壽月兒　占建華　曹世林　董盈瑩　錢建軍浙江省紹興市第七人民醫(yī)院心理障礙科，浙江紹興　312000

認(rèn)知行為護(hù)理療法在改善軀體形式障礙患者負(fù)性情緒中的效果觀察

壽月兒占建華▲曹世林董盈瑩錢建軍
浙江省紹興市第七人民醫(yī)院心理障礙科，浙江紹興312000

目的探討認(rèn)知行為護(hù)理療法在改善軀體形式障礙患者負(fù)性情緒中的應(yīng)用效果。 方法選取我院2012年5月～2014年11月收治的軀體形式障礙患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組各41例；對照組給予常規(guī)治療及精神科患者常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用認(rèn)知行為護(hù)理療法，比較分析兩組患者護(hù)理焦慮、抑郁情緒變化情況及生活質(zhì)量改善效果。結(jié)果護(hù)理干預(yù)前，觀察組患者SAS評分為（59.75±5.31）分，SDS評分為（58.52±2.47）分，對照組患者SAS評分為（59.41±5.23）分，SDS評分為（58.45±2.65）分，護(hù)理干預(yù)前兩組患者SAS、SDS評分比較均無明顯差異（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者SAS評分為（51.18±4.47）分，SDS評分為（51.26±1.21）分，對照組患者SAS評分為（54.23±4.56）分，SDS評分為（55.37±1.24）分，護(hù)理后觀察組患者SAS、SDS評分優(yōu)于對照組，且觀察組患者SCL-90癥狀自評量表評分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論認(rèn)知行為護(hù)理療法在改善軀體形式障礙患者負(fù)性情緒中的應(yīng)用效果顯著，具有較高臨床應(yīng)用價值。

認(rèn)知行為護(hù)理療法；軀體形式障礙；負(fù)性情緒；SCL-90

［Abstract］Objective To investigate the c1inica1 effects of cognitive behaviora1 care treatment in improving negative emotion of somatoform disorders patients.Methods A tota1 of 82 cases of patients with somatoform disorders treated in our hospita1 from May 2012 to November 2014 were chosen，and they were assigned into contro1 group and observation group according to random number tab1e，with 41 cases in each group.Conventiona1 treatment and conventiona1 care for psychiatric patients were app1ied to contro1 group，whi1e cognitive behaviora1 care treatment was app1ied to observation group on the basis of treatment for contro1 group.Nursing anxiety，depression changes and improvement of 1ife qua1ity of the two groups were compared.Results Before Nursing Intervention，SAS and SDS scores for observation group were （59.75±5.31）and（58.52±2.47），respective1y.Whi1e SAS and SDS scores for contro1 group were（59.41±5.23）and（58.45± 2.65），respective1y.There were no obvious differences in SAS，SDS scores between the two groups（P＞0.05）before Nurs ing Intervention.But after Nursing Intervention，SAS and SDS scores for observation group were（51.18±4.47）and（51.26± 1.21），respective1y.Whi1e SAS and SDS scores for contro1 group were（54.23±4.56）and（55.37±1.24），respective1y.SAS and SDS scores of observation group were better than that of contro1 group after Nursing Intervention.And improvement of SCL-90 Se1f-reporting Inventory score of observation group was better than that of contro1 group，with obvious difference between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Cognitive behaviora1 care treatment has significant c1inica1 effects in improving negative emotion of somatoform disorders patients.It is of high c1inica1 va1ue.

［Key words］Cognitive behaviora1 nursing therapy；Somato form disorders；Negative emotion；SCL-90

軀體形式障礙為臨床常見精神障礙疾病，臨床表現(xiàn)為難以解釋的軀體不適癥狀或主訴，但軀體及實驗室檢查均不能檢查出相對應(yīng)的器質(zhì)性原因，也并不能有效解釋患者軀體異常癥狀及痛苦［1］。軀體形式障礙患者癥狀較多，體征很少，并且很多伴有抑郁、焦慮等負(fù)性情緒且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)［2］。當(dāng)前臨床對于該病治療的研究重點集中在單一的藥物治療上［3］，對護(hù)理在療效方面的影響探討較少。為進(jìn)一步探討認(rèn)知行為護(hù)理療法在該類患者中的應(yīng)用效果，我院選取2012年5月～2014年11月期間收治的82例軀體形式障礙患者為研究對象，給予患者認(rèn)知行為護(hù)理治療，護(hù)理干預(yù)后患者不良情緒得到良好緩解，且生活質(zhì)量也得到明顯提高，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究中82例患者均是在2012年5月～2014年11月于我院接受治療且經(jīng)檢查均為軀體形式障礙；以拋硬幣法將患者分為兩組，每組41例。其中對照組男26例，女15例，年齡21～59歲，平均（38.5±4.1）歲，平均病程（8.2±1.4）年，已婚28例，未婚13例，文化程度：初中10例，高中15例，大專4例，本科12例；觀察組男26例，女15例，年齡21～59歲，平均（38.2± 4.5）歲，平均病程（8.5±1.3）年，已婚27例，未婚14例，文化程度：初中9例，高中14例，大專5例，本科13例。兩組患者均簽署知情同意書，并經(jīng)由醫(yī)院論理委員會審核批準(zhǔn)，一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者符合中國精神障礙分類及診斷（CCMD-3）軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，臨床表現(xiàn)為軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙、疑病癥等，且易反復(fù)出現(xiàn)并時常變化。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡為19～60歲，受教育程度均為初中及以上，癥狀存在時間較長，多數(shù)患者就醫(yī)過程長、次數(shù)多但多項檢查結(jié)果均未呈現(xiàn)陽性，且患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)藥物濫用、有嚴(yán)重的軀體疾病、有酒依賴成癮、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變、妊娠期及哺乳期婦女、合并嚴(yán)重軀體疾病患者、抗抑郁及抗精神病藥物治療史患者［5］。

1.4方法

由于軀體形式障礙患者通常伴有焦慮、抑郁等心理，可針對患者具體情況給予抗抑郁藥、抗焦慮藥等常規(guī)治療，同時給予精神科患者常規(guī)護(hù)理，主要包括環(huán)境護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理、心理疏導(dǎo)及注意事項等。后依照患者癥狀及特點、軀體情況及以往治療史，選取西酞普蘭（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100165，規(guī)格：10 mg/片）、度洛西?。‥1i Li11y and Company，美國，H20110320，規(guī)格：60 mg/粒）、曲唑酮（常州華生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020355，規(guī)格：50 mg/片）等一種或兩種藥物治療。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為護(hù)理治療：①確定治療的目標(biāo)：護(hù)士應(yīng)主動和患者溝通并建立良好的信任關(guān)系；多傾聽患者傾訴，給予患者支持，很多患者因疾病反復(fù)發(fā)作，常會講解治療過程中的煩惱及委屈，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真傾聽，并給予安慰，爭取建立共同治療目標(biāo)；②教育指導(dǎo)：主要通過個人、小組或集體等形式，采用交談、宣傳欄、講座等方法，向患者講述相關(guān)疾病知識，鼓勵其認(rèn)清癥狀背后原因；③心理支持：采用多種交流技巧及時把握患者的心理狀況，該病多數(shù)患者由于軀體形式障礙會存在述情障礙［6］，應(yīng)嘗試多種交流技巧了解患者心理狀況，通過一對一、多對一等形式盡可能了解患者經(jīng)歷、工作、婚戀、家庭、文化等背景資料，挖掘其潛在的心理訴求。同時指導(dǎo)患者在情緒波動情況下隨筆記錄當(dāng)時的想法，冷靜后思考其可能引發(fā)的不良情緒及行為［7］；④疏泄支持：以記日記、布置家庭作業(yè)等方式，協(xié)助患者疏泄內(nèi)心情感，使其負(fù)性情緒得以解決，并使其負(fù)性情緒、自身感受均得以呈現(xiàn)。鼓勵患者通過微博、書信等記錄自己的想法和觀點，并和患者一起審視其觀點，提出合理的替代性見解。在治療期間，強(qiáng)調(diào)患者感受要完整、真實，適當(dāng)安排患者展開肌肉放松鍛煉：首先讓患者在輕松、舒適的環(huán)境中在病床上取仰臥位，播放患者喜歡的輕音樂，使患者放松全身肌肉。依次放松上肢、肩部、頭、頸部、胸、腹、臀、下肢、足，1次/d，45 min/次。⑤社會支持：對患者家屬進(jìn)行疾病知識宣教和認(rèn)知教育，幫助家屬調(diào)整同患者的溝通及情感表達(dá)方式，使患者家屬可以理解護(hù)理活動的意義，并參與到護(hù)理之中。鼓勵患者和家屬之間經(jīng)常性展開語言交流和情感傳遞，給予智能化精神寄托，并在行為上給予示范指導(dǎo)。⑥認(rèn)知護(hù)理：盡早和患者展開軀體疾病、社會心理因素之間關(guān)系的討論，讓患者通過角色扮演等方法將負(fù)性情緒下想做的事情模擬出來，找出其曲解或邏輯錯誤的關(guān)鍵，后進(jìn)行合理推論后指導(dǎo)患者進(jìn)行體驗反省，以此提升其疾病認(rèn)知水平。

1.5評價標(biāo)準(zhǔn)

焦慮、抑郁程度評分［8］：利用Zung焦慮自評量表（SAS）分析治療前、后兩組患者的焦慮情緒，對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估。SAS評分50分及以上，則可判定患者存在焦慮癥。其中得分為50～59分，表示存在輕度焦慮，得分60～69分表示中度焦慮，高于69分為重度焦慮。Zung抑郁自評量表（SDS）得分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

SCL-90［9］：包括條目數(shù)90個，每條評分1～5分，總分越高，說明其心理問題越嚴(yán)重。通過這一量表可對患者自覺癥狀是否嚴(yán)重加以判定。

表1　兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較（，分）

表1　兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較（，分）

注：t、P表示組間比較，t1、P1、t2、P2表示組內(nèi)干預(yù)前后比較

組別　n　SAS干預(yù)前　干預(yù)后　t1值　P1值SDS干預(yù)前　干預(yù)后　t2值　P2值對照組觀察組t值P值41 41 59.41±5.23 59.75±5.31 0.9845 0.65 54.23±4.56 51.18±4.47 4.1562 0.04 4.2821 5.6287 0.04 0.04 58.45±2.65 58.52±2.47 0.8452 0.71 55.37±1.24 51.26±1.21 7.4564 0.03 4.0682 6.1875 0.04 0.03

表2　兩組患者干預(yù)前后SCL-9O癥狀自評量表各因子得分比較，n=41，分）

表2　兩組患者干預(yù)前后SCL-9O癥狀自評量表各因子得分比較，n=41，分）

組別　軀體化　強(qiáng)迫　人際敏感　抑郁　焦慮　敵對　偏執(zhí)　精神病性干預(yù)前對照組觀察組t值P值干預(yù)后對照組觀察組t值P值41.11±5.54 41.64±6.01 0.1571 0.10 28.21±4.12 29.14±4.25 0.9241 0.17 34.81±7.12 35.01±7.31 0.0125 0.06 38.52±5.96 38.02±6.21 0.2581 0.11 35.41±4.52 36.11±5.21 0.4621 0.08 20.15±2.12 21.12±2.21 0.6214 0.11 22.41±4.51 21.29±3.98 0.9173 0.18 33.5±4.01 34.01±3.98 0.1821 0.06 28.84±3.21 20.14±2.28 4.8121 0.04 23.37±2.58 18.41±2.51 5.8171 0.02 25.32±2.53 18.01±2.01 7.9278 0.03 29.11±5.32 25.11±4.52 9.2817 0.02 22.61±3.21 17.65±3.56 6.5172 0.03 15.21±1.11 10.52±1.35 11.8217 0.01 15.81±2.61 10.21±2.01 8.8251 0.02 23.14±2.51 18.42±2.91 9.2471 0.02

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后SAS堯SDS評分比較

干預(yù)前，對照組、觀察組SAS評分與SDS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組在干預(yù)后兩個指標(biāo)評分均明顯降低，且觀察組干預(yù)后的兩指標(biāo)評分均比對照組明顯降低（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者干預(yù)前后SCL-90評分結(jié)果比較

兩組患者在接受護(hù)理干預(yù)前，SCL-90癥狀自評量表評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在干預(yù)后觀察組評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

3　討論

在認(rèn)知理論觀點中，研究人員認(rèn)為可對患者精神狀況造成干擾的，主要是患者關(guān)于事物的判斷、認(rèn)知及評價?；颊咴谛袨樯铣霈F(xiàn)的缺陷多由其認(rèn)知中的缺陷造成，故而在矯正認(rèn)知缺陷的同時，患者的不良情緒也會得到一定程度的改善。經(jīng)臨床研究統(tǒng)計可知，軀體形式障礙患者多數(shù)伴有認(rèn)知功能障礙，所以可以說認(rèn)知方式是軀體形式障礙發(fā)生的基礎(chǔ)。另有相關(guān)文獻(xiàn)資料表明，美國軀體形式障礙終身患病率為0.13%［10］，我國社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示國內(nèi)軀體形式障礙終身患病率為0.2%～2.0%［11］，但是軀體及實驗室檢查并不能有效檢測出相應(yīng)器質(zhì)性病變，即使是在軀體形式障礙患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的軀體癥狀情況下，也并不能找出明顯的器質(zhì)性原因?；颊咭陨习Y狀的出現(xiàn)同生理機(jī)制有著較大區(qū)別，臨床中對其發(fā)病機(jī)制也并未清楚了解。但不可否認(rèn)，軀體形式障礙的產(chǎn)生同患者心理因素關(guān)聯(lián)較大［12］。雖然軀體形式障礙患者并不會下意識地制造或控制軀體癥狀，但其自身確能體驗到以上癥狀。因此只有在有效解決造成軀體癥狀的心理原因后，才能改善或緩解上述癥狀，達(dá)到有效治療目的［13，14］。

臨床研究表明［15］，大量負(fù)性情緒的存在不僅可引起患者生理應(yīng)激反應(yīng)，同時還可對患者認(rèn)知過程造成影響，從而干擾其掌握疾病相關(guān)信息的能力，造成其選擇性注意軀體感覺，對自身健康的負(fù)面評價越來越敏感，患者存在的對自身病情的非理性認(rèn)識，會間接作用于肢體表現(xiàn)，引發(fā)軀體功能障礙。Kimayer等［16］認(rèn)為，軀體化障礙是心理病理的一種反應(yīng)，同時也是痛苦的表達(dá)、內(nèi)心沖突的一種信號，也即個體對痛苦的一種社會表達(dá)。認(rèn)知行為護(hù)理是以認(rèn)知行為理論為指導(dǎo)，結(jié)合患者疾病特征而研發(fā)的認(rèn)知行為護(hù)理療法，首先護(hù)士充分了解患者過去及現(xiàn)在的感受與生活認(rèn)知，識別功能失調(diào)性、負(fù)性自動思維的認(rèn)知，協(xié)助患者建構(gòu)科學(xué)合理的認(rèn)知過程，糾正不合邏輯的思維模式。在本次研究中通過一系列的心理干預(yù)及行為矯正而實現(xiàn)最終的治療目的，其通過認(rèn)知重建、心理疏導(dǎo)、行為矯正等方法對軀體形式障礙患者進(jìn)行心理及行為干預(yù)，消除了患者潛在的負(fù)性情緒及不良行為，從而在最大程度上提升患者的生活質(zhì)量，并有效預(yù)防復(fù)發(fā)。對軀體形式障礙患者來說，其在客觀事物認(rèn)知、評價及判斷中都存在一定缺陷，而認(rèn)知行為護(hù)理療法可有效改善患者行為障礙，同時減少軀體癥狀發(fā)生率［17，18］。

臨床研究表明，對軀體形式障礙患者在采用常規(guī)藥物治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予認(rèn)知行為護(hù)理治療，可有效幫助患者逐步轉(zhuǎn)變對疾病相關(guān)知識的錯誤認(rèn)識及歸因認(rèn)知［19］，在促進(jìn)患者正確對待疾病、理性面對疾病治療及日常生活的同時，減輕患者受到的負(fù)性情緒影響，在提升患者心理健康水平方面，可發(fā)揮顯著效果［20］。

本次研究結(jié)果表明，觀察組患者加強(qiáng)認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)后，SAS、SDS評分表現(xiàn)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，經(jīng)治療及護(hù)理后，觀察組患者SCL-90癥狀自評量表評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這與國外［21］一些研究報道一致。

通過本次認(rèn)知行為護(hù)理療法的實施，總結(jié)出以下體會：首先應(yīng)正確辨別患者軀體不適癥狀的出現(xiàn)，從而給予針對性的認(rèn)知行為護(hù)理措施，這也是提升護(hù)理效果的重點環(huán)節(jié)；其次，應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)知行為護(hù)理療法中對患者的心理護(hù)理干預(yù)，其不僅能夠有效增強(qiáng)護(hù)理人員充分以患者為中心的護(hù)理觀念，在大大改善護(hù)患關(guān)系的同時也能在一定程度上提升患者對護(hù)理人員的親切感及認(rèn)同感，達(dá)到提升患者治療及護(hù)理依從性的目的。

綜上所述，認(rèn)知行為護(hù)理療法在改善軀體形式障礙患者負(fù)性情緒中的應(yīng)用效果顯著，同時可提升患者生活質(zhì)量，可在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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Observation of the effects of cognitive behavioral care treatment in im-Proving negative emotion of somatoform disorders Patients

SHOU Yue′erZHAN JianhuaCAO ShilinDONG YingyingQIAN Jianjun
Department of Psycho1ogica1 Barriers Branch，Shaoxing 7th Peop1e′s Hospita1 in Zhejiang Province，Shaoxing312000，China

R473.7

B

1673-97O1（2O16）11-O128-O4

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYB268）▲

2015-12-25）