梅冠炫

肺部腫瘤化療對癌癥患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的影響

梅冠炫

目的 研究肺部腫瘤化療對癌癥患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的影響。方法 回顧性分析27例行肺部腫瘤化療的MRSA感染患者的臨床資料。結(jié)果 11例患者為MRSA定植，16例患者定植和/或感染MRSA。MRSA敗血癥發(fā)生12例，其中42%的患者中性粒細(xì)胞計數(shù)＜500個/l。死亡2例。結(jié)論 抗腫瘤化學(xué)療法可以用于MRSA感染的肺癌患者，并且不減少劑量或延遲治療。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；抗腫瘤化療；敗血癥；肺癌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是造成免疫抑制患者院內(nèi)嚴(yán)重發(fā)病率和病死率的一種主要病原菌[1]。在健康人群中，有相當(dāng)比例的MRSA攜帶者皮膚、鼻子或喉嚨無感染，無受損跡象狀態(tài)稱為定植。MRSA感染的危險因素包括使用抗生素、長期住院、手術(shù)部位感染、重癥監(jiān)護(hù)、血液透析、MRSA定植或近距離接觸MRSA定植/感染患者[2]。癌癥患者經(jīng)抗腫瘤化療后導(dǎo)致嚴(yán)重免疫抑制。在這些患者中，MRSA定植和感染的額外危險因素，如糖尿病、腎功能或肝功能不全[3]。然而，目前沒有指導(dǎo)準(zhǔn)則，針對肺癌化療對MRSA定植或感染影響提供適當(dāng)?shù)慕ㄗh。本文研究肺部腫瘤化療對癌癥患者M(jìn)RSA的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年12月寧波市北侖區(qū)第二人民醫(yī)院收治的進(jìn)行肺部腫瘤化療的 MRSA感染患者27例，組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為肺癌患者，年齡34～79歲，功能狀態(tài)評分（PS）評分≥65分，主要臟器功能無異常；排除腦脊髓腫瘤轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)高壓、腸梗阻、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、糖尿病、高血壓、消化道潰瘍及長期服用甾體鎮(zhèn)痛消炎藥物者。其中男12例，女15例；年齡34～75歲，平均（58.44±0.11）歲。

1.2 化療及止吐治療 根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肺癌治療指南，采用以鉑類為基礎(chǔ)的中、高劑量化療方案，以卡培他濱、紫杉醇、多西他賽藥物聯(lián)合順鉑方案為主，患者于化療開始當(dāng)日給予昂丹司瓊（10mg）的0.9%氯化鈉注射液靜脈輸注，持續(xù)至化療結(jié)束。癌癥患者在MRSA第1次檢測后，行抗腫瘤化療。對于這些患者，從微生物試驗得到的所有后續(xù)結(jié)果進(jìn)行評分，確定MRSA感染部位。此外，對抗MRSA的抗生素治療、化療方案、臨床數(shù)據(jù)和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 微生物檢驗 從MRSA定植或者感染患者的鼻、喉和其他感染部位獲得拭子?？鼓[瘤化療開始前，每例患者篩查MRSA。如遇發(fā)燒，尿液、血液和其他可疑感染部位常規(guī)進(jìn)行重復(fù)微生物檢測。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 所有患者化療為期30個周期。其中腺癌13例，鱗狀細(xì)胞癌12例，非小細(xì)胞肺癌2例。潛在的診斷疾病，合并非霍奇金淋巴瘤8例，多發(fā)性骨髓瘤8例，急性骨髓性白血病7例，頭頸部腫瘤2例，合并肛門癌1例，不明癌1例。

2.2 MRSA感染部位及治療 11例患者被確定為MRSA定植，皮膚和/或黏膜無傳染性并發(fā)癥；其余16例患者出現(xiàn)臨床感染。MRSA敗血癥確診12例。1例患者出現(xiàn)腦脊液 MRSA感染和手術(shù)后的MRSA膿腫。見表1。15/16（93.8%）的MRSA感染患者，萬古霉素作為首選的抗菌劑靜脈注射。但4例患者需改變抗生素治療，單獨的萬古霉素?zé)o法控制病情；2例應(yīng)用利奈唑胺治療；2例增加利福平治療。在9例鼻腔定植，莫匹羅星局部給藥，其中6例MRSA得到根治。

2.3 MRSA檢測后抗腫瘤化療 18例患者進(jìn)行預(yù)期方案的標(biāo)準(zhǔn)劑量化療。1例MRSA敗血癥患者，再行化療后死于MRSA膿毒癥，但中性粒細(xì)胞沒有減少；其余17例患者接受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療，無嚴(yán)重MRSA并發(fā)癥發(fā)生。6例MRSA定植，其進(jìn)一步抗腫瘤化療完全停止。其中3例有嚴(yán)重合并癥，如惡病質(zhì)和心臟疾??；另外3例因MRSA感染風(fēng)險高于化療益處，因此停止治療。盡管停止進(jìn)一步的化療，但1例定植患者死于MRSA敗血癥。

化療不反應(yīng)主要包括便秘、味覺消失、食欲不振、惡心及腹脹，相應(yīng)的發(fā)生率分別為66.4%、61.2%、57.9%、51.3% 及42.7%；因消化道不耐受所致嘔吐發(fā)生率＞60%。癌癥診斷早期和晚期病變均檢測MRSA感染情況，見封四彩圖12。

2.4 MRSA敗血癥和中性粒細(xì)胞計數(shù)

5例患者中性粒細(xì)胞計數(shù)＜500/l，中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少。ANC均值為2838/（l范圍4～7 400/l）。

3 討論

抗腫瘤化療方案因中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能降低，具有嚴(yán)重的免疫抑制風(fēng)險[4]。廣譜 -內(nèi)酰胺類抗生素一直為未知病源（FUO）中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱的經(jīng)驗性治療方案，但近幾年MRSA的患病率及抗生素耐藥性有所增加[5]。大部分化學(xué)療法意在延長數(shù)星期甚至數(shù)月的存活率，但化療進(jìn)一步加劇MRSA定植和感染患者免疫抑制，特別是當(dāng)患者對標(biāo)準(zhǔn)的抗生素治療無響應(yīng)，使得化療增加并發(fā)癥風(fēng)險，威脅生命[6]。然而在適當(dāng)化療情況下，強(qiáng)制治愈MRSA感染患者，通常優(yōu)選的方法應(yīng)該是適當(dāng)?shù)目咕幚?，而不是劑量減少[7]。對于MRSA定植患者，洗必泰和莫匹羅星軟膏定期擦拭身體可消除MRSA；同時據(jù)大量研究報道MRSA感染患者，尤其是MRSA敗血癥，萬古霉素仍然是首選的抗生素，但已有報道關(guān)于MRSA菌株對萬古霉素產(chǎn)生高度耐藥性[8-9]。目前一些新的抗生素對交叉耐藥革蘭陽性病原體的活性抑制作用已被引入到臨床實踐（如普丁達(dá)福普汀、利奈唑胺、達(dá)托霉素及替加環(huán)素等），或者是在病情發(fā)展的晚期階段，其中包括新的糖肽、新抗MRSA的 -內(nèi)酰胺和新的二氨基藥物[10]。本研究中，93.8%的MRSA感染患者首選的抗菌劑靜脈注射為萬古霉素，4例患者需改變抗生素治療，因為單獨的萬古霉素?zé)o法控制病情，2例應(yīng)用利奈唑胺治療，2例增加利福平治療。在9例鼻腔定植，莫匹羅星局部給藥，6例得到根治。

綜上所述，抗腫瘤化學(xué)療法可以施用到MRSA感染的肺癌患者，并且不必減少劑量或延遲治療。

表1 MRSA檢測和進(jìn)一步治療的部位

[1]張淑敏,朱熠,陳旭.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床感染特點及耐藥特性 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):601-603.

[2]王文娟,徐潤琳,羅萬軍,等.住院患兒耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染現(xiàn)狀分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(23): 5871-5873.

[3]Coia JE,Reilly J,張靜,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的篩查:什么人?什么時候?如何開展[J]?英國醫(yī)學(xué)雜志:中文版,2014(3):193-196.

[4]周劍波,董筱莉,翁幸鐾,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥基因與毒力基因檢測研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,17:6.

[5]陳潔,李巖,王晶.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌SCCmec基因分型及耐藥譜分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(5):894-897.

[6]郭利平,王曉彥.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的研究進(jìn)展[J].中國感染控制雜志, 2012,11(1):78-80.

[7]李桃,龔光明,吳曉燕.腫瘤患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(2): 285-286.

[8]魏建英,韓偉,虞璧丹.萬古霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的療效與安全性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(10): 2077-2078.

[9]梅清,喻婷,朱玉林,等.萬古霉素單用及聯(lián)合利福平或磷霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌防耐藥突變濃度的研究[J].中國藥理學(xué)通報,2011,27(7):944-947.

[10]趙博,陳取,杜志成,等.萬古霉素,替考拉寧,利奈唑胺,達(dá)托霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌抗菌活性及藥物優(yōu)弊的研究[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(18):242-243.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.062

R446.6；R734.2

A

1671-0800(2016)06-0811-03

2016-01-25

（本文編輯：孫海兒）

315000寧波，寧波市北侖區(qū)第二人民醫(yī)院

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