帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥的臨床對(duì)照研究

劉成文，程從彬，王慢利

(自貢市精神衛(wèi)生中心，四川　自貢　643020)

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帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥的臨床對(duì)照研究

劉成文，程從彬，王慢利

(自貢市精神衛(wèi)生中心，四川自貢643020)

目的比較單用帕羅西汀與帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)強(qiáng)迫癥的臨床療效。方法采用半隨機(jī)法將符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(CCMD-3)強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的86例患者分為研究組和對(duì)照組各43例，兩組均給予帕羅西汀治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予每周1次的認(rèn)知行為治療，均觀察12周。于治療前和治療后第4、8、12周分別采用耶魯-布朗強(qiáng)迫量表(Y-BOCS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)定臨床療效，于治療第4、8、12周采用副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。結(jié)果治療4周末起兩組Y-BOCS總評(píng)分均較治療前低(P均<0.01)，研究組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，第8周末起研究組Y-BOCS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；治療12周末，研究組強(qiáng)迫行為因子評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，且研究組總有效率高于對(duì)照組(86.05%vs.62.79%，P<0.05)，研究組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(16.28%vs.20.93%，P>0.05)。結(jié)論單用帕羅西汀與帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法均可緩解強(qiáng)迫障礙患者癥狀，但帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法的效果優(yōu)于單用帕羅西汀治療，尤其對(duì)強(qiáng)迫行為的改善更為突出。

強(qiáng)迫癥；帕羅西?。徽J(rèn)知行為療法；耶魯-布朗強(qiáng)迫量表；漢密爾頓焦慮量表

強(qiáng)迫癥(Obsessive-compulsive disorder，OCD)是一種常見(jiàn)的難治性神經(jīng)癥性障礙，其病因復(fù)雜，與遺傳、生化、心理、社會(huì)等多種因素均有一定關(guān)系[1]，臨床上單純應(yīng)用藥物治療或心理治療，總體效果都難以令人滿意[2]。藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)是否優(yōu)于單純藥物治療或CBT的研究結(jié)果尚不明確，有研究顯示聯(lián)合治療優(yōu)于單純治療，但也有研究認(rèn)為兩者的療效相當(dāng)[3]。為進(jìn)一步探討單用帕羅西汀與帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)強(qiáng)迫癥的臨床療效進(jìn)行了對(duì)照研究。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2015年1月-10月在自貢市精神衛(wèi)生中心住院及門(mén)診治療的強(qiáng)迫癥患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease, third edition,CCMD-3)強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)總評(píng)分≥16分；③一周內(nèi)未使用OCD相關(guān)藥物治療或心理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦器質(zhì)性病變者，嚴(yán)重軀體疾病者，物質(zhì)依賴者，妊娠及哺乳期婦女。共入組86例，按照入組先后順序進(jìn)行編號(hào)，進(jìn)行半隨機(jī)分組，奇數(shù)序號(hào)進(jìn)入研究組，偶數(shù)序號(hào)進(jìn)入對(duì)照組，每組各43例。研究組男性23例，女性20例；年齡14～59歲，平均(27.23±9.95)歲；病程2～21月，平均(5.98±3.92)月。對(duì)照組男性24例，女性19例；年齡14～52歲，平均(27.46±8.99)歲；病程2～18月，平均(5.95±3.72)月。兩組性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)?；颊弑救司炇鹬橥鈺?shū)，本研究已通過(guò)自貢市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法1.2.1藥物治療

兩組均接受帕羅西汀(樂(lè)友，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，008A14026)治療，研究組在此基礎(chǔ)上接受認(rèn)知行為治療，兩組均觀察12周。兩組帕羅西汀起始劑量均為10 mg/d，4周加至治療劑量30～60 mg/d。研究組和對(duì)照組治療劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(44.19±7.94)mg/d vs.(44.88±8.56) mg/d,P>0.05]。

1.2.2認(rèn)知行為治療

研究組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為治療，每周一次，每次50分鐘。治療師由經(jīng)過(guò)CBT系統(tǒng)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師和心理治療師擔(dān)任。具體方法：①建立關(guān)系：對(duì)患者參與治療表示歡迎，全面收集患者基本信息，尤其是與OCD有關(guān)的信息，界定強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為，列出癥狀清單；②開(kāi)展心理教育，以便使障礙“正?；?，減少病恥感和焦慮，和患者一起討論CBT治療OCD是如何起作用的，一起商定實(shí)施治療的計(jì)劃；③根據(jù)患者癥狀清單的具體情況，創(chuàng)建癥狀等級(jí)清單，選擇等級(jí)最低的患者容易做到的癥狀作為初始目標(biāo)，以增加患者對(duì)治療計(jì)劃的依從性；④教會(huì)患者運(yùn)用CBT，按照治療方案布置家庭作業(yè)，在治療過(guò)程中重視獲取患者的信息反饋(包括成功和失敗)，讓患者每日監(jiān)測(cè)記錄一周的強(qiáng)迫想法、強(qiáng)迫行為，檢查并討論家庭作業(yè)，必要時(shí)調(diào)整暴露等級(jí)，使患者能夠完成并能夠從成功案例中體會(huì)到CBT帶來(lái)的好處，并及時(shí)鼓勵(lì)，以增加患者治療依從性。鼓勵(lì)患者將CBT反復(fù)用于同一癥狀，直到焦慮回落到基線水平，然后逐步提高等級(jí)，如法炮制將CBT技術(shù)用于其他癥狀；⑤以強(qiáng)迫思維為主要表現(xiàn)的癥狀采取CBT中的“思維中斷”技術(shù)，以強(qiáng)迫行為為突出表現(xiàn)的癥狀采用暴露和反應(yīng)阻止(ERP)的方法；⑥在治療過(guò)程中告訴患者可以采用他們認(rèn)為有效的放松方法(如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松、深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等)來(lái)減輕緊張和焦慮，讓焦慮回到基線水平，使他們能完成暴露治療而不逃避。

1.3療效和安全性評(píng)定

于治療前和治療第4、8、12周末采用Y-BOCS、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)定臨床療效，于治療第4、8、12周末采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。治療12周末，以Y-BOCS總評(píng)分減分率評(píng)定療效，減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，減分率≥75%為痊愈，50%≤減分率<75%為顯著進(jìn)步，25%≤減分率<50%為進(jìn)步，減分率<25%為無(wú)效；總有效率=痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)　　果

2.1兩組臨床療效比較

治療12周末，研究組痊愈12例，顯著進(jìn)步18例，進(jìn)步7例，無(wú)效6例；對(duì)照組分別為4例、18例、5例、16例。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(86.05% vs. 62.79%，χ2=6.11，P<0.05)。

2.2兩組Y-BOCS評(píng)分比較

治療前兩組Y-BOCS總評(píng)分、強(qiáng)迫思維因子評(píng)分、強(qiáng)迫行為因子評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周末起，兩組Y-BOCS總評(píng)分、強(qiáng)迫思維因子評(píng)分、強(qiáng)迫行為因子評(píng)分均較治療前低(P均<0.01)。治療第8周末起，研究組Y-BOCS總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，治療12周末，研究組強(qiáng)迫行為因子評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。治療前，兩組各自的強(qiáng)迫行為因子評(píng)分與強(qiáng)迫思維因子評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療12周末，研究組強(qiáng)迫行為因子評(píng)分低于強(qiáng)迫思維因子評(píng)分(P<0.05)，對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組Y-BOCS評(píng)分比較，分)

注：與同組治療前比較，aP<0.01；兩組同期比較，bP<0.05

2.3兩組HAMA評(píng)分比較

治療前兩組HAMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8、12周末兩組HAMA評(píng)分均較治療前低(P均<0.01)；治療第4、8、12周末研究組HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　兩組HAMA評(píng)分比較，分)

注：與治療前比較，aP<0.01；同期與對(duì)照組比較，bP<0.01

2.4兩組不良反應(yīng)比較

治療12周后，研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)7例(16.28%)，其中頭暈3例，惡心2例，口干1例，激越1例；對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)9例(20.93%)，其中頭暈4例，口干2例，惡心2例，便秘1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.31，P>0.05)。治療前后兩組血、尿常規(guī)、肝、腎功能，心電圖，腦電圖檢查均無(wú)明顯異常改變。

3　討　　論

大腦皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能異常被認(rèn)為是強(qiáng)迫障礙的核心病理基礎(chǔ)，圍繞該環(huán)路的5-HT能、DA能及谷氨酸能系統(tǒng)失衡則成為抗強(qiáng)迫治療藥物的主要靶標(biāo)[4]。強(qiáng)迫癥病理研究的核心是探究引發(fā)和維持強(qiáng)迫癥的因素，認(rèn)知-行為理論認(rèn)為這些因素主要是功能失調(diào)性信念(dysfunctional beliefs)、中和行為(neutralization)和應(yīng)對(duì)策略(coping strategies)，而功能失調(diào)性信念又是導(dǎo)致強(qiáng)迫癥產(chǎn)生的關(guān)鍵因素[5]。美國(guó)精神病學(xué)會(huì)(APA)《強(qiáng)迫障礙患者治療實(shí)用指南》中CBT(含ERP)和SSRIs類藥物被認(rèn)為是治療OCD的安全和有效的首選治療方法[6]。黃芳芳等[3]在比較聯(lián)合治療和單純藥物治療療效并納人Meta分析的4項(xiàng)研究中，有3項(xiàng)研究認(rèn)為聯(lián)合治療優(yōu)于單純藥物治療。Jenike[7]對(duì)10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，SSRI類藥物聯(lián)合心理治療能顯著改善患者的強(qiáng)迫癥狀，增強(qiáng)難治性強(qiáng)迫癥患者對(duì)治療的反應(yīng)率。本研究顯示，兩種治療方法對(duì)緩解患者的強(qiáng)迫癥狀和焦慮癥狀均有效。但帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法比單用帕羅西汀治療起效更快，療效更佳(總有效率分別為86.05%和62.79%)，且對(duì)強(qiáng)迫行為更有效，這與既往研究結(jié)果相似[2-3,7-11]。這可能與OCD患者的認(rèn)知模式有關(guān)，由于本研究是在藥物治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)CBT讓患者識(shí)別并矯正歪曲認(rèn)知和儀式性行為，用放松訓(xùn)練來(lái)減輕緊張和焦慮，逐步減少或停止強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為，從而提高了治療依從性，最終塑造了新的行為模式。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法與單用帕羅西汀治療對(duì)強(qiáng)迫癥均有效，但帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法在整體療效上優(yōu)于單用帕羅西汀治療，尤其對(duì)強(qiáng)迫行為的療效更為明顯。由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，因此其遠(yuǎn)期療效及安全性有待大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]王國(guó)強(qiáng)，張亞林，楊世昌. 強(qiáng)迫癥病因病機(jī)的臨床辨證思考[J].臨床心身疾病雜志，2006，12(6)：67-69.

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(本文編輯：陳霞)

Clinical comparative study of paroxetine combined with cognitive behavioral therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder

LIUCheng-wen,CHENGCong-bin,WANGMan-li

(ZigongMentalHealthCenter,Zigong643020,China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of paroxetine and paroxetine combined with cognitive behavioral therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder(OCD). Methods86 patients who met the CCMD-3 diagnostic criteria for OCD were divided into the study group and the control group, each group was 43 cases with quasi-ramdomization method. The two groups was treated with paroxetine, and the study group received cognitive behavioral therapy once a week. All cases were observed for 12 weeks. Before treatment, after treatment for 4 weeks, 8 weeks and 12 weeks, the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), Hamilton Anxiety Scale(HAMA) were used to evaluate the clinical curative effect of the two groups. After treatment for 4 weeks, 8 weeks, 12 weeks, Treatment Emergent Symptom Scale(TESS) was applied to assess the adverse reactions.ResultsAfter 4 weeks treatment, the Y-BOCS scores of two groups decreased than those of before treatment (P<0.01)，and the HAMA score of the study group was lower than that of the control group (P<0.01). At the end of the 8thweek, the Y-BOCS total score of the study group was lower than that of the control group (P<0.05). After 12 weeks treatment, the score of compulsive behavior factor of the study group was lower than that of the control group (P<0.05)，the total effective rate of the study group was higher than the control group(86.05% vs. 62.79%,P<0.05)，and there was no statistically significant difference between the incidence of adverse reactions of the two groups(16.28% vs. 20.93%,P>0.05).ConclusionParoxetine combined with cognitive behavioral therapy and paroxetine therapy alone can effectively relieve the symptoms of patients with OCD, but paroxetine combined with cognitive behavioral therapy is better than paroxetine therapy alone in the treatment, especially the improvement of compulsive behavior is more outstanding.

Obsessive-compulsive disorder；Paroxetine；Cognitive behavioral therapy; Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale；Hamilton Anxiety Scale

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.03.011

2016-03-20)