王靜敏　汪素坤

[摘要]目的：總結產后6至8周婦女盆底功能情況，探討產后盆底損傷的因素。方法：對2200例產后6至8周婦女盆底篩查結果進行回顧性分析。結果：在1126例陰道分娩病例中，盆底Ⅰ類肌力不正常率為34.28%，Ⅱ類肌力不正常率為19.54%：剖宮產1074例，盆底Ⅰ類肌力不正常率為35.67%，Ⅱ類肌力不正常率為21.6%，兩組的兩類肌力不正常率比較，均為P>0.05（^aP=1.2l，^bP=O.98），差異無統(tǒng)計學意義：陰道分娩組盆底動態(tài)壓力不正常率為69.98%，剖宮產組盆底動態(tài)壓力不正常率為41.06%，兩組比較P<0.05（P=0.000），差異有統(tǒng)計學意義；分娩組壓力性尿失禁發(fā)生率為28.06%，剖宮產組壓力性尿失禁發(fā)生率為27.09%，兩組比較P>0.05（P=0.611），差異無統(tǒng)計學意義；陰道分娩組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為31.34%，剖宮產組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為15.64%，兩組比較P<0.05（P=0.000），差異有統(tǒng)計學意義。結論：妊娠和分娩是盆底功能障礙的高危因素，陰道分娩對盆底功能損傷更嚴重，與陰道分娩比較，剖宮產可以降低子宮、陰道脫垂的發(fā)生，但并不減少產后壓力性尿失禁的發(fā)生。

[關鍵詞]

分娩方式；盆底篩查；盆底功能障礙

[中圖分類號]R711.5 [文獻標志碼]A

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD），根據(jù)盆底肌群受損的不同，出現(xiàn)盆腔器官脫垂（pelvic organ pro-lapse，POP）、尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）等一系列臨床表現(xiàn)。

盆底功能障礙的主要原因是妊娠和分娩雙重因素，造成盆底支持結構損傷，進而出現(xiàn)尿失禁、子宮脫垂、性生活不滿意等，是婦女常見病。由于疾病不嚴重，羞于啟齒，常被忽視，從而影響廣大婦女生活質量，嚴重影響婦女的身心健康。通過對產后6至8周婦女進行盆底肌力功能的評估，探討損傷機制，了解產后婦女盆底功能恢復情況，加強對盆底功能障礙認識，制定盆底康復方案，我們對2200例產后6至8周婦女的盆底篩查結果進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料

按就診順序隨機選取2013年1月至2013年12月在北京市上地醫(yī)院住院分娩的產婦共2200例。產后6至8周進行盆底篩查。按分娩方式分成兩組，其中陰道分娩組1126例，剖宮產組1074例。入選標準：（1）所有病例均為單胎妊娠，初產婦，陰道分娩的均未會陰側切，未進行陰道助產，足月分娩，胎兒體重2600-4000g；（2）患者均簽署知情同意，同意參加本次研究。排除標準：（1）有神經肌肉病史，惡露不凈，有慢性咳嗽病史，有各種合并癥者：（2）不愿配合隨訪和篩查者。兩組在年齡、分娩孕周、妊娠前BMI、新生兒體重等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

產科臨床醫(yī)生經培訓后對產婦進行病史詢問、體格檢查和盆底功能評估。評估前，醫(yī)生與產婦進行充分溝通，解除產婦思想顧慮，評估時進行陰道檢查，同時教會產婦正確收縮盆底肌肉，放松腹部或臀部肌肉，之后利用法國盆底功能障礙治療儀（型號；PHENIX USB2）進行盆底肌力功能評估及指導盆底肌肉功能鍛煉。

利用法國盆底功能診斷儀檢測盆底肌力分0～Ⅴ級：（1）盆底深部肌層（肛提肌，以Ⅰ類慢纖維為主）肌力測定：振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮。0級：無收縮；Ⅰ級：持續(xù)1秒；Ⅱ級：持續(xù)2秒；Ⅲ級：持續(xù)3秒；Ⅳ級：持續(xù)4秒；Ⅴ級：持續(xù)5秒。（2）盆底淺肌層（會陰、陰道淺肌層以Ⅱ類快纖維為主）肌力測定：振幅達到60%，100%為Ⅱ類纖維在收縮。0級：無收縮：Ⅰ級：持續(xù)1次；Ⅱ級：持續(xù)2次：Ⅲ級：持續(xù)3次：Ⅳ級：持續(xù)4次：Ⅴ級：持續(xù)5次。盆底肌力測定小于Ⅲ級以下定義為肌力受損。

壓力性尿失禁診斷標準：當咳嗽、打噴嚏、大笑、運動或者體位改變等增加腹壓時發(fā)生的不自主漏尿。應用POP-Q分度評價盆腔臟器脫垂情況。POP-Q分度法參照2013年人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《婦產科學》標準。

2 結果

2200例產后6至8周婦女進行盆底篩查，其盆底肌力和動態(tài)壓力正常率、壓力性尿失禁發(fā)生率、盆腔臟器脫垂發(fā)生率見表2和表3。從表中可見，產后6至8周婦女盆底肌力不正常率較高，盆底Ⅰ類肌力不正常率陰道分娩病例中為34.28%，剖宮產組為35.67%；Ⅱ類肌力不正率陰道分娩病例中為19.54%，剖宮產組為21.6%。盆底動態(tài)壓力不正常率更高，陰道分娩病例中69.98%；剖宮產組41.06%。可見產后6至8周婦女盆底肌松弛較普遍。壓力性尿失禁的發(fā)生率在剖宮產27.09%和陰道分娩中28.06%，兩組比較P>0.05（P=0.611），差異不顯著。盆腔臟器脫垂的發(fā)生率陰道分娩病例中31.34%，明顯高于剖宮產組15.64%，兩組比較P<0.05（P=0.000），差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

盆底功能障礙是孕產婦及高齡婦女常見的疾病，主要為盆底肌力下降，導致盆底器官脫垂、壓力性尿失禁。產后經過積極治療，肌力鍛煉能使盆底功能障礙得效改善。本研究分析兩組產后病例，檢查盆底肌力。盆底類肌力不正常率陰道分娩病例中為34.28%，剖宮產為35.67%：Ⅱ類肌力不正率陰道分娩病例中為19.54%，剖宮為21.6%。兩組的兩類肌力不正常率比較，均為P>0.05（^aP=1.21，^bP=0.98），差異無統(tǒng)計學意義?？梢姡璧准×Φ氖軗p與分娩方式無關。女性盆底由盆底肌肉群、筋膜和韌帶共同保持子宮、直腸和膀胱等臟器位于正常的解剖位置，任何一種結構的損害都可導致盆底功能缺陷。盆低肌力受損在妊娠期的主要原因是在整個妊娠過程中，盆底組織長期受激素、重力和增大的子宮壓迫等三重因素影響。盆底的神經、肌肉和膠原纖維為適應陰道分娩的需要，在雌、孕激素和重力壓迫的影響下，肌肉張力減弱，肌纖維逐漸延伸擴展，致盆底松弛。盆底組織受損也與妊娠期不斷增大的子宮壓迫盆腔靜脈，影響血液回流，導致組織缺氧、代謝障礙有關。即無論分娩方式，妊娠本身就會對女性盆底功能造成不同程度的損傷，導致盆底肌力下降，盆底肌肉松弛。陰道分娩是盆底肌力受損另一重要因素之一。分娩可直接引起會陰、肛提肌撕裂和（或）恥骨宮頸筋膜撕裂，對骨盆底支持組織造成直接機械損害。另外分娩時對支配盆底組織神經的壓迫、牽拉作用，損傷盆底神經，導致支配盆底肌和尿道括約肌的部分神經作用減弱，甚至神經萎縮，對盆底肌造成間接損害。因此，不管是經陰道分娩還是剖宮產，女性盆底功能均會不同程度地受到損傷，在陰道分娩的婦女中，較剖宮產盆底受損更甚。本文的統(tǒng)計結果中，陰道分娩組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為31.34%，剖宮產組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為15.64%，即與陰道分娩比較，剖宮產可以降低子宮脫垂的發(fā)生。盆腔臟器脫垂包括陰道前后壁膨出、子宮脫垂、膀胱脫垂等，系因盆底肌肉松弛引起。這與陰道分娩直接損傷盆腔內筋膜支持結構和神經，導致盆底肌松弛，盆腔器官支撐薄弱有關，進而造成脫垂。

妊娠和分娩是造成壓力性尿失禁的高危因素。妊娠過程中胎先露對盆底肌肉過度壓迫造成盆底組織松弛，陰道分娩直接間接的損傷盆腔內筋膜支持結構和神經，均可引起尿失禁。陰道分娩似較剖宮產更容易引起尿失禁，然而文中與剖宮產相比無差異。本文統(tǒng)計顯示陰道分娩發(fā)生壓力性尿失禁為28.06%，剖宮產組壓力性尿失禁發(fā)生率為27.09%，結果提示，與陰道分娩比較，剖宮產并不減少產后尿失禁的發(fā)生。這種較高的發(fā)病率，極大地影響了婦女的身心健康。有報道稱，妊娠晚期婦女尿失禁發(fā)生率高于產后6至8周婦女。由此可見，妊娠和分娩是共同造成壓力性尿失禁的高危因素。

綜上所述，與陰道分娩比較，剖宮產可以降低子宮脫垂的發(fā)生，但并不減少產后尿失禁的發(fā)生，盆底肌力的受損與分娩方式及產科因素無關，妊娠過程中長期的重力和激素的影響可能是受損的主要原因.即妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病的高危因素。妊娠和分娩娠過程發(fā)生的一系列生理改變，多在產后6至8周恢復至孕前狀態(tài)，如產后不能及時修復，日后就可能出現(xiàn)盆底功能減退。故產后婦女應及時進行盆底康復治療，提高盆底肌力，預防盆底功能障礙性疾病。為預防盆底功能障礙性疾病，產后應及時進行盆底康復治療，而盆底康復治療從產后42d開始治療的效果是確切的。有報道顯示，盆底康復治療對盆腔臟器脫垂效果明顯，有效率達79.6%，且其治療方法簡單、有效、安全無損傷，是癥狀輕患者的首選療法。若盆底肌肉因妊娠和分娩受損傷不能及時恢復，隨著年齡的增長，身體生理功能的下降，相應并發(fā)癥會越來越嚴重，影響了女性健康和生活質量，最后只能用外科手術治療，不但醫(yī)療費用增加，而且治療效果也不理想。因此，應對廣大群眾宣傳妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病的高危因素，宣傳產后盆底康復的相關健康知識，提高廣大婦女的保健意識和健康水平。

（收稿日期：2016-02-02）endprint