黃萬麒，李利華，李　楨，洪仕君（.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；.昆明醫(yī)科大學(xué)科技處，云南 昆明 650500）

20例海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡案例的法醫(yī)學(xué)分析

黃萬麒1，李利華2，李楨1，洪仕君1
（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)科技處，云南 昆明 650500）

目的 對20例海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡案例進(jìn)行回顧性分析，為相關(guān)案例的法醫(yī)學(xué)鑒定提供參考依據(jù)。方法 對20例海洛因相關(guān)死亡案例死者的一般情況、毒品使用方式、死亡原因、法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)案例的死亡原因及法醫(yī)病理學(xué)改變。結(jié)果 本組案例死者多為青壯年，男性多于女性。組織病理學(xué)檢驗(yàn)為非特異性改變。死亡原因包括海洛因使用（或泄露）后急性中毒死亡（13例，占65%）、濫用海洛因后繼發(fā)性疾?。?例，占15%）、吸食海洛因致吸入性窒息（2例，占10%）及戒斷綜合征導(dǎo)致死亡（2例，占10%）四種。結(jié)論 海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡者的法醫(yī)學(xué)鑒定，需在全面系統(tǒng)的尸體檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室對死者體內(nèi)海洛因及代謝產(chǎn)物的定性、定量分析，綜合案情資料、現(xiàn)場勘驗(yàn)情況進(jìn)行分析。

法醫(yī)病理學(xué)；海洛因依賴；案例分析

自20世紀(jì)80年代以來，濫用的毒品種類日益增多，多藥濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，毒品蔓延形勢十分嚴(yán)峻。吸食、注射海洛因仍然是當(dāng)前毒品濫用的主要形式。海洛因?yàn)E用者中低學(xué)歷及無業(yè)人員比例偏高［1］。隨著毒品濫用人數(shù)的增加，因死亡原因存在爭議或涉及法律糾紛而需要進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定明確死亡原因、死亡性質(zhì)的案例也呈上升趨勢。本研究收集了20例涉及海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡的案例，對其進(jìn)行分析、討論。

1　材料與方法

收集昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院2000—2010年涉及海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡案例資料20例，對死者的一般情況、毒品使用方式、死亡原因、法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)　果

2.1一般情況

20例中，男性16例（80%），女性4例（20%），年齡在24～35歲，平均年齡29歲。

2.2毒品使用方式

20例死者在死亡前均有半年以上的吸毒史。毒品使用方式以鼻吸為主的3例（15%），以靜脈注射為主的13例（65%），混合使用吸食、注射方式的4例（20%）。

2.3死亡原因

20例中，海洛因使用（或泄露）后急性中毒死亡者13例（65%）；長期（4年以上）濫用海洛因后并發(fā)繼發(fā)性疾病死亡者3例（15%），包括心源性猝死、感染性腹主動(dòng)脈瘤破裂、局部感染致敗血癥各1例；吸食海洛因致吸入性窒息死亡者2例（10%）；吸食毒品后戒斷綜合征死亡者2例（10%）。

2.4法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2.4.1尸表檢查

瞳孔直徑為0.3 cm的3例（15%），為0.5 cm的17例（85%）。2例（10%）檢見瞼、球結(jié)膜蒼白，口唇明顯發(fā)紺；瞼、球結(jié)膜充血水腫14例（70%）；尸體左肘窩、腹股溝有陳舊性針眼，右側(cè)腹股溝處檢見皮膚潰爛口1例。

2.4.2尸體解剖

尸體解剖主要檢見肺和大腦淤血、水腫。3例胃內(nèi)檢見海洛因顆粒及包裝物（為體內(nèi)藏毒者，圖1～2），胃、腸黏膜充血明顯；2例食道內(nèi)檢見咖啡色液體及食物殘?jiān)?，氣管、支氣管腔?nèi)大量食物殘?jiān)氯谓M織中可見食糜；1例檢見腹主動(dòng)脈瘤破裂，腹腔內(nèi)少量積血（醫(yī)院救治過程中已清除血凝塊）。

2.4.3組織病理學(xué)改變

11例中樞神經(jīng)系統(tǒng)可見腦水腫，神經(jīng)元變性壞死，腦實(shí)質(zhì)出血，腦軟化改變。18例呼吸系統(tǒng)可見肺顯著淤血、水腫，支氣管肺炎，肺組織纖維組織增生，支氣管腔內(nèi)填充水腫液，大面積肺水腫。8例消化系統(tǒng)可見慢性肝炎、肝硬化改變；胃黏膜腺體萎縮，胃黏膜變性，慢性炎癥細(xì)胞浸潤。5例泌尿系統(tǒng)可見部分腎小球纖維化，腎小球囊壁纖維性增厚。1例心血管系統(tǒng)可見心室壁心肌纖維波浪樣變，多數(shù)心肌纖維斷裂，心肌橫紋模糊，心肌細(xì)胞核消失。1例腹主動(dòng)脈管壁變薄，各層均有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，中層亦可見上皮樣細(xì)胞和郎漢巨細(xì)胞，局部彈力纖維中斷，纖維間可見大量紅細(xì)胞。

2.4.4毒物檢驗(yàn)

提取心血及胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物檢驗(yàn)。14例心血中同時(shí)檢出了海洛因成分（原形）和其代謝物嗎啡成分，其余6例心血中僅檢出嗎啡成分；3例胃內(nèi)容物中檢出海洛因成分（原形）。本組案例均未行定量分析。

3　討論

3.1死亡原因分析

20例中死者均為青壯年，男性明顯多于女性，采用靜脈注射途徑濫用海洛因者占65%。海洛因是生物堿類藥物，極具成癮性，對全身各系統(tǒng)均有不同程度累及，尤其是對神經(jīng)系統(tǒng)［2］。海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡，是指因海洛因的直接作用導(dǎo)致或誘發(fā)各種原因的死亡。海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡者的常見死亡原因主要有以下四種［3］：海洛因過量致中毒死亡、長期濫用海洛因繼發(fā)疾病導(dǎo)致死亡、吸食海洛因?qū)е挛胄灾舷⑺劳龊徒鋽嗑C合征導(dǎo)致死亡。本研究發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.1.1海洛因使用（或泄露）后急性中毒死亡

海洛因使用（或泄露）后急性中毒是本組資料中最主要的死亡原因。海洛因使用有故意使用（主動(dòng)）和意外吸收（被動(dòng)）兩種情況。故意使用者即毒品濫用者，由于對毒品的耐受性不斷提高，需要不斷加大劑量使用才能避免戒斷綜合征的出現(xiàn)，導(dǎo)致使用過程中急性中毒發(fā)生死亡。還有由于海洛因使用方式改變（如鼻吸方式改為靜脈注射）致急性中毒，長期吸毒致肝腎功能障礙、機(jī)體耐受性下降卻繼續(xù)使用原來的毒品劑量導(dǎo)致中毒，使用不同純度的海洛因?qū)е录毙灾卸镜惹樾?。意外吸收（被?dòng)）者，本研究中主要是體內(nèi)藏毒者由于海洛因泄漏導(dǎo)致急性中毒的情形。海洛因?qū)θ梭w多個(gè)器官均有損害作用，一般以肺部損害最常見［4］，常引起肺水腫及腦干呼吸中樞的抑制損害。當(dāng)海洛因使用過量，會(huì)迅速抑制大腦皮層及呼吸中樞，呼吸抑制導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳潴留，同時(shí)其代謝產(chǎn)物嗎啡可促進(jìn)組胺釋放，致血管痙攣、淤血，損害肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮，破壞肺呼吸膜結(jié)構(gòu)，使血管通透性增加而致肺水腫，最終導(dǎo)致呼吸衰竭死亡［5-6］。

文獻(xiàn)［7-8］報(bào)道海洛因過量致中毒死亡是海洛因相關(guān)死亡的最主要死亡原因。本組中有13例（65%）系海洛因使用后急性中毒死亡。根據(jù)尸體檢驗(yàn)首先需排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息及慢性致死性疾?。唤Y(jié)合現(xiàn)場勘驗(yàn)情況，如現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)生前扎在死者靜脈內(nèi)尚未拔出的注射器、吸食海洛因的工具、殘留未吸食完的海洛因等。本組中還有3例系體內(nèi)藏毒者，尸體解剖胃內(nèi)檢見海洛因顆粒及破裂的包裝物。在上述檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上再結(jié)合毒物檢驗(yàn)結(jié)果，綜合分析死亡原因?yàn)楹Ｂ逡蚣毙灾卸舅劳觥?/p>

3.1.2長期濫用海洛因繼發(fā)疾病導(dǎo)致死亡

海洛因能對機(jī)體免疫功能造成損害，而吸毒人員在靜脈注射毒品時(shí)，往往使用不潔凈針管及普通生活用水稀釋毒品，可造成交叉感染和局部感染，引發(fā)感染性休克死亡。本組案例中3例因疾病死亡者均有長期（4年以上）吸毒史，1例死于心源性猝死，1例系注射海洛因后感染致感染性腹主動(dòng)脈瘤破裂治療無效死亡，1例系注射海洛因局部感染致敗血癥死亡。

3.1.3吸食海洛因?qū)е挛胄灾舷⑺劳?/p>

海洛因?qū)顾杓把铀鑷I吐中樞有興奮作用［9］，當(dāng)催吐化學(xué)感受區(qū)興奮后，能引起惡心、嘔吐，可發(fā)生誤吸。本組中2例窒息死亡者均為長期戒斷后，再次復(fù)吸時(shí)發(fā)生嘔吐。由于吸食毒品后處于意識模糊狀態(tài)，大量食物殘?jiān)徽`吸入氣管、支氣管并堵塞呼吸道，致窒息死亡。

3.1.4戒斷綜合征導(dǎo)致死亡

海洛因可抑制機(jī)體內(nèi)源性腦啡呔分泌，并逐漸取代腦啡呔，從而形成軀體性依賴。海洛因戒斷時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生不適從而出現(xiàn)戒斷癥狀。強(qiáng)制戒斷過程中可因劇烈的戒斷綜合征、心源性休克、呼吸衰竭等導(dǎo)致死亡。

3.2組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果

本組資料所觀察到的組織病理學(xué)改變主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦水腫、神經(jīng)元變性壞死、腦實(shí)質(zhì)出血、腦軟化等）和呼吸系統(tǒng)病變（肺淤血、肺水腫、支氣管肺炎、肺組織纖維組織增生、支氣管腔內(nèi)填充水腫液、大面積肺水腫等），此外還有消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的慢性炎癥改變。上述組織病理學(xué)改變無特異性，提示海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡者的尸體檢驗(yàn)所見，僅能印證長期使用毒品所致的內(nèi)部器官慢性損害改變，不具有病理學(xué)診斷價(jià)值。

3.3實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果及不足

海洛因在體內(nèi)代謝較快，入血后被酯酶催化成為6-單乙酰嗎啡，6-單乙酰嗎啡在肝內(nèi)水解為嗎啡。實(shí)驗(yàn)室檢測尸體組織樣本主要檢測海洛因代謝產(chǎn)物，但本組案例中有14例在心血中檢測出海洛因原形。分析可能的原因?yàn)椋勒咴谏耙淮涡晕郴蜃⑸漭^大劑量海洛因后短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生死亡；還有的案例為體內(nèi)藏毒者由于作為包裝物的膠囊或避孕套破裂引起急性海洛因中毒死亡。上述原因?qū)е滤劳稣?，由于海洛因在體內(nèi)尚未完全代謝，從而可檢測出海洛因原形。

確定海洛因急性中毒或過量中毒需對檢材進(jìn)行定量分析。由于本組案例資料為2000—2010年的案例，且以2000—2005年居多，限于當(dāng)時(shí)的檢驗(yàn)技術(shù)水平，沒有進(jìn)行海洛因及其代謝產(chǎn)物的定量分析是本研究的缺憾。提示我們在今后涉及毒品相關(guān)死亡案例的法醫(yī)學(xué)鑒定工作中，應(yīng)重視毒品及代謝產(chǎn)物的定量檢測。

3.4結(jié)論

本組資料顯示，海洛因?yàn)E用以男性青壯年為主，死亡原因包括使用（或泄露）后急性中毒死亡、并發(fā)繼發(fā)性疾病導(dǎo)致死亡、吸入性窒息死亡及戒斷綜合征導(dǎo)致死亡，其中以海洛因急性中毒死亡最為常見。海洛因中毒對多個(gè)器官均有損害，其中以肺損害最為常見，可引起大面積肺水腫，加之海洛因?qū)Υ竽X皮質(zhì)及呼吸中樞的抑制，最終導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。對海洛因?yàn)E用相關(guān)死亡案例進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，必須在全面系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對死者心血、器官內(nèi)的海洛因及其代謝物進(jìn)行定性、定量分析，同時(shí)結(jié)合案情資料、現(xiàn)場勘驗(yàn)等綜合分析，才能得出科學(xué)客觀的鑒定意見。

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（本文編輯：張建華）

Forensic Analysis of 20 Dead Cases Related to Heroin Abuse

HUANG Wan-qi1，LI Li-hua2，LI Zhen1，HONG Shi-jun1
（1.School of Forensic Medicine，Kunming Medical University，Kunming 650500，China；2.Department of Science and Technology，Kunming Medical University，Kunming 650500，China）

Objective To perform retrospective analysis on 20 dead cases related to heroin abuse，and to provide references for the forensic assessment of correlative cases.Methods Among 20 dead cases related to heroin abuse，general situation，using method of drug，cause of death and result of forensic examination were analyzed by statistical analysis for summarizing the cause of death and pathologic changes. Results The dead were mostly young adults，with more male than female.The results of histopathological examinations showed non-specific pathological changes.There were four leading causes of death，including acute poisoning of heroin abuse or leakage（13 cases，65%），concurrent diseases caused by heroin abuse（3 cases，15%），inspiratory asphyxia caused by taking heroin（2 cases，10%），and heroin withdrawal syndrome（2 cases，10%）.Conclusion The forensic identification on dead related to heroin abuse must base on the comprehensive autopsy，and combine with the qualitative and quantitative analysis of heroin and its metabolites in death and the case information，as well as the scene investigation.

forensic pathology；heroin dependence；cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.04.008

1004-5619（2016）04-0266-03

黃萬麒（1991—），男，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：836913231@qq.com

洪仕君，男，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)毒理學(xué)研究；E-mail：kmhongshijun@126.com

2015-05-19）