郭文斌，孫學(xué)東

(威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 威海　264200)

?

老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)和近期預(yù)后的關(guān)系研究

郭文斌，孫學(xué)東

(威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 威海264200)

目的：探討老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤不同手術(shù)時(shí)機(jī)和近期預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析69例老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)距發(fā)病時(shí)間分為早期手術(shù)組(n=30，≤3 d)、中期手術(shù)組(n=18，4-10 d)和晚期手術(shù)組(n=21，≥11 d)。比較3組患者手術(shù)后腦積水及延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(delayed ischaemic neurological deficit，DIND)發(fā)生率，并且出院時(shí)根據(jù)格拉斯預(yù)后評(píng)分(Glass’s prognosis score，GOS)對(duì)患者的近期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，以GOS≥4分判斷為預(yù)后良好。結(jié)果：3組患者比較，早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于中期組及晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但中期組與晚期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者間術(shù)后DIND并發(fā)癥發(fā)生率兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早期組、中期組、晚期組預(yù)后良好率分別為83.33%、66.67%及76.19%，3組間兩兩間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的近期預(yù)后沒(méi)有明顯影響，但是早期手術(shù)可降低腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦積水；預(yù)后

【Abstract】Objective：To study the relationship between surgical opportunity and recent prognosis in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms.Methods：Clinical data of 69 cases of elderly patients with ruptured intracranial aneurysms was retrospectively analyzed and they were divided into early group (n=30,≤3 d),intermediate group (n=18,4-10d)and late group (n=21,≥11 d)according to the operation from the time of onset.The rate of hydrocephalus and delayed ischaemic neurological deficit (DIND)in the three groups was compared,and the recent prognosis of patients was evaluated according to Glass’s prognosis score (GOS)when they were discharged from hospital，and the GOS more than 4 points for the judgment of good prognosis.Results：In the three groups,the rate of hydrocephalus in early group was significantly lower than that in the middle and late groups,the difference was of statistically significant (P<0.05),but there was no significant difference between the the middle and late groups (P>0.05);there were no statistically significant in the three groups in the rate of DIND (P>0.05).The good prognosis rate in early,middle and late groups was 83.33%,66.67% and 76.19% respectively,and there was no significant difference in the three groups (P>0.05).Conclusion：There were no significant effect on the recent prognosis of different operation time in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms,but the early surgery can reduce the incidence of hydrocephalus and other complications.

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成是動(dòng)脈管壁的異常擴(kuò)張所致，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤是一種發(fā)病率、致殘率、致死率均較高的急性顱內(nèi)腦血管病變，也是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因之一[1-2]。隨著人類壽命的延長(zhǎng)及神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，老年人顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤病人數(shù)量及手術(shù)例次均呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是目前治療本病的最主要手段，但是如何選擇最佳治療時(shí)機(jī)目前仍存在爭(zhēng)議[3]。本研究回顧性總結(jié)分析了我院神經(jīng)外科收治的69例老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月至2015年1月期間我院神經(jīng)外科收治的69例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的患者，包括男性40例，女性29例，年齡60～85歲，平均(70.2±6.8)歲，患者均為首發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，臨床表現(xiàn)主要包括頭痛、嘔吐、不同程度昏迷等，均經(jīng)頭顱CT血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血，包括Hunt-Hess分級(jí)為Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)18例。格拉斯昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)為平均(13.9±3.2)分。排除術(shù)前死亡、合并顱內(nèi)血管畸形、Hunt-Hess Ⅴ級(jí)的患者，以及合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全、凝血功能異常的患者。

1.2研究方法

所有患者均行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，患者術(shù)前予常規(guī)治療，包括：心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，減少外界刺激，嚴(yán)控血壓(保證腦部供血的前提下)，給予鎮(zhèn)痛、降顱壓、防止腦血管痙攣等治療。術(shù)后給予尼莫地平、“3H治療”、適當(dāng)脫水等治療以防止發(fā)生腦血管痙攣。69例患者根據(jù)手術(shù)距發(fā)病時(shí)間分為早期手術(shù)組(n=30)，即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間≤3 d；中期手術(shù)組(n=18)，即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間為4～10 d；晚期手術(shù)組(n=21)，即手術(shù)距發(fā)病時(shí)間≥11 d。3組患者間在年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)及動(dòng)脈瘤位置、GCS等臨床資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　3組患者臨床資料的比較±s，n)

1.3觀察指標(biāo)

比較3組患者手術(shù)后腦積水及延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙(delayed ischaemic neurological deficit，DIND)發(fā)生率，并且記錄患者出院時(shí)預(yù)后情況。其中腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后2周內(nèi)患者側(cè)腦室體部腦室徑/雙頂徑﹥26%；DIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者發(fā)病后4～12 d出現(xiàn)局灶性功能或/和意識(shí)障礙加重，同時(shí)排除再出血、顱內(nèi)血腫、腦水腫和顱內(nèi)感染等手術(shù)并發(fā)癥。出院時(shí)根據(jù)格拉斯預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且將GOS≥4者判定為預(yù)后良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩樣本間率的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組患者間預(yù)后情況的比較

早期組患者GOS得分≥4者有25例，預(yù)后良好率為83.33%；中期組患者GOS得分≥4者有22例，預(yù)后良好率為66.67%；晚期組患者GOS得分≥4者有16例，預(yù)后良好率為76.19%。3組間預(yù)后良好率兩兩間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2　3組間患者GOS得分的比較

2.23組患者DIND及腦積水發(fā)生率比較

3組患者間比較，早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于中期組及晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但中期組與晚期組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者間術(shù)后DIND并發(fā)癥發(fā)生率兩兩間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6例急性期腦積水患者均進(jìn)行早期行單側(cè)腦室額角穿刺外引流，2～4 d后將引流管夾閉，患者癥狀無(wú)加重遂將腦室引流管拔除，并繼續(xù)行腰大池引流5～7 d，詳見(jiàn)表3。

表3　3組患者DIND及腦積水發(fā)生率比較[n(%)]

*P<0.05，與早期組比較。

3　討論

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤及其引起蛛網(wǎng)膜下腔出血是目前致死率最高的腦血管疾病，患者預(yù)后極差，大約有1/3的患者在1個(gè)月內(nèi)死亡。顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤治療最主要的手段即為手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。多年來(lái)關(guān)于手術(shù)治療的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，主要考慮到兩個(gè)方面，即動(dòng)脈瘤再次破裂引起的出血和腦血管痙攣引起的缺血兩個(gè)因素對(duì)預(yù)后的影響[4]。目前一般認(rèn)為早期(發(fā)病3 d內(nèi))手術(shù)可顯著降低動(dòng)脈瘤再破裂出血的發(fā)生率，因而療效較好。尤其對(duì)于老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者而言，因患者各臟器功能生理性減退，多合并基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)時(shí)間的臥床使患者術(shù)后容易發(fā)生肺部感染、便秘、排尿困難等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥可誘發(fā)再破裂出血，所以對(duì)于老年患者多建議采取早期手術(shù)是治療[5-6]。雖然早期手術(shù)可以避免再出血的發(fā)生，但是也有學(xué)者指出早期手術(shù)也可能會(huì)影響患者的預(yù)后[7]，尤其對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)在Ⅳ級(jí)以上的患者應(yīng)晚期手術(shù)。老年患者術(shù)前狀況多較差，因?yàn)樵缙谑中g(shù)時(shí)麻醉及手術(shù)機(jī)械刺激會(huì)使腦損傷加重，短期內(nèi)可使患者病情加重，而患者病情相對(duì)穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)則可減輕手術(shù)對(duì)腦的不良影響，手術(shù)安全性也明顯得以增高。Haley等[8]在上世紀(jì)90年代通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)與晚期手術(shù)的患者其預(yù)后優(yōu)良率及死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。張更申等[9]對(duì)不同Hunt-Hess分級(jí)的顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了觀察，證明不同分級(jí)的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均應(yīng)早期手術(shù)治療，特別是Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ、Ⅴ級(jí)的患者早期手術(shù)益處更為明顯。原因可能在于部分破裂項(xiàng)內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在等待晚期手術(shù)治療的過(guò)程中發(fā)生了動(dòng)脈瘤再次破裂出血而影響預(yù)后。但是對(duì)于發(fā)病后4～10 d的中期這一時(shí)機(jī)而言，因?yàn)檫@時(shí)候處于腦血管痙攣的極期、腦腫脹明顯、術(shù)中操作困難、動(dòng)脈瘤易破裂、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，所以既往多認(rèn)為此時(shí)應(yīng)避免手術(shù)[10-11]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，本研究中3組不同時(shí)機(jī)手術(shù)的患者其預(yù)后良好率發(fā)生率兩兩間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的臨床預(yù)后沒(méi)有明顯影響。因此，對(duì)于錯(cuò)過(guò)早期手術(shù)時(shí)間窗的患者采取晚期手術(shù)(發(fā)病11 d以上)也可獲得較好的療效。

本研究對(duì)老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)3組患者間術(shù)后DIND并發(fā)癥發(fā)生率兩兩間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是早期組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯低于中期組及晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明早期手術(shù)組患者術(shù)后腦積水并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于中期組與晚期組患者，分析其原因可能為：早期手術(shù)可將腦內(nèi)血腫早期進(jìn)行清除，更有利于盡早腰穿釋放血性腦脊液，防止腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜顆粒的阻塞、減少血液分解產(chǎn)物對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的毒性作用，從而降低術(shù)后交通性腦積水的發(fā)生率[12]。因而，我們認(rèn)為對(duì)于老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)推薦早期手術(shù)治療，在獲得較好的療效的同時(shí)減少腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，以縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于錯(cuò)過(guò)了早期手術(shù)時(shí)間窗的患者，中期及晚期手術(shù)也可以取得較好的臨床療效。不過(guò)，本研究為單中心回顧性研究，且其不足之處主要包括樣本量較小、觀察時(shí)間較短，尚需要大樣本的臨床對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步深入探討手術(shù)時(shí)機(jī)與老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的近期預(yù)后沒(méi)有明顯影響，但是早期手術(shù)可降低腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

[1]吳群,吳盛,凌晨晗,等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)治療449例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(5):448-451.

[2]Liu J,Xiang J,Zhang Y,et al.Morphologic and hemodynamic analysis of paraclinoid aneurysms:ruptured versus unruptured[J].J Neurointerv Surg,2014,6(9):658-663.

[3]呂丙波,朱文昱,貢志剛,等.前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)[J].國(guó)際腦血管病雜志,2010,18(1):36-40.

[4]陳軍輝,王玉海,楊理坤,等.手術(shù)治療高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并血腫的預(yù)后因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(2):158-160.

[5]張勤,張慶榮,張?chǎng)?等.影響老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者預(yù)后因素分析[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(22):2684-2687.

[6]李金坤,孫曉娟,吳洪濤,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的患者預(yù)后影響因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(6):613-615.

[7]冀勇,孟慶虎,許真,等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(13):924-926.

[8]Haley EC Jr,Kassell NF,Torner JC.The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery.The North American experience[J].Stroke,1992,23(2):205-214.

[9]張更申,吳國(guó)彪,范振增,等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)和預(yù)后關(guān)系[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008,16(6):713-715.

[10]張剛中,周國(guó)勝.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2013,12(6):489-492.

[11]Zhou GS,Song LJ.Influence of different surgical timing on outcome of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage and the surgical techniques during early surgery for ruptured intracranial aneurysms[J].Turk Neurosurg,2014,24(2):202-207.

[12]魯軍體,程龍海,湯祥軍,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療效果分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(6):35-37.

(學(xué)術(shù)編輯：漆建)

Relationship study between surgical opportunity and recent prognosis in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms

GUO Wen-bin,SUN Xue-dong

(Department of Neurosurgery,Weihai Municipal Hospital,Weihai 264200,Shandong,China)

Intracranial aneurysm;Subarachnoid hemorrhage;Hydrocephalus;Prognosis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.042論著

2015-10-27

郭文斌(1971-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：210836148@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.084.html

1005-3697(2016)04-0599-03

R739.9

A