朱曉龍，劉慶嘯，紀(jì)蒙蒙，李傳貴，崔書(shū)君，朱月香（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000）

640層容積CT雙入口灌注成像在肺結(jié)核早期治療效果評(píng)價(jià)中的作用

朱曉龍，劉慶嘯，紀(jì)蒙蒙，李傳貴，崔書(shū)君，朱月香
（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000）

目的 探討640層容積CT雙入口灌注成像對(duì)肺結(jié)核治療后早期療效的評(píng)價(jià)作用。方法 選擇經(jīng)病理學(xué)或組織細(xì)胞學(xué)診斷為空洞型肺結(jié)核行治療4周患者90例，依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)改善情況分為緩解組74例與未緩解組16例。于治療前及治療后4周分別對(duì)兩組行CT常規(guī)平掃、CT雙入口灌注成像檢查，測(cè)定病灶大小、病灶血容量（BV）、表面滲透性（PS）、肺動(dòng)脈血流量（PF）、支氣管動(dòng)脈血流量（BF）和灌注指數(shù)（PI），比較兩組治療前后病灶大小及灌注成像參數(shù)變化。結(jié)果 兩組治療前后CT常規(guī)平掃病灶大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。CT灌注成像檢查緩解組結(jié)核病灶治療后與治療前比較，BV、PS、PF、BF下降，PI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；非緩解組治療后與治療前比較，BF升高，PI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。治療后與非緩解組比較，緩解組BV、PS、BF下降，PI升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 640層容積CT雙入口灌注成像對(duì)肺結(jié)核治療后早期療效評(píng)估有重要價(jià)值。

肺結(jié)核；CT灌注成像；雙重血供；肺動(dòng)脈血流量；支氣管動(dòng)脈血流量；灌注指數(shù)

肺結(jié)核病變是臨床常見(jiàn)的慢性傳染性疾病，近年來(lái)有逐漸增多趨勢(shì)。保守藥物治療作為臨床主要的治療方法，而多重耐藥菌和藥物的不良反應(yīng)可影響治療效果，因此應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。目前，肺結(jié)核的敏感性及療效評(píng)價(jià)主要依據(jù)傳統(tǒng)影像學(xué)的病灶大小及形態(tài)學(xué)改變，而這種評(píng)估方法周期長(zhǎng)，且有一定的局限性。CT灌注作為功能成像方法之一，能較敏感地反映病灶的血液循環(huán)狀況及局部用藥濃度。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)肺結(jié)核灌注方面的研究資料較少［1］。本研究旨在應(yīng)用640層容積CT雙入口灌注技術(shù)分析肺結(jié)核病變，對(duì)治療效果進(jìn)行早期評(píng)估，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月～2015年8月在本院初診的空洞型肺結(jié)核患者90例，男22例、女18例，年齡32～65歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：治療前經(jīng)痰標(biāo)本、胸水標(biāo)本病理學(xué)診斷或穿刺活檢細(xì)胞學(xué)確診空洞型肺結(jié)核，且未經(jīng)治療者。患者采用全身治療方案2HRZE/4HR（H-異煙肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇）治療，療程4周；同時(shí)口服肝泰樂(lè)進(jìn)行護(hù)肝治療。4周后依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)改善情況將90例患者分為緩解組74例和未緩解組16例。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過(guò)敏病史、心肝腎功能不佳及呼吸困難不能配合CT掃描的患者。

1.2 CT灌注成像及其圖像處理 灌注成像檢查前所有患者反復(fù)進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，然后采用Toshiba Aquilion One 640層CT進(jìn)行容積掃描。掃描前采用常規(guī)平掃先行病灶定位并測(cè)定病灶大小。然后運(yùn)用高壓雙筒注射器經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射60 mL碘克沙醇（碘濃度為320 mg/mL），注射速率6 mL/s。注藥后患者需屏住呼吸，于2 s后啟動(dòng)病灶CT動(dòng)態(tài)容積掃描程序，共15個(gè)容積，間隔2 s，灌注掃描在30 s內(nèi)完成。CT病灶動(dòng)態(tài)容積掃描結(jié)束后，進(jìn)行全肺容積掃描，管電壓80 kV，自動(dòng)管電流。將采集到的圖像數(shù)據(jù)用0.5 mm層厚、0.5 mm間隔重建，每個(gè)容積生成320幀圖像，一共生成4 800幀初始圖像。應(yīng)用迭代重建AIDR 3D Standard后處理技術(shù)進(jìn)行降噪處理，提高圖像質(zhì)量。應(yīng)用Toshiba雙入口灌注軟件，先對(duì)圖像進(jìn)行對(duì)位，后在肺門(mén)水平的肺動(dòng)脈主干、降主動(dòng)脈、肺內(nèi)病灶分別手工繪制興趣區(qū)（ROI），以生成3條時(shí)間密度曲線（TDC），分別代表肺循環(huán)輸入函數(shù)、體循環(huán)輸入函數(shù)及組織衰減函數(shù)。另外，于左心房?jī)?nèi)同時(shí)繪制ROI生成TDC，應(yīng)用其峰值時(shí)間來(lái)區(qū)分肺循環(huán)（峰值時(shí)間之前）與體循環(huán)（峰值時(shí)間之后）。預(yù)先設(shè)置灌注窗寬0～120 HU，排除骨質(zhì)密度和肺組織的干擾，使肺內(nèi)病灶得到良好的灌注。最后，運(yùn)行雙入口灌注軟件，自動(dòng)生成512×512編碼的彩色圖像，分別得到病灶的血容量（BV）、表面滲透性（PS）、肺動(dòng)脈血流量（PF）、支氣管動(dòng)脈血流量（BF）和灌注指數(shù)［PI=PF/（PF+ BF）］，然后由兩位高年資醫(yī)師采用雙盲法分別完成后處理程序，病灶分別測(cè)量5個(gè)灌注值，計(jì)算該病灶的平均值，最終數(shù)據(jù)取兩位檢查者的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后常規(guī)CT平掃結(jié)核病灶大小比較緩解組治療前后結(jié)核空洞直徑分別為（3.58±0.79）、（3.51±0.68）cm，未緩解組治療前后結(jié)核空洞直徑分別為（3.69±0.83）、（3.71±0.82）cm，兩組治療前后病灶大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組治療前后CT灌注成像結(jié)核病灶參數(shù)比較 緩解組治療后BV、PS、PF、BF、PI均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。未緩解組治療后BF升高，PI降低；與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與未緩解組治療后比較，緩解組BV、PS、BF下降，PI升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后CT灌注成像結(jié)核病灶參數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后CT灌注成像結(jié)核病灶參數(shù)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與緩解組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

組別nBV（mL/100 g）PS（s）PF［mL/（min·100 g）］BF［mL/（min·100 g）］PI緩解組74治療前10.18±4.7318.76±6.9338.76±12.7929.82±6.290.57±0.03治療后7.37±4.24*10.31±6.13*27.49±5.68*16.54±3.68*3.69±0.82*未緩解組16治療前14.37±4.2825.41±6.3728.63±12.0813.87±3.920.63±0.13治療后16.72±5.1228.85±4.7829.38±6.5135.72±4.35*△0.48±0.09*△

3 討論

肺結(jié)核病作為一種慢性呼吸道傳染病，治療過(guò)程較為緩慢，需長(zhǎng)期使用治療藥物，同時(shí)需提高患者免疫防御機(jī)制。肺結(jié)核的治療原則強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。治療藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丁胺卡那及氧氟沙星等，治療方案首先推薦：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。以往肺結(jié)核的治療效果評(píng)價(jià)依賴于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查，如X線平片、普通CT掃描等，均具有一定的局限性。目前，CT灌注成像在腫瘤學(xué)領(lǐng)域的診斷和鑒別診斷及腫瘤血管的微血管密度與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的相關(guān)性研究［2，3］應(yīng)用較多。CT灌注成像可顯示肺結(jié)核病變的血供特點(diǎn)，且可通過(guò)觀察肺結(jié)核病灶的血流灌注情況的變化來(lái)評(píng)估治療效果，直觀顯示肺結(jié)核的血流動(dòng)力學(xué)改變，但臨床CT灌注成像對(duì)肺結(jié)核的治療效果評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較少。

肺臟具有兩套血管系統(tǒng)，即肺循環(huán)和體循環(huán)。大量研究結(jié)果證實(shí)惡性腫瘤是血管生成依賴性疾病，如肺癌即主要有體循環(huán)供血［4～6］。而肺結(jié)核病變中肺循環(huán)血供占優(yōu)勢(shì)，CT灌注成像表現(xiàn)為肺結(jié)核病灶肺動(dòng)脈血流明顯高于支氣管動(dòng)脈血流［7］。因此明確肺部病變的血供起源及其所占百分比對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷有重要作用。病灶血供的強(qiáng)弱還可反映結(jié)核病灶的活躍程度，通過(guò)治療前后灌注參數(shù)的對(duì)照可判斷治療效果及預(yù)后［8］。本研究結(jié)果顯示，結(jié)核病灶經(jīng)治療4周后，兩組常規(guī)CT平掃病灶大小、形態(tài)變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而緩解組治療后CT灌注參數(shù)BV、PS、PF、BF均下降，提示病變已趨于好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，可能是炎癥反應(yīng)的減少或肉芽組織發(fā)生纖維化造成血供減少所致。PI升高提示病灶仍以肺動(dòng)脈供血為主。而未緩解組灌注參數(shù)BV、PS、PF、BF均升高，其中BF及PI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示可能隨著病灶的發(fā)展，結(jié)核病變產(chǎn)生的多種炎癥因子，尤其是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，在活動(dòng)性肺結(jié)核患者的血液及病變組織中均表達(dá)明顯升高［9，10］，從而使支氣管動(dòng)脈供血增多，造成空洞型病灶中支氣管動(dòng)脈供血比例相對(duì)增加。此類患者治療效果不理想，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相符［11］。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核病變的存在和肺癌有一定的相關(guān)性［12］，肺結(jié)核患者病理表現(xiàn)組織細(xì)胞增生、壞死、變質(zhì)，加之患者自身抵抗力、免疫力不斷下降，可導(dǎo)致患者肺組織細(xì)胞異常增殖分化［13，14］，同時(shí)，肺結(jié)核的藥物聯(lián)合治療，不僅使免疫功能受限，而且可促進(jìn)癌變過(guò)程，多種因素累積可促使肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生［15］。因此，對(duì)于療效不佳的肺結(jié)核空洞病變，如出現(xiàn)高灌注、高血流量時(shí)應(yīng)警惕惡變可能，密切結(jié)合臨床，減少誤診的發(fā)生。

綜上所述，CT灌注是定量評(píng)價(jià)肺結(jié)核病變血流動(dòng)力學(xué)較為有效的方法，可用于評(píng)價(jià)肺結(jié)核治療的早期療效，為臨床制定治療方案提供指導(dǎo)；同時(shí)，應(yīng)用640層容積CT的肺雙入口灌注技術(shù)對(duì)肺結(jié)核及肺癌的診斷及鑒別診斷亦有重要意義。

［1］許國(guó)宇，李紅，敖國(guó)昆，等.螺旋CT灌注成像對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，12（13）：1737-1739.

［2］Hsu JY，Wakelee HA.Monclonal antibodies targeting vascular endothelial growth factor：current status and future challenges in Cancer therapy［J］.Biol Drugs，2009，23（5）：289-304.

［3］Fonsatti E，Nicolay HJ，Altomonte M，et al.Targeting cancer Vasculature via endoglin/CD105：a novel antibody-based diagnostic and therapeutic strategy in solid tumours［J］.Cardiovasc Res，2010，86（1）：12-19.

［4］Hellekant C.Bronchial angiography and intraarterial chemotherapy with mitomycin-C in bronchogenic carcinoma.Anatomy，technique，complications［J］.Acta Radiol Diagn（Stockh），1979，20 （3）：478-496.

［5］Bland JM，Altman DG.Applying the right statistics：analyses of measurement studies［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22 （3）：85-93.

［6］Bland JM，Altman DG.Statistical Methods for assessing agreement between two Methods of clinical measurement［J］.Lancet，1986，1 （1）：307-310.

［7］袁小東，敖國(guó)昆，全昌斌，等.肺雙重血供的CT灌注技術(shù)及其應(yīng)用于肺結(jié)核的初步研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5 （20）：5913-5918.

［8］李利佳，敖國(guó)昆，袁小東，等.320排螺旋CT雙入口灌注技術(shù)在肺結(jié)核的臨床應(yīng)用［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2014，29（3）：283-287.

［9］Alatas F，Aiatas O，Metintas M，et al.Vascular endothelial growth factor levels in active pulmonary tuberculosis［J］.Chest，2004，125（6）：2156-2159.

［10］沈興華，陳興年.肺結(jié)核患者血清VEGF檢測(cè)的臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2010，15（9）：1322.

［11］李利佳，敖國(guó)昆，袁曙輝，等.320排螺旋CT雙入口灌注技術(shù)在肺結(jié)核治療療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，11 （4）：283-287.

［12］呂然，畢科研，馮慶亮，等.痰液腫瘤標(biāo)志物在中老年肺結(jié)核合并肺癌早期診斷中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2014，54（47）：58-60.

［13］沈迪，齊軍.肺癌早期診斷標(biāo)志物研究進(jìn)展［J］.標(biāo)記免疫分析與臨床，2013，20（5）：336-339.

［14］成小英，劉婷芝，王陸榮，等.3種腫瘤標(biāo)志物在肺癌早期診斷中的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（13）：1593-1594.

［15］金斌，喻艷林.肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2015，55（24）：104-106.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.25.028

R521

B

1002-266X（2016）25-0080-03

崔書(shū)君（E-mail：13932316949@126.com）

2016-04-15）