腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床療效評價

蔡勇,張建淮,楊晨晨,陳國鋒,周傳文,許剛

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院,1.急診外科;2.肝膽胰外科;3.消化內(nèi)科,江蘇 淮安　223300)

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腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床療效評價

蔡勇1,張建淮2,楊晨晨1,陳國鋒2,周傳文3,許剛2

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院,1.急診外科;2.肝膽胰外科;3.消化內(nèi)科,江蘇 淮安223300)

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療老年急性膽囊炎的臨床效果。方法：選取行腹腔鏡膽囊切除術的老年急性膽囊炎患者87例為LC組，同期行開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)治療的老年患者70例為OC組，比較兩組治療效果。結果：治療后，兩組總有效率、手術成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LC組手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于OC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：對于老年急性膽囊炎患者，LC組臨床療效優(yōu)于OC組，具有術后恢復快、并發(fā)癥少等特點，臨床應用價值高。

急性膽囊炎; 膽囊切除術; 腹腔鏡; 老年患者

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy (LC)in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis.Methods：Eighty-seven elderly patients with acute cholecystitis who underwent LC were collected as LC group,and 70 elderly patients treated with open cholecystectomy (OC)at the same term were as OC group.The treatment outcomes of two groups were compared.Results：After treatment,there was no statistical significance between two groups regarding the overall response rate and success rate of operation (P>0.05).The operation time,amount of intraoperative bleeding,recovery time of gastrointestinal tract,hospital stays and incidence of complications in LC group were all obviously less than those in OC group.The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion：For elderly patients with acute cholecystitis,the clinical efficacy of LC is better than that of OC,which has the characteristics of fast recovery,less complications,and high clinical application value.

隨著社會的老齡化，老年人的許多臟器功能都在逐步退化，其膽囊結石、膽囊炎的發(fā)病率也隨年齡在逐年增加[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有切口小，術后患者恢復快等優(yōu)勢，已成為膽囊切除術的首選治療方式。但由于老年患者常伴有多種慢性疾病，難以耐受高難度手術，LC治療老年急性膽囊炎的臨床療效及安全性仍未得到臨床的廣泛認可[2]，因此老年急性膽囊炎患者臨床一般仍以傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)為主。近年來，隨著腹腔鏡手術的不斷成熟，以及醫(yī)療設備的的不斷更新，LC已在老年急性膽囊患者中展開[3]。本研究回顧性分析157例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，總結兩種手術方式的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年2月至2015年3月行LC的老年急性膽囊炎患者87例設為LC組，其中男性47例，女性40例，年齡65～83歲。主要臨床表現(xiàn)：57例白細胞>10×109/L；51例患者伴有輕度或中度發(fā)熱；12例血清丙氨酸轉氨酶(ALT)升高至45～126 U/L，平均(60.24±28.57)U/L；63例患者合并有其他疾病，其中23例合并原發(fā)性高血壓，31例合并冠心病，19例合并糖尿病，12例合并慢性阻塞性肺疾病，31例患者合并兩種或以上合并癥。同期行開腹膽囊切除術的老年患者70例設為OC組，其中男性40例，女性30例，年齡65～81歲。主要臨床表現(xiàn)：43例白細胞>10×109/L；39例患者伴有輕度或中度發(fā)熱；9例ALT升高至47～132 U/L，平均(59.81±29.66)U/L；58例患者合并有其他疾病，其中21例合并原發(fā)性高血壓，28例合并冠心病，17例合并糖尿病，13例合并慢性阻塞性肺疾病，其中29例患者合并兩種或以上合并癥。所有患者均表現(xiàn)有右上腹部疼痛，均無腹部手術史。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

所有患者入院后均行術前檢查，記錄患者膽囊炎癥及其他相關指標狀況，給予禁食、抗炎或補液等治療。對有合并癥的患者，經(jīng)相關科室醫(yī)生會診后控制血壓在140～160/90～100 mmHg，維持3～5 d；血糖6.1～10.0 mmol/L；心功能Ⅱ級以下；慢性支氣管炎患者，預防性應用抗生素。

1.2.1OC組開腹組患者給予常規(guī)開腹膽囊切除治療，行氣管插管全身麻醉，于腹直肌做10 cm切口，結扎膽囊管后切除膽囊，置引流管后關腹縫合。

1.2.2LC組患者取仰臥位，給予氣管插管全麻，在臍上1 cm處充入CO2建立CO2氣腹，維持壓力在10～12 mmHg，采用三孔法或者四孔法置入腹腔鏡觀察膽囊及周圍組織黏連情況、炎癥程度，依據(jù)術中情況行順行或順逆結合切除膽囊。膽囊壓力大者先行穿刺減壓，分離膽囊與周圍黏連組織，暴露膽囊三角，分離出膽囊管后，分別用鈦夾將膽囊管和膽囊動脈夾閉，切斷膽囊管和膽囊動脈。切除病變膽囊，處理殘留膽囊組織后電凝止血，沖洗手術區(qū)域，手術完成。對炎癥較重者應放置腹腔引流管，對黏連較重或疑似膽囊癌者，行冷凍切片檢查，術中密切注意膽囊三角區(qū)感染情況，積極進行抗感染治療。

1.3療效評價及觀察指標

1.3.1觀察兩組臨床療效對比兩組手術時間、住院時間、術中出血量、術后胃腸道恢復時間的差異，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2療效評價治愈：術后患者臨床癥狀消失，且無并發(fā)癥；顯效：術后患者臨床癥狀基本消失，且無嚴重并發(fā)癥；有效：術后患者臨床癥狀得到緩解，有一定并發(fā)癥；無效：術后患者臨床癥狀無明顯好轉。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.4統(tǒng)計學分析

2　結果

2.1兩組臨床療效比較

兩組患者完成手術治療后，LC組治愈45例，顯效29例，有效12例，無效1例，總有效率為98.85%(86/87)；OC組治愈33例，顯效20例，有效13例，無效4例，總有效率為94.29%(66/70)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組手術情況比較

兩組患者完成手術治療后，LC組在手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間和住院時間均明顯少于OC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組手術情況比較±s)

*P<0.05，#P<0.01，與OC組比較。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況比較

LC組共6例患者發(fā)生術后并發(fā)癥(6/87，6.90%)，其中肺部感染3例，膽漏3例；OC組12例患者發(fā)生術后并發(fā)癥(12/70，17.14%)，其中肺部感染6例，傷口感染2例，膽漏4例。LC組低于OC組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

3　討論

急性膽囊炎以膽囊局部炎癥、水腫、出血為主要病癥，發(fā)病急，病程進展快，常導致膽囊與周圍組織黏連[4]。膽囊結石是引發(fā)急性膽囊炎的主要原因，膽囊切除術為治療該疾病的有效方法[5]。研究[6]認為，急性膽囊炎的最佳方案是膽囊切除術聯(lián)合抗生素治療，但由于老年人生理功能減退，機體抵抗力弱，病程進展快，易引起膽囊穿孔等并發(fā)癥，僅使用抗生素保守治療療效并不十分理想。老年急性膽囊炎患者手術的最佳時機應在發(fā)作3 d內(nèi)或抗炎治療3個月后，即使癥狀緩解，膽囊仍有充血、黏連、腫脹等病癥。因此，有研究[7-8]主張盡早行LC，減少并發(fā)癥。老年急性膽囊炎患者具有以下特點：(1)癥狀不典型，由于身體機能下降，各臟器功能減退，白細胞計數(shù)增加不明顯，對炎癥引起的發(fā)熱等反應遲緩；(2)引發(fā)并發(fā)癥，膽囊壁血管壞死、穿孔；(3)伴發(fā)多種疾病，老年患者多數(shù)合并高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病，使病情更復雜，增加治療難度[9-10]。在進行LC時常因低估了患者的病變程度出現(xiàn)復雜病情或視野不清等原因中轉開腹手術，所以對于老年患者以往臨床經(jīng)驗治療該疾病的方法主要是開腹切除膽囊，對是否選擇腹腔鏡手術需慎重考慮，但隨著臨床技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術已得到明顯提高[11]。

本研究結果顯示，兩種術式在臨床療效上差異無統(tǒng)計學意義，即二者均是治療老年急性膽囊炎的有效方法。LC組在手術時間、術中出血量、胃腸道恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均明顯少于OC組，提示LC具有創(chuàng)傷小、恢復快、對患者機體生理影響小、患者住院時間短等優(yōu)點。LC視野開闊，切除徹底，但手術時間長，術中出血量大，患者恢復時間長，在手術后期亦可能出現(xiàn)膽管損傷、膽漏或是腹腔感染等并發(fā)癥[12-13]。近年來LC日趨成熟，其手術的優(yōu)點是OC無法替代的，能減少患者的痛苦，使患者在較短時間內(nèi)恢復[14]。

總結前期結果分析，術前對患者積極做好全民的評估工作，以決定手術方式，能有效防范術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生。(1)因膽囊周圍常粘連較多組織，較難分離，采用LC稍有不慎就有可能造成周圍血管或臟器損傷，術中應仔細辨認膽囊管及膽囊血管，緊貼膽囊，周圍組織粘連疏松時可用分離鉗分離，較密應用電鉤分離，管內(nèi)有結石嵌頓時可用分離鉗將結石推向膽囊，再用鈦夾夾閉膽囊管。(2)因膽囊動脈變異較為常見，術中應注意細心操作，如膽囊床滲血較多時可用溫鹽水紗壓迫止血或反復電凝膽囊床滲血創(chuàng)面后用明膠海綿填塞，術中在解剖膽囊三角過程中，對于慢性反復發(fā)作患者膽囊三角粘連嚴重致血管、膽管無法分離的，應及時果斷轉為開腹，防止更大損傷的發(fā)生。(3)一般認為，膽囊炎起病72 h后，膽囊及其周圍組織炎癥加重，其周圍組織粘連趨于致密，三角區(qū)結構呈冰凍樣粘連，導致解剖結構辨認變得困難，增加了手術操作難度及組織損傷的發(fā)生率，因此LC的最佳手術時機在膽囊炎起病72 h內(nèi)。

綜上所述，LC為治療老年急性膽囊炎，具有疼痛輕、黏連少、手術時間短、降低并發(fā)癥且恢復快等優(yōu)點，是理想的治療方法，值得臨床推廣。同時，臨床醫(yī)生應不斷提高手術技術，以期為老年膽囊炎患者提供更為安全有效的治療。

[1]史建中,萬煥真.腹腔鏡膽囊切除術在老年急性膽囊炎患者中的應用探討[J].中國普通外科雜志,2011,20(8):895-897.

[2]Parrilla P,Robles R,Varo E,et al.Liver transplantation for bile duct injury after open and laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,2014,101(2):63-68.

[3]Na BG,Yoo YS,Mun SP,et al.The safety and efficacy of percutaneous transhepatic gallbladder drainage in elderly patients with acute cholecystitis before laparoscopic cholecystectomy[J].Ann Surg Treat Res,2015,89(2):68-73.

[4]滕廷鵬.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床療效及安全性評價[J].中國普通外科雜志,2013,22(2):250-252.

[5]Rajesh A,Ara D,Grantcharov TP.A systematic review of surgical skills transfer after simulation-based training:laparoscopic cholecystectomy and endoscopy[J].Ann Surg,2014,259(2):236-248.

[6]吳長貴.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術42例分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(34):8496-8497.

[7]Joseph B,Rawashdeh B,Aziz H,et al.An acute care surgery dilemma:emergent laparoscopic cholecystectomy in patients on aspirin therapy[J].Am J Surg,2015,209(4):689-694.

[8]Rao A,Polanco A,Qiu S,et al.Safety of outpatient laparoscopic cholecystectomy in the elderly: analysis of 15,248 patients using the NSQIP database[J].J Am Coll Surg,2013,217(6):1038-1043.

[9]Ambe PC,Weber SA,Christ H,et al.Primary cholecystectomy is feasible in elderly patients with acute cholecystitis[J].Aging Clin Exp Res,2015,27(6):921-926.

[10]李伯和.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(2):107-108.

[11]李齊華.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(6):1222-1224.

[12]Teixeira J,Ribeiro C,Moreira LM,et al.Laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy in acute cholecystitis:critical analysis of 520 cases[J].Acta Med Port,2014,27(6):685-691.

[13]梁路峰,陳梅福,王方明.老年人急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術臨床療效分析[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(24):52-53.

[14]劉慕華,宋向暉.開腹及腹腔鏡手術切除膽囊治療結石性膽囊炎的療效觀察[J].中外醫(yī)學研究,2014,12(5):53-54.

(學術編輯：任亦星)

Evaluation on the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis

CAI Yong1,ZHANG Jian-huai2,YANG Chen-chen1,CHEN Guo-feng2,ZHOU Chuan-wen3,XU Gang2

(1.Department of Emergency Surgery,2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,3.Department of Gastroenterology,The Huai’an First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Huai’an 223300,Jiangsu,China)

Acute cholecystitis;Cholecystectomy;Laparoscopy;Elderly patients

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.038論著

2016-02-13

蔡勇(1981-)，男，主治醫(yī)師。E-mail: 18230180@qq.com

張建淮，E-mail：Jh_z02@qq.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.072.html

1005-3697(2016)04-0586-03

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