楊越，　齊有智，　熊林平

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·衛(wèi)生服務(wù)評價·

新農(nóng)合制度下參合人員住院費用現(xiàn)狀及對策分析

楊越1，齊有智2，熊林平1

目的對陜西省某縣參合人群的住院費用情況進行分析，為進一步完善新農(nóng)合費用控制和補償政策提供建議。方法以2011年某縣全年參合患者住院人次變化、住院費用以及補償費用等為研究指標(biāo)，利用SAS統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果45歲以上人群住院人次構(gòu)成比高于14%且呈上升趨勢，住院費用較高；男性住院費用高于女性，在縣外醫(yī)療機構(gòu)尤其明顯；單病種住院費用均值1 323元(中位數(shù)851)低于非單病種3 467元(中位數(shù)1 780)；家庭年住院次數(shù)集中于1～2次的占90.35%。結(jié)論45歲以上人群衛(wèi)生服務(wù)利用率逐漸增多，縣外住院費用偏高，且男性多于女性。單病種付費減輕了患者負(fù)擔(dān)，但單病種數(shù)量相對較少。

新農(nóng)合；住院費用；結(jié)構(gòu)分析

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，農(nóng)民群體看病就醫(yī)問題受到了越來越多的關(guān)注。陜西省某縣2006年開始試點實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)，為進一步減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2011年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)在農(nóng)民個人繳費部分不變的基礎(chǔ)上，加大了財政補助，同時上調(diào)了住院報銷補償比例，調(diào)整后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償比達(dá)到了85%，縣級醫(yī)院為70%，住院報銷封頂線調(diào)整到每人每年5萬元。政策調(diào)整優(yōu)化后，2011年全縣新農(nóng)合參合率為98.5%，共計為43 923人次提供住院補償，有效保障了農(nóng)民健康?；谝陨险弑尘埃疚闹攸c分析某縣不同年齡組患者的住院率和次均費用，不同性別和不同病種患者在各個等級醫(yī)療機構(gòu)的住院情況，以及參合農(nóng)民家庭住院費用及補償情況，為滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求，進一步發(fā)揮新農(nóng)合制度保障作用提供依據(jù)。

1　資料及方法

1.1資料來源

本文研究資料來源于市級社會醫(yī)療保險部門，包括陜西省某縣參合農(nóng)民2011年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級和縣外醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的診療數(shù)據(jù)，信息主要包括：性別、年齡、住院費用、報銷費用等。收集到登記的參合資料共計30 504人次，是當(dāng)年住院總?cè)舜蔚?9.45%。

1.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

數(shù)據(jù)采用SAS 9.1統(tǒng)計軟件進行分析與處理，并作統(tǒng)計描述，分析包括人群不同年齡組、不同性別、是否單病種以及以家庭為單位的住院費用和補償情況。其中不同年齡的患者按10歲一個年齡段進行分組處理，65歲及以上老年人并入一組。由于兒童成長的特殊性，將5歲以下兒童歸為一組，并將日齡大于8天的新生兒納入統(tǒng)計范圍。

2　結(jié)果

2.1住院患者基本情況

研究共收集有效數(shù)據(jù)30 504人次，其中男性住院患者12 813人次(占42%)，女性17 691人次(占58%)，住院患者的年齡為0～110歲，平均年齡42.83±24.89歲?；颊叽尉≡嘿M用3 354元，次均補償費用1 706元。

2.2不同年齡組參合患者住院情況

由表1可知，不同年齡人群由于身體素質(zhì)不同，住院人次呈現(xiàn)較大差異，“45～”“55～”和“65～”歲組住院人次構(gòu)成比均超過了14%，且呈上升趨勢，“5～”歲組住院人次最少，占4.75%。參合患者平均住院率為11.07%，高于全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[1]，西部農(nóng)村住院率為7.30%的水平。當(dāng)?shù)刈≡郝矢咭环矫媾c近年來新農(nóng)合制度廣覆蓋、居民醫(yī)療需求得到釋放有關(guān)；另一方面是社會普遍地老年人口增加及疾病流行病學(xué)轉(zhuǎn)變[2]，導(dǎo)致住院人次增加。

調(diào)查顯示，“0～”歲組人群住院率最高，為29.28%，一方面是因為兒童體質(zhì)弱易生病，另一方面可能是一些新生兒暫時未納入人口統(tǒng)計，導(dǎo)致統(tǒng)計分析的新生兒人口基數(shù)較小，住院率偏高。“5～”歲組住院率迅速降低，表明兒童階段隨著年齡增長，身體素質(zhì)變好。45歲以后，隨著年齡的增加，人群身體素質(zhì)下降，住院率也逐漸攀升?！?5～”歲組住院率形成了一個小高峰，因為老年人體質(zhì)較弱，患慢性病等需長期入院治療疾病的可能性較大。見表1及圖1。

表1　不同年齡組參合患者住院情況

圖1　不同年齡組人群住院率情況

住院費用方面，由表1知，參合患者住院費用均值3 354元，略低于全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的3 412元[1]。不同年齡組人群在疾病種類、治療方式和藥物劑量使用上均有所不同，因此住院費用會呈現(xiàn)差異。圖2展現(xiàn)了不同年齡組參合患者住院費用，費用均值呈現(xiàn)中青年較高，老年人和兒童較少。“35～”“45～”“55～”歲組人群住院費用均值高于4 000元。成年人的住院費用中位數(shù)變化不大，處于2 000元左右。

圖2　不同年齡組參合患者住院費用

2.3不同性別參合患者住院費用

男性與女性的醫(yī)療費用支出反映了其能否支配收入來滿足其衛(wèi)生服務(wù)需求[2]，分析不同性別人群的住院費用，可以為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置提供性別參考[3]。

本調(diào)查顯示，女性住院人次多于男性，這與育齡期女性住院分娩有關(guān)，也和全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相吻合。男性和女性均較多地選擇縣級醫(yī)療機構(gòu)就診，其次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這是由于部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)施不完備，科室建設(shè)不夠齊全。住院費用方面，男性住院費用均值和中位數(shù)均高于女性，其均值高出女性655元。不同性別參合患者在縣內(nèi)就診時住院費用相差不大，其差別主要體現(xiàn)在縣外醫(yī)療機構(gòu)。在縣外，男性住院費用均值和中位數(shù)均高于女性，其中均值高出2 744元。這是因為社會上女性群體經(jīng)濟收入、醫(yī)療保障形式和經(jīng)濟保障能力[2]普遍較低。見表2。

表2　不同性別參合患者住院情況

2.4單病種與非單病種住院費用

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定在縣內(nèi)對42種疾病實行單病種定額付費[4]，從而確保在實現(xiàn)一定醫(yī)療質(zhì)量的前提下使病人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)最低和醫(yī)療質(zhì)量及效果最好的目的[5]。

本研究分析顯示，單病種住院人次比重較少(5.85%)，說明享受單病種補償?shù)膮⒑匣颊哒忌贁?shù)。單病種病人主要分布于縣級醫(yī)療機構(gòu)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的較少。這一方面是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身的人力、設(shè)施設(shè)備等不足，其無法開展一些單病種疾病的治療；另一方面是醫(yī)保政策規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未確定單病種費用標(biāo)準(zhǔn)的[4]，可參照縣級醫(yī)院執(zhí)行，因此在費用相等的情況下，患者往往選擇縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。見表3。

表3　不同類型病種情況

住院費用方面，總體上單病種費用均值和中位數(shù)均低于非單病種，尤其是在縣級醫(yī)療機構(gòu)，說明單病種在費用控制上效果明顯。單病種報銷比例高，且按病種付費從機制上杜絕了醫(yī)療機構(gòu)自立項目收費、增加服務(wù)數(shù)量頻次收費以及不合理的設(shè)備和進口藥品使用所造成的費用[6]。但值得注意的是，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往設(shè)施人力不足，且與縣級醫(yī)療機構(gòu)相比，缺乏規(guī)范的臨床路徑和操作經(jīng)驗，使其單病種費用均值為1 608元(中位數(shù)1 633元)，高于非單病種費用，均值1 311元(中位數(shù)850)，也高于縣級醫(yī)療機構(gòu)單病種費用。

2.5家庭住院情況

新農(nóng)合政策規(guī)定，家庭以戶為單位享受合作醫(yī)療補償，分析家庭年住院費用，可以看出家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)保對家庭的保障作用，本文分析共涉及21 046戶家庭。分析顯示，家庭年住院次數(shù)集中于1～2次，共占90.35%。住院費用方面，年住院1次的家庭，平均住院費用為3 372元。隨著住院次數(shù)的增加，住院費用逐漸增加，補償費用也在增加，住院4次及以上的家庭年補償費用均值為7 000多元。家庭住院補償率為50.86%，不同住院次數(shù)家庭之間，補償率差別不大。見表4。當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合實行大病統(tǒng)籌救助制度[5]。住院費用花費較大的不但可以享受到新農(nóng)合補償，符合條件的還可以享受大病補償?shù)亩尉戎?。對于住院費用較高的家庭可以減少自付費用支出，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

表4　家庭年住院頻數(shù)分布及費用

3　討論與建議

3.1現(xiàn)階段新農(nóng)合患者住院情況分析

通過分析發(fā)現(xiàn)，45歲以上人群住院人次呈明顯上升趨勢，與國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果[1]，以及其他學(xué)者的研究[7]相一致。45歲以上人群住院費用均值和中位數(shù)處于人群中較高水平，這也與河北省的研究結(jié)果相同[8]。由于年齡的增長，人群體質(zhì)變?nèi)?，身體恢復(fù)時間長，因而住院費用也相應(yīng)增加[9]。另外，縣外住院費用均值和中位數(shù)均明顯高于縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，與其他學(xué)者研究相同[10]。并且患者在縣外就醫(yī)，由于離家較遠(yuǎn)，往往還會產(chǎn)生交通費，住宿費等，加重了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而住院次數(shù)較多的家庭，除去醫(yī)療費用，家庭的其他開支也是一筆較大的數(shù)額。

在單病種方面，縣級醫(yī)院單病種付費方式在費用控制上效果明顯，減輕了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這與湖北省和陜西省其他地區(qū)研究結(jié)果相同[11-12]。該縣對42種疾病實行單病種支付，但病種數(shù)量少于西安和咸陽兩市醫(yī)保政策規(guī)定的病種數(shù)量[13-14]。

研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的住院人次數(shù)多于男性，與國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果相吻合[1]。但男性患者住院費用高于女性，在縣外就醫(yī)時，尤為明顯。這與河北省研究相同，可能提示性別是影響參合患者住院費用的重要因素[8]。有研究表明，性別對住院費用的影響與疾病的病種和易感人群有關(guān)[15]。男性群體，尤其是農(nóng)村地區(qū)的男性，在其家庭和工作等方面壓力較大，且更易存在抽煙、酗酒等不良行為，導(dǎo)致身體處于亞健康狀態(tài)，因此，男性住院花費相對較高[8]。

3.2建議

3.2.1關(guān)注重點人群，完善新農(nóng)合政策年齡對衛(wèi)生服務(wù)利用有一定影響[16]，因此醫(yī)保部門需根據(jù)人群不同年齡特點，重點關(guān)注中年人的衛(wèi)生服務(wù)利用，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。政策上也應(yīng)適當(dāng)考慮到家庭住院次數(shù)等實際情況，建議在原有大病救助的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療補助基金[17]，減輕多次入院帶來的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，避免患者家庭出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象。

3.2.2加強縣內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)縣外醫(yī)療機構(gòu)住院費用較高，而控制縣外就診，核心是加強縣內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系和能力建設(shè)[10]。這需要積極進行縣內(nèi)設(shè)施設(shè)備和科室建設(shè)，完善人才引進及管理制度，從硬實力和軟實力上提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者縣內(nèi)就診，減輕其費用負(fù)擔(dān)。

3.2.3擴大單病種付費范圍，完善付費方式建議結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H醫(yī)療水平和狀況[18]，逐步擴大單病種覆蓋范圍，以減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)；同時針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單病種費用控制方面的問題，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疾病治療的臨床路徑，實行規(guī)范化的操作和付費方式；此外，當(dāng)?shù)乜梢赃m時積極探索“總額預(yù)付，按人頭付費”等多種付費方式相結(jié)合的支付方式，合理控制醫(yī)療費用[6]。

3.2.4倡導(dǎo)健康的生活方式人群健康保健意識不高，客觀上增加了其住院費用負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)將健康宣教作為醫(yī)療工作的重要組成部分，將健康教育等納入醫(yī)療保險的保健項目，倡導(dǎo)健康的生活方式，提高人群健康水平[17]。尤其對于男性群體，需要進行有針對性的健康教育和衛(wèi)生知識宣傳，使其正確應(yīng)對壓力，主動維護個人身體健康，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[2]黎楚湘，吳擢春，徐玲，等.我國不同性別患者醫(yī)療費用支出的差異[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25(2)：46-48.

[3]楊建南，李世云，嚴(yán)蘭蘭.綜合醫(yī)院男性與女性住院病人醫(yī)療費用比較分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2011，24(2)：187-190.

[4]寶雞市人民政府.關(guān)于印發(fā)寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案(暫行)的通知[EB/OL].[2011-04-26].http：//zwgk.baoji.gov.cn/xxgkPortalAction.do?dispatch=getWorkDetail&serverid=2556.

[5]杜樂勛，武廣華，朱玉久，等.醫(yī)院單病種付費概念與內(nèi)容、歷史和現(xiàn)狀及政策建議[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(9)：23-25.

[6]彭磊，蔣思宇，熊光練.兩種醫(yī)療支付方式博弈理論分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(5)：310-312.

[7]楊海燕，裴新紅，宗上綱，等.河南省基層衛(wèi)生機構(gòu)住院患者衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的現(xiàn)狀調(diào)查[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，45(2)：228-230.

[8]計阿丹，張龍，孫星，等.城鄉(xiāng)醫(yī)保居民住院醫(yī)療費用比較及其影響因素研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41(8)：1408-1411.

[9]張洪成，卓朗，王榮.醫(yī)保和自費住院患者醫(yī)療費用差異及影響因素分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，31(10)：710-712.

[10]羅飛，姚嵐，陳凱，等.新醫(yī)改下新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者流向及醫(yī)藥費用研究：以湖北省某縣為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34(2)：60-62.

[11]高曉娜，李萍，張才華，等.湖北省某縣醫(yī)院單病種定額付費實施效果分析[J].中國公共衛(wèi)生，2014，30(10)：1299-1301.

[12]朱坤，代濤，張曉娟，等.陜西省新農(nóng)合單病種定額付費改革的效果分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(6)：16-22.

[13]長安區(qū)衛(wèi)生局.西安市長安區(qū)2012年新農(nóng)合單病種定額和補償標(biāo)準(zhǔn)一覽表[EB/OL].[2012-02-23].http：//www.changanqu.gov.cn/front/gonggongfuwu/shbz/article.jsp?artId=27308&nodeId=3028&pnodeId=3025.

[14]咸陽市衛(wèi)生局.咸陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費管理標(biāo)準(zhǔn)(2010版)[EB/OL].[2010-11-12].http：//www.xyws.gov.cn/news/13/1022/8459.html.

[15]姚萱，方嫻，買買提·牙森.慢性疾病醫(yī)?；颊邆€人支付及統(tǒng)籌支付費用影響因素分析[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(10)：71-73.

[16]孫曉梅.大理州農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性研究[D].昆明：昆明醫(yī)科大學(xué)，2013.

[17]楊濤，冷明祥.醫(yī)?；颊咦≡嘿M用負(fù)擔(dān)及影響因素分析[J].中國基層醫(yī)藥，2009，16(10)：1737-1738.

[18]張培藝，顧雪非，毛正中，等.西部某縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療運行情況分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(4)：48-50.

Structural Analysis of Hospital Cost of Population Based on the New Rural Cooperative Medical System

YANG Yue，QI Youzhi，XIONG Linping.

DepartmentofHealthServicesManagement，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai，200433，China

Objectives Through analysis of the hospitalization rates and the changes of costs，to provide suggestions for the compensation policy.MethodsSAS statistics software was used to analyze the hospitalization rates，hospitalization costs and compensation of one county in 2011.ResultsPeople of 45 years or older constituted above 14% in hospitalized ratio and was on the rise.They also had higher cost.Male had higher hospital costs than women.Average hospitalization cost of DRGs was less than not DRGs.Number of family hospitalization focused on 1 to 2 times(90.35%).ConclusionsPeople aged 45 and over utilized health service more.The hospital costs outside the county were higher，and male hospital costs were higher than female.The DRGs reduced the burden on patients，but it was relatively a small number.

New Rural Cooperative Medical System；Hospital cost；Structural analysis

國家自然科學(xué)基金項目(71073171)

1第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海，200433

2陜西省寶雞市社會醫(yī)療保險事業(yè)管理處，陜西寶雞，721000

熊林平

R197.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.025

2015-09-12)(本文編輯甘勇)