馬曉，　彭迎春，　楊佳，　郝晉

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·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

供需雙方視角下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)現(xiàn)狀評(píng)價(jià)及需求研究

馬曉1，彭迎春2，楊佳2，郝晉2

目的從醫(yī)患雙方的視角，了解京郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及需求情況。方法采用分層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)北京市5個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)45個(gè)行政村的184位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員，以及423位農(nóng)村居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、藥物種類滿足患者需求程度醫(yī)方評(píng)分分別為3.75分、3.77分、3.03分，患方評(píng)分分別為3.19分、3.66分、3.00分，需求滿足程度一般。結(jié)論應(yīng)從提高服務(wù)能力、促進(jìn)工作有序開展、增加藥品種類入手，改善基本醫(yī)療服務(wù)弱化、公共衛(wèi)生服務(wù)不到位、基本藥物種類有限的現(xiàn)狀，以滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)利用率。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；供需；現(xiàn)狀；需求

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預(yù)防工作的綜合性機(jī)構(gòu)，其任務(wù)是負(fù)責(zé)所在地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作，擔(dān)負(fù)著醫(yī)療、防疫、保健的重要任務(wù)[1]。作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。而農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)需求能否得到滿足，影響著其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，與他們的健康狀況息息相關(guān)[2]。本文通過(guò)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)供需雙方——醫(yī)務(wù)人員與患者的問(wèn)卷調(diào)查，基于醫(yī)患雙方的視角，以需求為導(dǎo)向，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及基本藥物的需求滿足情況入手，深入了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展提供決策參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，根據(jù)北京市10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣經(jīng)濟(jì)排名，結(jié)合地理位置分布，在發(fā)展水平好、中、差的區(qū)縣中選取H、T、C、D、M 5個(gè)區(qū)縣，每個(gè)區(qū)縣分層抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個(gè)行政村，累計(jì)選取15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共45個(gè)行政村。其中，2007年后，北京市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一個(gè)機(jī)構(gòu)同時(shí)擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩個(gè)身份，本研究就在此類鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中進(jìn)行。供方層面，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)根據(jù)崗位類別按10%～12%的比例分層抽取醫(yī)務(wù)人員12～15名，共計(jì)調(diào)查184人(H區(qū)35人，T區(qū)31人，C區(qū)37人，D區(qū)41人，M區(qū)40人)。在需方層面，在每個(gè)村落內(nèi)按照2%～5%的年齡構(gòu)成比例隨機(jī)抽取村民9～10名，共計(jì)調(diào)查423人(H區(qū)84人，T區(qū)87人，C區(qū)86人，D區(qū)83人，M區(qū)84人)。

1.2研究方法

在廣泛查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，使用課題組自行編制，并經(jīng)過(guò)專家多輪研討修訂的調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員以及患者進(jìn)行同期問(wèn)卷調(diào)查。為了使農(nóng)村患者更好地理解題目，將患者問(wèn)卷中的專業(yè)性表述轉(zhuǎn)化為更通俗易懂的語(yǔ)言。調(diào)查內(nèi)容包括：個(gè)人基本信息，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)提供、利用現(xiàn)狀，以及滿足患者需求情況和未來(lái)發(fā)展預(yù)期。對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)提供、利用情況的調(diào)查采用多選題，調(diào)查對(duì)象按照實(shí)際情況選擇相應(yīng)的條目；對(duì)患者需求滿足程度評(píng)價(jià)采用5級(jí)分制：完全不能滿足/非常不好=1分，基本不能滿足/不太好=2分，一般=3分，基本能滿足/較好=4分，完全能滿足/非常好=5分，得分越高表明需求滿足情況越好；對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未來(lái)發(fā)展需求，調(diào)查對(duì)象需要從選項(xiàng)中選出自己認(rèn)為最重要的3項(xiàng)，并按重要性進(jìn)行排序。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

使用Epidata 3.0進(jìn)行問(wèn)卷錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，主要運(yùn)用構(gòu)成比、平均值、頻數(shù)排位等。

2　結(jié)果

2.1基本醫(yī)療服務(wù)滿足需求情況

通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查可知，目前京郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要開展“疾病治療”“疾病診斷”“健康體檢”和“中醫(yī)藥特色服務(wù)”的基本醫(yī)療服務(wù)，“常見手術(shù)”開展較少；而患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要就是進(jìn)行“買藥”“常見病診斷”。

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員及患者均認(rèn)為目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)滿足需求情況“一般”。其中，供方總體均分為3.75分，35.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)滿足患者需求程度一般；需方總體均分為3.19分，認(rèn)為需求滿足程度一般的患者達(dá)到36.0%?？梢钥闯?，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)滿足患者需求程度評(píng)價(jià)得分不同程度地高于患者，T和C明顯高出。見表1。

2.2公共衛(wèi)生服務(wù)滿足需求情況

通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查可知，目前京郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要開展“健康檔案管理”“預(yù)防接種”和“健康教育”的公共衛(wèi)生服務(wù)，“重性精神疾病患者管理”和“衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)”開展較少；而患者認(rèn)為提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要有：“健康體檢”“入村健康大講堂”“婦女病普查”和“發(fā)放宣傳材料”。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)滿足患者需求程度的總體均分為3.77分，總體有47.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)基本能滿足患者需求，各區(qū)縣的公共衛(wèi)生服務(wù)滿足情況“一般”，T區(qū)認(rèn)為“基本能”滿足；根據(jù)患者的調(diào)查結(jié)果，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供免費(fèi)服務(wù)的效果評(píng)價(jià)總體均分為3.66分，總體有44.1%的患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)比較好，各區(qū)縣的公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)基本水平“一般”。見表2。

表1　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)滿足患者需求程度　n(%)

表2　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)滿足患者需求程度　n(%)

2.3基本藥物種類滿足需求情況

如表3所示，醫(yī)務(wù)人員與患者認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物種類滿足需求程度的總體均分分別為3.03分、3.00分。42.4%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為藥物種類滿足患者需求程度一般；31.9%的患者認(rèn)為藥物種類基本能滿足需求。供需雙方結(jié)果顯示，各區(qū)縣的藥物滿足需求情況“一般”。

表3　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物種類滿足患者需求程度　n(%)

2.4供需雙方對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的未來(lái)發(fā)展需求

2.4.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)需求如表4所示，醫(yī)患雙方認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要加強(qiáng)的基本醫(yī)療服務(wù)排在前列的是“疾病診斷”“疾病治療”和“康復(fù)治療”；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“中醫(yī)藥特色服務(wù)”也需加強(qiáng)；患者認(rèn)為還需要加強(qiáng)“健康體檢”。

表4　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最需要加強(qiáng)的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

注：分?jǐn)?shù)為加權(quán)求和所得，各順位賦值方法：第1位=3分，第2位=2分，第3位=1分

2.4.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)需求醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果表明，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的加強(qiáng)上，排名前3位的是“健康檔案管理”“慢病患者健康管理”和“健康教育”；患者希望加強(qiáng)的公共衛(wèi)生服務(wù)主要有“老年人健康管理”“健康教育”和“慢病患者健康管理”，這3項(xiàng)在各區(qū)縣均位列前列，其中，“老年人健康管理”在5區(qū)縣均位居首位，各區(qū)縣的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基本與總體結(jié)果一致。見表5。

2.4.3供需雙方對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改進(jìn)建議本次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患雙方均認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最需要改進(jìn)的地方為“提高技術(shù)水平”“增加藥品種類”“增加服務(wù)項(xiàng)目(治療、檢驗(yàn)、中醫(yī)藥)”和“改善設(shè)備條件”。見表6?？梢钥闯?，除提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平外，醫(yī)患雙方對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目的增加和藥品種類的補(bǔ)充也充滿期待。

表5　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最需要加強(qiáng)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

注：分?jǐn)?shù)為加權(quán)求和所得，各順位賦值方法：第1位=3分，第2位=2分，第3位=1分

表6　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最需要改進(jìn)的主要工作

注：分?jǐn)?shù)為加權(quán)求和所得，各順位賦值方法：第1位=3分，第2位=2分，第3位=1分

3　討論

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的主要途徑，應(yīng)發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在不斷提高農(nóng)村居民健康水平方面的作用[3]。但由于村衛(wèi)生室在地理上的優(yōu)勢(shì)，以及區(qū)縣醫(yī)院在技術(shù)上的優(yōu)越性，導(dǎo)致處于農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“中樞”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地位尷尬，其在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、藥物提供中的劣勢(shì)直接影響到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。因此，致使農(nóng)村居民往往忽略鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，形成了“小病就近，大病進(jìn)城”的現(xiàn)象[4]。

3.1提高基本醫(yī)療服務(wù)能力，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量

本研究中，醫(yī)患雙方對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)的需求滿足程度評(píng)分在3.50分上下(滿分為5分)，滿足程度一般。調(diào)研中也有人員反映，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來(lái)可以開展的常見手術(shù)，如闌尾炎、疝氣、計(jì)劃生育等，由于衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型已不再開展，服務(wù)內(nèi)容減少都會(huì)給農(nóng)村居民看病就醫(yī)帶來(lái)許多不便。同時(shí)，衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平有限，只能滿足病人基本的衛(wèi)生服務(wù)需求，對(duì)于復(fù)雜的、較嚴(yán)重的疾病往往束手無(wú)策，病人也因此經(jīng)常要轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院[5]。從患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的期望以及對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)需求可見，為了改善基本醫(yī)療服務(wù)的利用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)疾病診斷、疾病治療等方面的實(shí)力，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平。在政策條件允許的范圍內(nèi)，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，適當(dāng)增加相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目，使農(nóng)村居民能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)全面開展，保證工作落實(shí)到位

早在2002年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號(hào))已明確提出，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能”[6]。在新醫(yī)改方案中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是5項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一。本次問(wèn)卷調(diào)查中，供需雙方對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)滿足患者需求程度評(píng)分分別為3.77分、3.66分，由于政府的重視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生服務(wù)初見成效。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的理解與接受程度還是不夠，配合程度不高。從醫(yī)患雙方的改進(jìn)需求看出，在今后的工作中，希望能夠加強(qiáng)健康教育、慢病管理等服務(wù)，配備專業(yè)的公共衛(wèi)生人才，將老百姓真正需要的公共衛(wèi)生服務(wù)落到實(shí)處，不要讓工作流于形式，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

3.3增加基本藥物種類，方便農(nóng)村居民就醫(yī)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是基本藥物制度在農(nóng)村大力推行的重要載體，所需藥品提供情況是其能否正常運(yùn)行的重要條件，也是衡量衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量高低的重要標(biāo)準(zhǔn)[7]。本次調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)患雙方對(duì)于其基本藥物滿足需求情況評(píng)分分別為3.03分、3.00分，基本藥物種類滿足患者需求程度一般。由于藥物種類不全，很大程度上給農(nóng)村居民購(gòu)藥帶來(lái)不便。一方面由于基本藥物目錄數(shù)量和品種的限制；另一方面由于藥品配送不及時(shí)導(dǎo)致藥物短缺，而且鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分布于農(nóng)村地區(qū)，配送成本較高，加上需求量小，導(dǎo)致企業(yè)不愿意配送[8]。應(yīng)該適當(dāng)增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品種類，讓患者能方便、快捷地買到安全、放心的藥物，是吸引患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的重要因素。

總之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所提供的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)以及基本藥物種類狀況與農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求不相適應(yīng)。在當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、符合農(nóng)村實(shí)際的衛(wèi)生服務(wù)供給，是改善衛(wèi)生服務(wù)可及性、提高農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)鍵領(lǐng)域。

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Study on the Situation and Demands of Healthcare Services between Doctors and Patients in Township Hospitals

MA Xiao，PENG Yingchun，YANG Jia，et al.

BeijingChao-YangHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100020，China

Objectives To understand the situation and demands of health services from the perspectives of healthcare recipients and providers in township hospitals in Beijing suburbs.MethodsThis study selected 45 villages and 15 towns from 5 districts in Beijing by stratified random sampling method.184 staffs of township hospitals and 423 villagers were investigated using questionnaires.ResultsDemands satisfactory degree of basic medical services，public healthcare services and drugs in township hospitals was of medium level，namely of the average satisfaction.The average scores of patients’ requirement satisfactory was 3.19，3.66，3.00，while the staffs’ was 3.75，3.77，3.03 respectively.ConclusionsIt is necessary to improve the capability of healthcare services，promote the work carried out and increase the number of drug categories to meet the demands and achieve the greatest utilization of health services in township hospitals，by changing the current situation of inferior basic medical services，unrealized public health services and lack of drugs.

Township hospitals；Provider and Recipient；Situation；Demands

北京市社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(15JGB074)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題(2013JD05)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題(2013JD06)

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京，100020

2首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

彭迎春

R197.62

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.026

2015-11-02)(本文編輯王芳)