Sigafoos J，Lancioni GE，et al.Three children with autism spectrum disorder learn to perform a three-step communication sequence using an iPad?-based speech-generating device［J］.Int J Dev Neurosci，2014，39：59-67.

［4］閻麗，翁強(qiáng).自閉癥患者具有超凡的精細(xì)視覺加工能力的最新證據(jù)及其與視覺搜索的關(guān)系［J］.醫(yī)療保健器具，2007，189（10）：10-12.

［5］Irwin J，Preston J，Brancazio L，et al.Development of an audiovisual speech perception APP for children with autism spectrum disorders［J］. Clin Linguist Phon，2015，29（1）：76-83.

［6］Allen ML，Hartley C，Cain K.Do iPads promote symbolic understanding and word learning in children with autism？［J］.Front Psychol，2015，6：138.

［7］Beukelman DR，Yorkston KM，Reichle J.成人后天性神經(jīng)異常與輔助溝通［M］.楊熾康，鐘莉娟，裘素菊，等，譯.臺北：心理出版社，2006.

［8］林欣怡，楊宗仁.圖片兌換溝通系統(tǒng)對改善國小低功能自閉癥學(xué)生自發(fā)性溝通行為類化之成效［J］.特殊教育研究學(xué)刊，2005（29）：199-224。

［9］周玉福，陶紅梅.圖片交換溝通系統(tǒng)對自閉癥兒童情緒認(rèn)知影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（13）：1644-1646.

［10］Vandermeer J，Beamish W，Milford T，et al.iPad-presented social stories for young children with autism［J］.Dev Neurorehabil，2015，18（2）：75-81.

［11］Xin JF，Leonard DA.Using iPads to teach communication skills of students with autism［J］.JAutism Dev Disord，2015，45（12）：4154-4164.

［12］Lee A，Lang R，Davenport K，et al.Comparison of therapist implemented and iPad-assisted interventions for children with autism［J］. Dev Neurorehabil，2015，18（2）：97-103.

［13］Burckley E，Tincani M，Guld Fisher A.An iPad?-based picture and video activity schedule increases community shopping skills of a young adult with autism spectrum disorder and intellectual disability［J］.Dev Neurorehabil，2015，18（2）：131-136.

［14］Jowett EL，Moore DW，Anderson A.Using an iPad-based video modeling package to teach numeracy skills to a child with an autism spectrum disorder［J］.Dev Neurorehabil，2012，15（4）：304-312.

［15］Murdock LC，Ganz J，Crittendon J.Use of an iPad play story to increase play dialogue of preschoolers with Autism Spectrum Disorders［J］.JAutism Dev Disord，2013，43（9）：2174-2189.

Application of iPad and its Software in Rehabilitation of Children withAutism：Four Cases Report

WANG Xian-na，LIU Wen-hui，LUO Wei-wei
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Autism Treatment Center，Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China

Correspondence to WANG Xian-na.E-mail：wxn_crrc@163.com

Objective To explore the application of iPad-based software Let'S Talk in the rehabilitation of children with autism.Methods From March to September，2015，iPad-based software Let'S Talk was applied in four children with autism.The language ability，emotion and behavior control ability，self-consciousness and eye contact were observed.The Psycho-educational Profile-3rd（PEP-3），Autism Behavior Checklist（ABC）and Childhood Autism Rating Scale（CARS）were used to access the months of age，behavior characteristics，and the severity of autism before and after application.Results The language ability and behavior control ability improved，as well as the self-consciousness and eye contact，and the bad behaviors reduced.The months of age rose in PEP-3，and the scores of ABC and CARS decreased.Conclusion IPad-based software Let'S Talk could be applied in the rehabilitation of children with autism.

autism；iPad；Let'S Talk software；augmentative and alternative communication；visual advantage

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.019

R749.94

A

1006-9771（2016）08-0973-04

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院孤獨(dú)癥治療中心，北京市100068。作者簡介：王獻(xiàn)娜（1978-），女，漢族，河南安陽市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：孤獨(dú)癥兒童康復(fù)診療。E-mail：wxn_crrc@163.com。

1.2iPad“語你同行”軟件

該軟件為2013年香港協(xié)康會言語治療部為幫助孤獨(dú)癥兒童表達(dá)日常需求，融入社會而推出的iPad應(yīng)用程序，為便攜式輔助溝通工具。程序內(nèi)設(shè)常用詞匯圖片（涵蓋人物、動作、食物、飲品、玩具、身體部位、情緒感受、動植物、衣物、交通、活動、日常用品、家居、地方、禮儀、特征、社交用語共17項(xiàng)類別）、造句功能、個別化圖片集詞匯庫及真人發(fā)音和自定義功能，兒童可隨時隨地通過圖片及發(fā)音功能直接表達(dá)需求，學(xué)習(xí)與人溝通。

1.3評估工具

以心理教育評定量表-第3版（Psycho-educational Profile-3rd，PEP-3）對其進(jìn)行認(rèn)知、語言理解、語言表達(dá)、溝通能力的月齡測試；采用孤獨(dú)癥兒童行為評定量表（Autism Behavior Checklist，ABC）評定孤獨(dú)癥兒童行為特征，異常興趣行為與問題行為越多，情緒控制越差，社交障礙越重，評分越高；采用兒童孤獨(dú)癥評定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）評價兒童孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度，30～36分為輕-中度，＞36分為重度，評分越高，程度越重。

1.4康復(fù)訓(xùn)練過程

以iPad為媒介，以香港協(xié)康會“語你同行”軟件為基礎(chǔ)，固定2名特教老師對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行輔助溝通訓(xùn)練。

病例1：經(jīng)過1周觀察嘗試，患兒喜歡按順序排列1～9數(shù)字積木，刻板行為明顯，選擇數(shù)字積木為強(qiáng)化物，以iPad“語你同行”軟件拍照，錄音制作電子圖片進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，每次30 min，每天1次。主導(dǎo)老師進(jìn)行指令提出、執(zhí)行、強(qiáng)化行為工作，輔助老師配合兒童運(yùn)用iPad及軟件完成指令，適當(dāng)給予相應(yīng)輔助、提示。訓(xùn)練結(jié)束后指導(dǎo)家長在家庭中鞏固訓(xùn)練。

病例2：直接以患兒喜歡小食品為強(qiáng)化物，制作電子圖片進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，頻次、人員同上。

病例3：極度行為障礙，哭鬧不安，只有在看到電腦兒歌視頻音樂后安靜，選擇相應(yīng)視頻圖畫截圖作為電子圖片教具，聆聽電腦兒歌視頻為強(qiáng)化物進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，頻次、人員同上。

病例4：經(jīng)觀察嘗試以患兒所喜歡玩具汽車為強(qiáng)化物，制作電子圖片進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，頻次、人員同上。所有患兒治療3個月。

（2016-01-06

2016-06-03）