張新紅康靜波朱 奇徐云科張嘉月展曉宇李建國

射波刀與伽瑪?shù)吨委熅植客砥谝认侔┑谋容^

張新紅①康靜波①朱 奇①徐云科①張嘉月①展曉宇①李建國①

目的:對比觀察射波刀與體部伽瑪?shù)吨委熅植客砥谝认侔┑寞熜?方法:選取113例局部晚期胰腺癌患者,根據(jù)治療方法的不同將其分為射波刀組(45例)與伽瑪?shù)督M(68例),并觀察兩組的治療效果、副反應(yīng)以及隨訪無進(jìn)展生存時間和總生存時間.結(jié)果:射波刀組和伽瑪?shù)督M治療有效率分別為75.56%和73.53%,疼痛緩解率分別為94.74%和94.52%,中位疼痛緩解時間分別為4 d和16 d.治療后兩組的總膽紅素、腫瘤標(biāo)志物(CA19-9)指標(biāo)均較治療前明顯改善,治療前后比較有差異(t=14.22,t=12.94;P<0.05).中位隨訪時間28個月,兩組中位無進(jìn)展生存時間(PFS)分別為10.1個月和8.7個月,兩組比較有差異(t=10.07,P<0.05),中位生存時間(OS)分別為15.5個月和14.8個月,兩組比較無差異(t=2.76,P>0.05).射波刀組和伽瑪?shù)督M患者的消化道反應(yīng)發(fā)生率為48.89%和58.82%,(x2=2.09,P<0.05),骨髓抑制發(fā)生率分別為11.11%和11.76%,兩組比較無差異(x2=5.66,P>0.05),均未見3～4級嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.結(jié)論:與伽瑪?shù)侗容^,射波刀治療局部晚期胰腺癌局部控制率和有效率相似,但可提高無進(jìn)展生存時間,且療程短、起效快,不良反應(yīng)小,是一種更為安全有效的治療方法.

胰腺腫瘤;射波刀;立體定向放射治療;體部伽瑪?shù)?/p>

張新紅,女,(1970- ),博士,副主任醫(yī)師.海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心,從事腫瘤放化療及射波刀治療.

[First-author's address] Department of Radiotherapy Oncology and Integrative Oncology, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, China.

胰腺癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤,約占全部惡性腫瘤的2%,其惡性程度高,進(jìn)展快,發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中排前10位.在我國胰腺癌發(fā)病率呈大幅度增長,年發(fā)病率為7.28/10萬.然而,胰腺癌確診時多屬晚期,手術(shù)切除率極低(只有10%～15%),而且預(yù)后極差,中位生存時間<6個月,5年生存率<5%[1].因此,放射治療成為治療局部晚期胰腺癌的主要手段之一.本研究回顧性分析113例采用射波刀或伽瑪?shù)吨委煹木植客砥谝认侔┗颊?對兩種立體定向放射治療的療效進(jìn)行比較.

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2011年7月至2015年5月海軍總醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)或PET/CT、腫瘤標(biāo)志物(CA19-9等)檢查明確診斷、且無法手術(shù)切除或拒絕手術(shù)以及卡氏評分(KPS)≥70分的113例局部晚期胰腺癌患者,其中男性75例,女性38例;年齡38～90歲,中位年齡65歲.其中胰頭癌67例,胰體尾部癌46例;腹背疼痛100例,食欲減退87例,血糖異常50例,黃疸43例;8例因梗阻性黃疸行減黃術(shù)(其中膽道支架植入18例,體外引流14例);CA19-9異常102例(占90.26%).113例胰腺癌患者按照治療方法的不同將其分為射波刀組(45例)與伽瑪?shù)督M(68例).射波刀組僅接受射波刀治療,伽瑪?shù)督M接受體部伽瑪?shù)吨委?射波刀組中ⅢA期患者占62.22%(28/45),ⅢB期患者占37.78%(17/45),胰頭癌患者占55.56%(25/45), 91.11%(41/45)的患者CA19-9異常增高;伽瑪?shù)吨委熃M中ⅢA期患者占66.18%(45/68),ⅢB期患者占33.82%(23/68),胰頭癌患者占61.76%(42/68), 89.71%(61/68)的患者CA19-9異常增高.兩組患者各項臨床基本資料相比無差異,具有可比性.

1.2 治療方法

(1)射波刀治療.①采用美國Accuray公司生產(chǎn)的射波刀SRS系統(tǒng)進(jìn)行治療,治療中以6 MV直線加速器為放射源,在計算機(jī)的控制下由具有6個關(guān)節(jié)的機(jī)械臂實現(xiàn)非等中心、非共面、多角度以及聚焦式照射;②定位及靶區(qū)勾畫,患者取仰臥位,采用體位固定床和真空負(fù)壓袋固定體位,經(jīng)腹部CT增強(qiáng)掃描,層厚1.5 mm,在治療規(guī)劃系統(tǒng)上進(jìn)行CT圖像融合及三維圖像重建,勾畫靶區(qū)及鄰近需要保護(hù)的十二指腸、小腸等危及器官,腫瘤區(qū)(gross tumor volume,GTV):包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),并可參照PET/CT或MRI等結(jié)果調(diào)整,在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)5～8 mm為計劃靶區(qū)(planning target volume, PTV),需根據(jù)腫瘤所在位置、臨床靶體積、鄰近危及器官及治療目的制定;③治療劑量,依據(jù)其組織病理、腫瘤位置、鄰近危及器官耐受劑量和之前是否接受過放射治療等決定治療劑量,處方劑量為30～45 Gy,單次劑量為5～8 Gy,分割方式為4～7次,等劑量曲線為65%～84%,GTV覆蓋率為91.34%～100%;④治療中患者體位與定位時相同,盡量保持穩(wěn)定.機(jī)械臂控制直線加速器按照治療計劃設(shè)定的途徑達(dá)到各個治療位置,并通過影像追蹤調(diào)整加速器位置,治療時間一般為0.5～1 h.

(2)伽瑪?shù)吨委?①采用OUR-QGD型立體定向體部伽瑪射線放射治療系統(tǒng);②定位及靶區(qū)勾畫,患者取仰臥位,采用體位固定床和真空負(fù)壓袋固定體位,體表標(biāo)記重復(fù)擺位點,經(jīng)腹部CT增強(qiáng)掃描,層厚5 mm,在γ-TPS治療規(guī)劃系統(tǒng)上進(jìn)行三維圖像重建并勾畫靶區(qū).方法同射波刀治療組;③治療劑量,處方劑量為36～45 Gy,腫瘤≤5 cm的單次周邊劑量3.5～4.5 Gy,腫瘤>5 cm的單次周邊劑量3.0～4.0 Gy,分割方式為10～11次,等劑量曲線50%～60%, GTV覆蓋率89%～98%,前3次治療為隔日治療,如患者能耐受,后期改為連續(xù)治療.

1.3 隨訪與療效評價

(1)治療前后所有的患者均進(jìn)行疼痛情況評估.疼痛的評估應(yīng)用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS),在VAS評分下降3分及以上時定義為疼痛治療有效[2].

(2)治療結(jié)束后每3個月復(fù)查CT、或MRI、或PET/CT.近期療效參照WHO實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn):完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD),以CR+PR計算有效率(RR).毒副反應(yīng)參照RTOG標(biāo)準(zhǔn)分1～4級.隨訪截止于2015年12月,隨訪時間從治療第1 d開始計算,直至死亡或最后一次隨訪,記錄無進(jìn)展生存時間(PFS)和總生存時間(OS).

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件處理統(tǒng)計數(shù)據(jù),計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用x2檢驗,計量資料用t檢驗,中位生存時間用Kaplan-Meier法,生存時間比較用Log-rank檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

表1 兩組治療參數(shù)比較(±s)

表1 兩組治療參數(shù)比較(±s)

表2 兩組治療前后總膽紅素及CA19-9比較±s)

表2 兩組治療前后總膽紅素及CA19-9比較±s)

2.1 治療參數(shù)

兩組患者治療處方劑量、等劑量曲線、分割次數(shù)、等效生物劑量、生物有效劑量及GTV覆蓋范圍等參數(shù)比較除處方劑量外其余各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=31.13,t=-61.27,t=7.58,t=28.49, t=3.74;P<0.05),見表1.

2.2 近期療效

射波刀組治療有效率為75.56%(占34/45)、疼痛緩解率為94.74%(占36/38);伽瑪?shù)督M治療有效率為73.53%(占50/68),疼痛緩解率為90.32%(占56/62),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=2.76、x2=4.98;P>0.05).射波刀組多數(shù)患者在治療中疼痛即逐漸減輕,緩解時間為3～7 d,中位緩解時間為4 d;伽瑪?shù)督M疼痛緩解時間為8～30 d,中位緩解時間為16 d,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-19.85,P<0.01).兩組治療后總膽紅素、CA19-9較治療前均顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.22, t=12.94;P<0.05),但兩組間比較無差異(見表2).

2.3 不良反應(yīng)

治療期間兩組患者均耐受良好,主要的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)、骨髓抑制、乏力及發(fā)熱等,均為1～2級,無3級以上毒副反應(yīng).兩組病例未見消化道穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生.

射波刀組和伽瑪?shù)督M骨髓抑制發(fā)生率分別為11.11%和11.76%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.66,P>0.05);兩組均為Ⅰ～Ⅱ度,經(jīng)對癥處理后均可恢復(fù).兩組消化道反應(yīng)發(fā)生率分別為48.89%和58.82%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=2.09,P<0.05).

2.4 隨訪結(jié)束

隨訪截止至2015年12月,隨訪時間為8～40個月,中位隨訪時間為28個月.射波刀組及伽瑪?shù)督M中位PFS分別為10.1個月和8.7個月(t=10.07,P<0.05),中位生存時間分別為15.5個月和14.8個月,1年生存率分別為55.56%和54.41%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.76,P>0.05).

3 討論

胰腺癌手術(shù)切除率低,50%～60%為局部晚期胰腺癌治療效果和預(yù)后均差,治療上則以延長生命、改善癥狀以及提高生存質(zhì)量為原則[3-6].由于胰腺癌對放射線不敏感,且緊鄰胃腸道等重要組織器官,限制了放射治療劑量的提高,使常規(guī)放射治療在胰腺癌治療中的作用受到限制.

立體定向放射治療有別于常規(guī)放射治療,對靶區(qū)進(jìn)行非共面錐狀旋轉(zhuǎn)聚焦照射,其劑量分布的最大特征是高劑量集中在靶區(qū),靶外劑量急劇遞減,提高了腫瘤局部放射治療劑量,減少了周圍正常組織器官受量,并采用高分割劑量、短療程的方法對腫瘤進(jìn)行精確放射治療,使腫瘤局部控制率提高,正常組織并發(fā)癥降低,尤其適用于周圍有不能耐受高劑量照射的重要組織和器官的病灶.

射波刀是近年來發(fā)展起來的更為先進(jìn)的立體定向放射外科治療技術(shù)平臺,治療系統(tǒng)由放射源、治療床及影像引導(dǎo)系統(tǒng)組成,系統(tǒng)的核心是交互式機(jī)器人技術(shù).系統(tǒng)在接收到患者位置、腫瘤位置及呼吸運(yùn)動的反饋后,實時調(diào)整治療床的位置和加速器的角度,并通過X射線照射影像引導(dǎo)擺位,全程實時定位追蹤以實現(xiàn)治療的高度精確性,治療誤差<1 mm.

射波刀治療由于其高度精確性和適形性,為臨床采用更短療程、更大分割的治療方案提供了基礎(chǔ),單次照射劑量可以達(dá)到12～15 Gy甚至更高,分割次數(shù)3～6次,中位劑量45 Gy,等效生物劑量(α/β=10)為80～120 Gy[7].Koong等[8]運(yùn)用射波刀技術(shù)對局部晚期胰腺癌患者進(jìn)行I期劑量拔高研究,3例給予單次照射劑量15 Gy,5例給予單次照射劑量20 Gy,7例給予單次照射劑量25 Gy,結(jié)果顯示,單次25 Gy可以獲得100%的局控率,而且癥狀明顯減輕.之后又進(jìn)行了II期臨床研究,16例局部晚期胰腺癌患者接受照射劑量45 Gy調(diào)強(qiáng)放射治療加同步化療后1個月內(nèi),用射波刀局部補(bǔ)量25 Gy,16例患者全部完成治療,局控率達(dá)到94%,但總生存率未明顯提高[9].Kim等[10]對局部晚期胰腺癌進(jìn)行前瞻性研究,一組19例僅給予射波刀治療,照射劑量33～39 Gy/3次,另一組21例在外照射(40 Gy/20 f)后給予射波刀補(bǔ)量,照射劑量13～19 Gy/1次,結(jié)果后組1年生存率明顯高于前組(57.9%vs21.1%),充分體現(xiàn)了射波刀大劑量、短療程方案在局部晚期胰腺癌治療中的優(yōu)勢.

本研究應(yīng)用射波刀技術(shù)治療局部晚期胰腺癌患者,處方劑量取決于鄰近胃腸組織所能耐受的最大劑量及體積劑量限量為參考,并結(jié)合患者年齡狀態(tài)(本組25%患者年齡≥75歲)、KPS評分狀態(tài),雖然劑量低于以上文獻(xiàn)所采用的劑量,但同樣取得了較為理想的治療效果,并減少了局部副反應(yīng),患者耐受良好.

此外,本研究觀察了射波刀與伽瑪?shù)吨委熅植客砥谝认侔﹥煞N治療方案的異同、療效及不良反應(yīng).

(1)治療結(jié)果顯示:①射波刀組分割次數(shù)明顯少于伽瑪?shù)督M,對于癥狀明顯,治療配合稍差的患者,該治療可以減少患者治療的重復(fù)擺位和搬動次數(shù),減少由此給患者帶來的痛苦;②射波刀治療的等劑量曲線高于伽瑪?shù)?使腫瘤局部照射劑量相對均勻,適形度增加,使GTV覆蓋率也明顯增加,減少了腫瘤的漏照范圍;③射波刀治療的等效生物劑量高于伽瑪?shù)吨委?對腫瘤細(xì)胞的殺傷力增大,生物學(xué)效力加強(qiáng),能更好地提高局部控制率.

(2)療效結(jié)果顯示,兩種治療均有效地降低了膽紅素和CA19-9,參照WHO實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn),兩組有效率相似,而射波刀治療明顯提高了局部晚期胰腺癌患者的無進(jìn)展生存時間,中位生存時間及1年生存率略高于伽瑪?shù)吨委?兩組均有效地改善了患者的癥狀,疼痛緩解率分別達(dá)到94.74%和90.32%.而射波刀治療后患者疼痛緩解起效快,中位緩解時間僅為4 d,而伽瑪?shù)督M中位緩解時間為16 d,射波刀治療明顯提高了患者生活質(zhì)量,較伽瑪?shù)吨委煾袃?yōu)勢.

(3)不良反應(yīng),主要為消化道反應(yīng)、骨髓抑制、乏力以及發(fā)熱等,均為1～2級,無3級以上不良反應(yīng).射波刀組消化道反應(yīng)發(fā)生率明顯低于伽瑪?shù)督M,其原因是由于射波刀定位采用薄層掃描,使靶區(qū)及危及器官的勾畫更為準(zhǔn)確.此外,射波刀系統(tǒng)劑量計算精準(zhǔn),提高了腫瘤靶區(qū)適形性和精確度,能更好地保護(hù)胃、十二指腸及小腸等鄰近正常組織器官,減少局部受照劑量.射波刀治療采用圖像引導(dǎo)系統(tǒng),較伽瑪?shù)吨委煾鼫?zhǔn)確,從而減少了不良反應(yīng)的發(fā)生.

綜上所述,射波刀和伽瑪?shù)吨委熅塬@得良好的腫瘤局部控制率,并能改善患者癥狀和生活質(zhì)量,但射波刀治療療程短,起效快,不良反應(yīng)小,可提高患者無進(jìn)展生存時間,是一種更為安全、有效的治療方法.

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Comparison of the efficacy of CyberKnife therapy with Gamma-Knife therapy in patients with locally advanced pancreatic cancer

ZHANG Xin-hong, KANG Jing-bo, ZHU Qi, et al

Objective: To compare the efficacy of CyberKnife therapy with stereotactic body radiation therapy (Gamma-Knife) in treatment of locally advanced pancreatic cancer. Methods: 113 patients with locally advanced pancreatic cancer were divided into two groups according to receiving therapy method (CyberKnife group and Gamma-Knife group). Therapeutic effects, side effects, progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) were recorded. Results: In the group of CyberKnife and Gamma-Knife, the objective response rate (ORR, CR+PR) was 75.56% and 73.53% (P>0.05), and the rate of pain alleviation was 94.74% and 94.52% (P>0.05), respectively. The median time of pain relief was 4 days and 16 days (P<0.01). After treatment, the index of total bilirubin and CA19-9 were significantly improved in both of the two groups, but there was no significant difference between them. The median time of follow-up was 28 months. The median PFS and OS in CyberKnife group and Gamma-Knife group were 10.1 and 8.7 months (t=10.07, P<0.05), 15.5 and 14.8 months, respectively (t=2.76, P> 0.05). The rate of gastrointestinal tract side effect and myelosuppression in the two groups were 48.89% and 58.82%, 11.11% and 11.76%, respectively (x2=5.66, P>0.05). There was no grade 3-4 serious adverse reaction. Conclusion: Compared with Gamma-Knife therapy, CyberKnife therapy is more effective and safer for patients with advanced pancreatic cancer which can obtain similar local control rate and effective rate. But it can improve the PFS and has the characteristics of short course, fast effect and less adverse reaction.

Pancreatic cancer; CyberKnife; Stereotactic body radiation therapy ; Gamma-Knife

1672-8270(2016)07-0070-04 [中圖分類號] R735.9

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.022

①海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心 北京 100048

2015-10-30