徐文娟，楊小華

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·個(gè)案報(bào)道·

媽富隆致上矢狀竇血栓形成1例

徐文娟，楊小華

上矢狀竇血栓形成；病例報(bào)道；媽富隆

上矢狀竇血栓形成是一種少見(jiàn)的腦血管病，早期臨床癥狀無(wú)特異性，影像學(xué)表現(xiàn)不易引起臨床醫(yī)生重視，因此診斷困難，極易誤診漏診[1]?，F(xiàn)報(bào)道1例媽富隆致上矢狀竇血栓形成，以增進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1　臨床資料

患者，女，29歲，因“頭痛13 d”于2014年12月13日入住天門(mén)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊?3 d前可能因感冒后出現(xiàn)頭痛，為額頂處疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，3 d后頭痛逐漸加重，發(fā)展為全頭部疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、抽搐，無(wú)肢體功能障礙和大小便功能障礙。既往有慢性貧血病史1年。月經(jīng)史：初次月經(jīng)在13歲時(shí)，（5-10）/ 30 d，末次月經(jīng)在2014年11月15日，量多，有血塊、痛經(jīng)。20歲結(jié)婚，足月順產(chǎn)兩胎，均健康。入院后查體，中度貧血貌，余未見(jiàn)陽(yáng)性體征。12月15日，查房時(shí)患者訴視物模糊，有復(fù)視，體檢發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)眼球突出、左眼外展受限，眼底檢查可見(jiàn)雙側(cè)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜片狀出血。實(shí)驗(yàn)室檢查：血RBC 2.74× 1012/L、Hb 66 g/L、PLT 273×109/L；尿BLD+（患者月經(jīng)期）；肝腎功能、血糖血脂均正常，凝血功能正常，D-二聚體未查。頭部CT未見(jiàn)異常（圖1A），頭頸部CTA未見(jiàn)明顯異常。追問(wèn)病史，患者發(fā)病前10 d因“月經(jīng)過(guò)多”于婦科就診，考慮功能失調(diào)性子宮出血，給予“口服媽富隆，每日1片”治療，連續(xù)服用1周，3 d后出現(xiàn)頭痛。12月16日進(jìn)行腰穿腦脊液檢查，提示壓力升高，102滴/分，腦脊液常規(guī)、生化正常。12月17日顱腦MRI、MRV未見(jiàn)明顯異常。12月17日行DSA檢查，提示上矢狀竇前部閉塞，未見(jiàn)顯影（圖1B）。診斷：上矢狀竇血栓形成。發(fā)病后患者未再服用媽富隆，給予脫水降顱壓、抗凝（低分子肝素鈣5 000 IU，皮下注射，2次/d）、降纖（纖溶酶300 IU加入0.9%氯化鈉250 mL，靜脈滴注，1次/d）、對(duì)癥支持治療，半個(gè)月后患者頭痛、嘔吐消失，眼球突出消失，視物模糊好轉(zhuǎn)，左側(cè)眼球外展受限明顯好轉(zhuǎn)，眼底視乳頭水腫明顯減輕，改用華法林（2.5 mg，口服，1次／d），2015年1月6日出院，囑患者口服華法林6個(gè)月，使INR維持于2.0～3.0。

圖1　患者頭顱CT和DSA影像

2　討論

上矢狀竇血栓形成可由多種原因引起，多為非感染性，最常見(jiàn)于脫水和衰弱的嬰兒，也見(jiàn)于創(chuàng)傷、腫瘤、口服避孕藥、妊娠、血液病和免疫系統(tǒng)疾病等。本患者因功能失調(diào)性子宮出血服用媽富隆，隨后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀，上矢狀竇血栓形成與服用媽富隆有明確的時(shí)間相關(guān)性,停藥后積極予以抗凝、降纖等治療,病情明顯好轉(zhuǎn)，可確診為媽富隆致上矢狀竇血栓形成。

媽富隆是目前應(yīng)用最廣泛的第三代口服避孕藥之一，因本藥為每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇30 μg的雌孕激素復(fù)合劑，兼有內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜生長(zhǎng)2種止血作用，可治療功能失調(diào)性子宮出血?？诜茉兴帉?duì)血液凝血和纖溶系統(tǒng)的平衡產(chǎn)生重要作用，可使促凝血系統(tǒng)活性增強(qiáng)，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及蛋白C水平增高,纖溶系統(tǒng)活性下降，抗凝血酶、組織因子途徑抑制物、蛋白S水平降低，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成[2]。研究報(bào)道，服用第三代避孕藥增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是第二代藥物的1.7倍，并且排除潛在偏倚后，第三代口服避孕藥具有更高的靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

僅25%～30%的患者頭顱CT掃描可顯示有診斷意義的征象，直接征象包括條索征、高密度三角征、增強(qiáng)掃描后Delta征或空三角征；間接征象主要有大腦鐮和小腦幕異常強(qiáng)化、腦穿通靜脈擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高征和靜脈性腦梗死[4]。MRI特異性征象為相應(yīng)的靜脈竇內(nèi)血液流空現(xiàn)象消失，而呈現(xiàn)隨不同時(shí)期變化的血栓信號(hào)，MRI正常不能排除本病。MRV能直觀顯示腦靜脈竇，是敏感、準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)性檢查，但MRV偽影的存在會(huì)影響診斷的精確性。DSA是確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)。本例患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀后，行CT、CTA、MRV、MRA檢查均不能確診，盡管有重度失血性貧血，在征得患者及家屬同意后行DSA檢查后明確診斷。DSA直接征象是上矢狀竇不顯影、充盈缺損或顯影不均，間接征象是側(cè)支循環(huán)擴(kuò)張或迂曲，閉塞部位血液逆流，動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。

抗凝是本病治療的首選方案，可明顯改善臨床癥狀，預(yù)防血栓的擴(kuò)展，使側(cè)支循環(huán)建立，加強(qiáng)血液回流代償，使閉塞的靜脈竇部分或完全再通。纖溶酶是一種從蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶，通過(guò)作用于纖維蛋白原和纖維蛋白，使其降解為小分子可溶片段，產(chǎn)生去纖維蛋白作用，通過(guò)促使組織纖溶酶原激活物由內(nèi)皮細(xì)胞釋放，發(fā)揮抗血栓功效，并對(duì)出血、凝血功能、肝腎功能無(wú)明顯影響，具有較好安全性。本患者采取低分子肝素聯(lián)合纖溶酶治療，取得滿(mǎn)意效果。

本例提示，育齡婦女服用口服避孕藥，尤其是第三代口服避孕藥，出現(xiàn)顱高壓癥狀，行頭顱CT、磁共振檢查未見(jiàn)明顯異常時(shí)，需警惕上矢狀竇血栓形成的可能。

[1]劉艷,甘學(xué)軍,關(guān)秀軍,等.腦靜脈系統(tǒng)血栓形成合并顱內(nèi)出血的抗凝治療16例[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:28-30.

[2]Stegeman BH,de Bastos M,Rosendaal FR,et al.Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis:systematic review and network meta-analysis[J].BMJ,2013,347:f5298.

[3]Kemmeren JM,Algra A,Grobbee DE.Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis:meta-analysis[J].BMJ,2001,323: 131-134.

[4]王建禎,凌鋒,吉訓(xùn)明.上矢狀竇血栓形成診斷和治療進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5:1 079-1 080.

（本文編輯：雷琪）

R741；R743.32

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.031

天門(mén)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

湖北天門(mén)431700

2015-06-09

徐文娟

489522822@163. com