次仁央宗，次　央，德　吉，扎西措姆，歐珠羅布（.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，西藏拉薩85002；2.西藏大學(xué)研究生處，西藏拉薩850000）

西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生臨床技能考核成績分析*

次仁央宗1，次央1，德吉1，扎西措姆1，歐珠羅布2△（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，西藏拉薩850012；2.西藏大學(xué)研究生處，西藏拉薩850000）

目的了解西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系實施臨床實習(xí)教學(xué)改革對學(xué)生臨床技能培養(yǎng)產(chǎn)生的影響。方法選取該院2008級預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2個班共74名學(xué)生為研究對象，分為傳統(tǒng)組和教改組，每組37名。傳統(tǒng)組在西藏自治區(qū)軍區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行為期20周的臨床實習(xí)；教改組分別在拉薩市2個縣醫(yī)院、4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等實習(xí)2周。臨床實習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生進(jìn)行臨床技能考核。結(jié)果傳統(tǒng)組學(xué)生的心肺復(fù)蘇考核成績及臨床技能考核總均分均高于教改組（P＜0.05），而兩組學(xué)生其他各項臨床技能考核成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論學(xué)生的臨床實習(xí)仍應(yīng)以在三甲醫(yī)院實習(xí)為主，有利于學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。

教育考核；學(xué)生，醫(yī)科；預(yù)防醫(yī)學(xué)；臨床技能；教育改革；西藏［自治區(qū)］

預(yù)防醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的重要組成部分，旨在提高公共衛(wèi)生健康水平，預(yù)防和控制疾病的發(fā)生，在改善人民群眾健康狀況、延長人群壽命和節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)等方面的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨床醫(yī)療［1-2］。而目前預(yù)防醫(yī)學(xué)本科教育中存在的問題有：人才培養(yǎng)與實際工作脫節(jié)、缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識和技能培養(yǎng)、調(diào)查分析和現(xiàn)場工作能力較差等［3］。為了讓學(xué)生在臨床實習(xí)階段更多地見到西藏地區(qū)的常見病、多發(fā)病，了解西藏農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及基層預(yù)防保健工作狀況，為學(xué)生提供實踐調(diào)查及專業(yè)見習(xí)的機(jī)會，在今后的專業(yè)課程學(xué)習(xí)過程中帶著問題讀書。西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系對2008級預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個本科班的臨床實習(xí)進(jìn)行教學(xué)改革，為了解本次教學(xué)改革對預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生臨床技能培養(yǎng)產(chǎn)生的影響，特進(jìn)行臨床技能考核。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取該院2008級預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2個班共74名學(xué)生為研究對象，分為傳統(tǒng)組和教改組，每組37名。傳統(tǒng)組在西藏自治區(qū)軍區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行為期20周的臨床實習(xí)；教改組分別在拉薩市曲水、林周兩縣的4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實習(xí)4周，兩個縣醫(yī)院實習(xí)14周，并在縣疾病預(yù)防控制中心見習(xí)2周。74名實習(xí)生中，1班為高中生源班45名，2班為部隊生源班29名；藏族30名，漢族44名；教改組及傳統(tǒng)組的生源構(gòu)成比及民族構(gòu)成比經(jīng)χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1考核內(nèi)容臨床技能考核共由九項組成，分別為病史采集（15分）、體格檢查（15分）、放射診斷（5分）、病例分析（10分）、其他實驗室檢查（5分）、心肺復(fù)蘇（10分）、產(chǎn)科檢查（5分）、外科基本技能操作（15分）、基礎(chǔ)護(hù)理操作（10分），總分為90分，將總分54分定為及格分?jǐn)?shù)線。

1.2.2考核方法由臨床醫(yī)學(xué)系的專業(yè)教師，利用2 d時間對學(xué)生進(jìn)行多項考核，并將成績評分表匯總到預(yù)防醫(yī)學(xué)系。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理由專人將本次考核成績錄入Excel 2003，再將成績導(dǎo)入SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)定量分析，均值比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；分類資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？己诉^程中存在的問題采用定性分析。

2　結(jié)　果

2.1定量結(jié)果教改組與傳統(tǒng)組學(xué)生臨床技能考核成績比較見表1。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組學(xué)生的心肺復(fù)蘇考核成績及臨床技能考核總分均高于教改組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.485、-2.355，P＜0.05），兩組其他各項臨床技能考核成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　2008級預(yù)防醫(yī)學(xué)本科班教改組與傳統(tǒng)組學(xué)生臨床技能考核成績比較（±s，分）

表1　2008級預(yù)防醫(yī)學(xué)本科班教改組與傳統(tǒng)組學(xué)生臨床技能考核成績比較（±s，分）

考核項目　考核人數(shù)教改組（n=37）傳統(tǒng)組（n=37）　t P病史采集體格檢查放射診斷病例分析實驗室檢查心肺復(fù)蘇產(chǎn)科檢查外科基本技能操作基礎(chǔ)護(hù)理操作總分74 74 73 73 73 74 74 74 74 73 13.50±3.72 7.04±3.03 2.62±2.31 6.36±1.55 3.78±1.85 5.05±1.62 4.00±0.53 10.24±1.46 8.86±0.54 61.48±7.81 13.97±3.46 7.74±3.51 3.39±2.14 6.68±1.48 4.15±1.49 6.18±1.11 3.95±0.69 10.70±1.45 9.03±0.49 65.67±7.36 -0.553 -0.908 -1.469 -0.890 -0.938 -3.485 0.360 -1.358 -1.401 -2.355 0.582 0.367 0.146 0.376 0.352 0.001 0.720 0.179 0.165 0.021

2.2定性結(jié)果

2.2.1病史采集病史采集即問診，考核過程中兩組學(xué)生均存在很多問題，主要問題有問診時無法與患者進(jìn)行很好的溝通，不能詳盡了解病史；詢問有遺漏是最常見的問題，例如：過去史詢問中常有學(xué)生忘記詢問預(yù)防接種史及過敏史。

2.2.2體格檢查體格檢查也是兩組學(xué)生存在問題最多的一項，很多學(xué)生檢查手法不規(guī)范，不能嚴(yán)格遵循檢查程序。例如，肝臟觸診時忘記告訴患者要做腹式呼吸，病理反射檢查方法不對等。檢查過程中一些重要項目的遺漏也是普遍存在的問題，例如，胸部檢查忘記檢查胸膜摩擦感等。

2.2.3放射診斷和實驗室檢查在放射診斷考核中，兩組學(xué)生的問題主要有，部分學(xué)生對病變部位定位不準(zhǔn)確、病變性質(zhì)分辨不清；而實驗室檢查考核中學(xué)生普遍對三大常規(guī)及“乙肝兩對半”檢測結(jié)果認(rèn)識較清楚。

2.2.4病例分析病例分析中有部分學(xué)生給出的診斷依據(jù)有遺漏，有的學(xué)生做出的診斷不全面，導(dǎo)致給出的治療原則不全面，也有部分學(xué)生診斷完全錯誤。

2.2.5心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇也是九項考核中傳統(tǒng)組成績優(yōu)于教改組的一項，兩組學(xué)生存在的主要問題有口對口人工呼吸時未觀察患者的胸廓有無明顯起伏，還有部分學(xué)生口對口人工呼吸頻率不正確。

2.2.6外科基本操作主要的操作內(nèi)容包括穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、切開、縫合、手術(shù)區(qū)消毒及傷口換藥等項目。存在的問題主要有打結(jié)不流暢、打結(jié)手法錯誤、感染傷口的消毒順序不正確等。

2.2.7產(chǎn)科檢查及基礎(chǔ)護(hù)理操作本次考核產(chǎn)科檢查只考了產(chǎn)前檢查的方法，最大的問題在于有些學(xué)生不能正確回答檢查時教師提出的問題，部分學(xué)生不知道如何通過尺測宮高、腹圍估計胎兒體質(zhì)量。護(hù)理操作絕大多數(shù)學(xué)生都比較熟練，但存在操作前物品準(zhǔn)備不充分，靜脈穿刺過程中進(jìn)針角度和深度不正確，還有個別學(xué)生忘記“三查七對”等問題。

3　討　論

是否能培養(yǎng)出素質(zhì)良好、能適應(yīng)社會需要的預(yù)防醫(yī)學(xué)人才是影響今后人民健康水平的重要因素。西方發(fā)達(dá)國家的預(yù)防醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生醫(yī)生均采用畢業(yè)后教育的模式，受訓(xùn)人員必須是醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，必須具備一定的臨床經(jīng)驗［4］。同樣，要成為我國合格的預(yù)防醫(yī)學(xué)人才也必須具備相應(yīng)的臨床知識和技能，才能更好地從事相應(yīng)的工作。所以，本次考核中顯示出的問題不容忽視，值得深思。

3.1在不同級別醫(yī)院進(jìn)行不同時長的分段實習(xí)傳統(tǒng)組學(xué)生的臨床技能總成績高于教改組，這可能與本次臨床實習(xí)兩個組實習(xí)地點(diǎn)不同、帶教教師不同有關(guān)。軍區(qū)總醫(yī)院是本校預(yù)防醫(yī)學(xué)系自2007年以來的臨床實習(xí)基地，這里的帶教教師帶教經(jīng)驗更加豐富，同時，由于是三甲醫(yī)院，帶教醫(yī)生的學(xué)歷結(jié)構(gòu)及職稱結(jié)構(gòu)均優(yōu)于縣鄉(xiāng)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對學(xué)生臨床帶教有自身優(yōu)勢。但在三甲醫(yī)院見到的病例可能更多傾向于疑難雜癥，而縣、鄉(xiāng)醫(yī)院見到的病例更多的是常見病、多發(fā)病，同時學(xué)生也反映，在縣、鄉(xiāng)醫(yī)院實習(xí)動手機(jī)會更多。因此，今后學(xué)生的臨床實習(xí)如能以在三甲醫(yī)院實習(xí)為主，并在縣鄉(xiāng)醫(yī)院進(jìn)行時長略短的實習(xí)將對學(xué)生更為有利。

3.2端正學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度［5］本次考核教改組及傳統(tǒng)組學(xué)生的平均總成績都不理想。這可能與學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正有關(guān)系。可能有些學(xué)生認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)不是自己的專業(yè)，以后專業(yè)實習(xí)認(rèn)真對待就行了。因此，在臨床醫(yī)院學(xué)習(xí)時動力不足，態(tài)度不端正。而預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床知識時間短，基礎(chǔ)不如臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生扎實，知識面相對較窄，在醫(yī)院遇到復(fù)雜問題時更容易表現(xiàn)出不知所措、退縮，不愿意承擔(dān)更多工作，使臨床實習(xí)效果不好［6］。今后，在臨床教學(xué)中及臨床實習(xí)之前都要充分強(qiáng)調(diào)掌握臨床知識及臨床實習(xí)對預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生的重要性。

3.3加強(qiáng)對體格檢查重要性的認(rèn)識本次考核在體格檢查一項兩組學(xué)生的成績無差異，但兩組學(xué)生失分率均過高。體格檢查是通過了解疾病的表現(xiàn)來認(rèn)識疾病屬性的重要手段之一，是從患者身上最方便、最直接獲取第一手資料的重要診斷方法?，F(xiàn)在很多醫(yī)生更多利用各種輔助檢查手段來幫助診斷，減少了體格檢查的運(yùn)用，對學(xué)生的指導(dǎo)不足［7］。還有一些學(xué)生反映，在學(xué)校學(xué)到的檢查手法與個別帶教教師教的完全不同。例如，測量血壓的方法，診斷學(xué)強(qiáng)調(diào)不能將聽診器放在血壓計袖帶內(nèi)，可有的帶教教師把聽診器放在袖帶內(nèi)。這些也造成了學(xué)生體格檢查訓(xùn)練不足、手法有誤、畏懼考試、考試成績差等。所以，在今后的臨床實習(xí)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)體格檢查的重要性，給學(xué)生更多的動手機(jī)會，同時選擇技術(shù)水平高的帶教教師，避免指導(dǎo)錯誤。

總之，教學(xué)改革是為了使預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生在較好掌握臨床知識、技能的基礎(chǔ)上更好地學(xué)習(xí)專業(yè)知識，為今后成為合格的預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。本次考核中存在的問題，也是今后教學(xué)改革進(jìn)一步完善的方向。

［1］舒為群，孫梯業(yè).預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（1）：75-76.

［2］郭愛民，梁萬年，崔樹起，等.面向21世紀(jì)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003（3）：3-4.

［3］蔡志奇.預(yù)防醫(yī)學(xué)本科專業(yè)實習(xí)及技能評價現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（1）：39-41.

［4］侯淑軍，王志玉.預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)體系改革初探［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（1）：50-51.

［5］楊德勝，李秀紅，田賦穎，等.預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)生臨床實習(xí)現(xiàn)狀調(diào)查分析及對策探討［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（7）：857-860.

［6］楊瑩.預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生臨床實習(xí)存在的問題及應(yīng)對措施探討［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，5（5）：1260-1261.

［7］趙志朋.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能考核結(jié)果與分析［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容：中旬刊，2014，23（5）：139-140.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.053

C

1009-5519（2016）01-0133-02

美國中華醫(yī)學(xué)基金會資助項目（809-972）。

△，E-mail：ouzhu089@163.com。

（2015-10-19）