許耀　徐晗　郝云霞　劉愛玲　崔愛東　梁友玲　于春英　胡人月

265200 煙臺市萊陽中心醫(yī)院心內(nèi)科(許耀、劉愛玲、崔愛東、梁友玲、于春英、胡人月)，腫瘤科(郝云霞)；100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科(徐晗)

?

·臨床研究·

中心動脈壓與冠狀動脈病變程度及預(yù)后的關(guān)系

許耀徐晗郝云霞劉愛玲崔愛東梁友玲于春英胡人月

265200 煙臺市萊陽中心醫(yī)院心內(nèi)科(許耀、劉愛玲、崔愛東、梁友玲、于春英、胡人月)，腫瘤科(郝云霞)；100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科(徐晗)

目的探討中心動脈壓與冠心病患者冠狀動脈病變程度及預(yù)后的關(guān)系。方法選擇2011年11月至2012年10月煙臺市萊陽中心醫(yī)院心內(nèi)科冠狀動脈造影確診為冠心病患者98例，年齡45～82歲，其中合并高血壓組54例，根據(jù)病變支數(shù)分為單支病變組(48例)和多支病變組(50例)，冠狀動脈造影結(jié)束后，同步測量升主動脈根部(直接測量法)和肱動脈(袖帶加壓法)的血壓，記錄中心動脈及肱動脈壓力參數(shù)，隨訪2年并比較兩組患者主要心血管事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果多支病變組中心動脈收縮壓(CASP)、中心動脈脈壓(CAPP)、肱動脈收縮壓(SBP)、肱動脈舒張壓(DBP)水平高于單支病變組(均為P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析顯示：CAPP≥49 mmHg(中位數(shù))時MACE發(fā)生風(fēng)險明顯增高(χ2=11.216，P=0.001)，冠狀動脈多支病變患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險明顯高于單支病變患者(χ2=7.716，P=0.005)。在校正年齡、BMI、吸煙及血壓水平等因素后，多變量Cox回歸分析顯示：CAPP(RR：1.095，95%CI：1.030～1.165，P=0.004)是MACE的危險因素。結(jié)論中心動脈壓水平與冠心病患者冠狀動脈病變程度關(guān)系密切，CAPP是MACE的危險因素。

冠狀動脈疾?。恢行膭用}壓；危險因素

流行病學(xué)研究證實(shí)，高血壓與冠心病風(fēng)險在病因?qū)W上有密切關(guān)系，高血壓可加速冠心病動脈粥樣硬化過程。近年來研究提示中心動脈壓(central aortic pressure，CAP)獨(dú)立于外周動脈壓對心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及臨床事件有良好的預(yù)測價值，是心血管疾病的重要危險因素[1-2]。目前國內(nèi)對CAP相關(guān)參數(shù)與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究較少，且是否是心血管事件的危險因素鮮有報道。本研究通過分析冠心病患者CAP壓與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系，探討CAP在冠心病進(jìn)展中的作用。

1　對象和方法

1.1研究對象

選擇2011年11月至2012年10月煙臺市萊陽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院疑診冠心病經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病患者98例，其中男56例，女42例，年齡45～82歲，平均(65.7±9.8)歲。其中合并高血壓患者54例，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國高血壓防治指南修訂委員會《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)公布的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選對象均知情并簽署同意書。所有入選者既往無冠狀動脈旁路移植術(shù)、冠狀動脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)或冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、肝腎功能不全、嚴(yán)重心力衰竭、腦卒中、感染、惡性腫瘤等，排除繼發(fā)性高血壓。

1.2方法

1.2.1生化指標(biāo)測定禁食12 h后次日清晨采靜脈血，測定三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、血尿酸、尿素氮、血糖等指標(biāo)。生化指標(biāo)采用酶法由全自動生化分析儀(羅氏MODULAR-ISE900)測定。

1.2.2冠狀動脈病變程度判定所有患者進(jìn)行Judkins冠狀動脈造影，左右冠狀動脈分別至少照射4、2個體位，造影結(jié)果由固定的兩位心內(nèi)科介入醫(yī)師共同分析判斷，冠狀動脈病變程度結(jié)合計算機(jī)測定及目測確定。將冠狀動脈分為左主干、前降支、回旋支與右冠狀動脈4支血管，累及主要冠狀動脈及其主要分支≥50%作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；累及左主干時，按同時累及左前降支和左回旋支來計算，根據(jù)病變支數(shù)分為單支病變組(48例)和多支(2支及以上血管狹窄≥50%)病變組(50例)。

1.2.3CAP測定冠狀動脈造影術(shù)中患者心率控制在60～100次/min，用左心導(dǎo)管直接測定升主動脈根部CAP，用自動血壓測量儀(邁瑞VS-800)測定左上臂肱動脈壓，上述兩處血壓為同步測量，每間隔2 min測量1次，連續(xù)測量5次，取平均值。主要參數(shù)包括：中心動脈收縮壓(CASP)、中心動脈舒張壓(CADP)、中心動脈脈壓(CAPP)、肱動脈收縮壓(SBP)、肱動脈舒張壓(DBP)及肱動脈脈壓(PP)。

1.2.4病例隨訪截止時間為2014年10月，隨訪期間到我院復(fù)診或住院患者直接進(jìn)行信息采集，其余受試者通過電話或上門隨訪完成臨床資料采集。記錄隨訪期間主要心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)及其發(fā)生時間，MACE包括新發(fā)心肌梗死、新發(fā)腦卒中和心原性死亡。判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死：冠狀動脈造影證實(shí)左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈中至少有1支血管發(fā)生閉塞，并伴有心電圖2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm及動態(tài)演變。(2)腦卒中：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，并結(jié)合CT或MRI證實(shí)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者基線臨床資料

多支病變組患者高血壓的比例高于單支病變組(70.0%比39.6%，χ2=9.158，P=0.002)，而兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、性別構(gòu)成、吸煙比例、糖尿病比例、血脂、血肌酐、血壓水平等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

2.2冠狀動脈病變程度分組壓力參數(shù)比較

多支病變組CASP、CAPP、SBP、DBP水平高于單支病變組(均為P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者住院及隨訪期間藥物使用情況

兩組患者住院及隨訪期間阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)及β受體阻滯劑等使用率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表3。兩組中行PCI治療患者均雙聯(lián)抗血小板治療至少一年，且無嚴(yán)重出血等并發(fā)癥發(fā)生；其中，單支病變組4例、多支病變組2例未行PCI患者依從性較好，因考慮斑塊不穩(wěn)定，堅持雙聯(lián)抗血小板治療3個月。

表3　兩組患者藥物使用情況比較[例(%)]

2.4血運(yùn)重建情況及生存分析

單支病變組30例行PCI，多支病變組38例行PCI，兩組患者血運(yùn)重建的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(62.5%比76.0%，χ2=2.101，P=0.147)。最后一例入組患者隨訪滿24個月時隨訪結(jié)束，隨訪時間為(28.7±6.5)個月，共有14例發(fā)生MACE，其中單支病變組2例心肌梗死，多支病變組12例(6例心肌梗死、3例腦卒中、3例心原性死亡)，兩組MACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(4.2%比24.0%，χ2=7.867，P=0.005)。把病變分組、脈壓水平(中位數(shù))、PCI與否等因素納入生存分析，Kaplan-Meier生存分析顯示：CAPP≥49 mmHg時MACE發(fā)生風(fēng)險明顯增加(χ2=11.216，P=0.001)，冠狀動脈多支病變患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險明顯高于單支病變患者(χ2=7.716，P=0.005)。見圖1～3。

圖1　不同CAPP水平無MACE生存曲線

組別例數(shù)年齡(x±s,歲)男性[例(%)]吸煙[例(%)]高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]BMI(x±s,kg/m2)單支病變組4865.02±10.2430(62.5)18(37.5)19(39.6)11(22.9)23.21±2.28多支病變組5066.28±9.4426(52.0)18(36.0)35(70.0)14(28.0)23.26±2.23組別例數(shù)HDL-C(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)總膽固醇(x±s,mmol/L)三酰甘油(x±s,mmol/L)空腹血糖(x±s,mmol/L)血尿素氮(x±s,mmol/L)單支病變組481.27±0.352.84±0.794.67±0.931.56±0.776.17±2.135.52±1.87多支病變組501.23±0.302.80±0.864.63±1.101.59±0.736.13±1.516.28±2.26組別例數(shù)血肌酐(x±s,μmol/L)血尿酸(x±s,μmol/L)收縮壓(x±s,mmHg)舒張壓(x±s,mmHg)心率(x±s,次/min)單支病變組4877.75±29.80306.65±81.93130.60±16.2479.70±11.9778.27±12.23多支病變組5084.80±28.52340.08±91.17136.33±19.3183.48±10.9876.69±11.21

注：BMI：體質(zhì)指數(shù)；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

表2　不同冠狀動脈病變組血壓參數(shù)比較±s，mmHg)

注：CASP：中心動脈收縮壓；CADP：中心動脈舒張壓；CAPP：中心動脈脈壓；SBP：肱動脈收縮壓；DBP：肱動脈舒張壓；PP：肱動脈脈壓；與單支病變組比較，aP<0.05，bP<0.01

圖2　不同PP水平無MACE生存曲線

圖3　不同病變分組無MACE生存曲線

以MACE為因變量，多變量Cox回歸分析顯示，在校正年齡、BMI、糖尿病、吸煙及血壓水平等因素后，冠心病合并糖尿病(RR：4.866，95%CI：1.113～21.280，P=0.036)及CAPP水平(RR：1.095，95%CI：1.030～1.165，P=0.004)是MACE發(fā)生的危險因素。見表4。

3　討論

高血壓是心血管系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病，能引起心、腦、腎等多器官的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著人類的健康。長期以來，外周動脈壓的數(shù)值一直作為反映主動脈血壓的標(biāo)準(zhǔn)，用于高血壓診斷、治療及藥物評估。近年來研究提示CAP與肱動脈壓存在差異，外周動脈血壓不能準(zhǔn)確地反映CAP[1，4]。CAP是重要臟器血液灌注的根本，具有重要的病理生理意義，對于心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及其相關(guān)并發(fā)癥方面的預(yù)測價值遠(yuǎn)高于外周動脈壓，隨著大家對CAP作為降壓療效和心血管風(fēng)險評估新的指標(biāo)的認(rèn)識，CAP已越來越被重視。

從病理生理學(xué)角度來看，越靠近心臟的動脈越是心血管事件多發(fā)的部位，例如主動脈、冠狀動脈、頸動脈是心血管事件最好發(fā)的三個部位，CAP恰恰能更準(zhǔn)確地反映這一區(qū)域的血流動力學(xué)狀態(tài)。冠狀動脈的灌注主要由CADP和心臟舒張期長短決定，CADP降低或舒張期縮短均可導(dǎo)致冠狀動脈血流的變化。當(dāng)CASP增高時，長期的高壓血流沖擊血管壁，血管壁張力增加，導(dǎo)致動脈壁彈性成分?jǐn)嗔?、缺失，加速血管平滑肌的增生及膠原的合成，使大動脈壁發(fā)生纖維化重構(gòu)，大動脈的緩沖功能減退，動脈僵硬度增大，脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)增快，壓力波往返主動脈與遠(yuǎn)端反射點(diǎn)的時間縮短，反射波與前向波重疊在收縮晚期，導(dǎo)致CASP 及CAPP 增大，形成惡性循環(huán)，使動脈血管壓力搏動負(fù)荷增加，血管內(nèi)皮功能受損，促發(fā)動脈粥樣硬化，增加血管病變的嚴(yán)重程度[5]。一些前瞻性的隨訪研究證實(shí)：CAP升高與心、腦、腎等器官損害及其并發(fā)癥發(fā)生有非常密切的關(guān)系[6-7]。在有關(guān)高血壓降壓藥物的研究中，當(dāng)肱動脈下降幅度相同情況下，顯著降低CAP，其冠狀動脈事件顯著減少，CAP作為高血壓重要監(jiān)測指標(biāo)[8-9]。本研究證實(shí)冠心病多支病變組CASP、CAPP水平均高于單支病變組，提示CASP及CAPP的增加可能與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)。

CAP與高血壓靶器官、心血管疾病獨(dú)立相關(guān)，在預(yù)測終點(diǎn)事件方面CAP血流動力學(xué)的意義優(yōu)于外周血流動力學(xué)[2，10]。在校正年齡等影響因素后，CAP是冠心病患者發(fā)生主要不良心血管事件的強(qiáng)預(yù)測因子[7，10]。Strong Heart研究隨訪至5.6年時，發(fā)現(xiàn)CAPP超過50 mmHg者的心血管事件發(fā)生率明顯增加，提示CAPP可能成為高血壓治療的新靶標(biāo)[10]。脈壓的產(chǎn)生是心臟的間斷射血與動脈循環(huán)固有特性相互作用的結(jié)果，其在一定程度上代表了血管外周阻力和大動脈管壁的彈性與僵硬度。有研究認(rèn)為，脈壓尤其是中心脈壓是心血管事件和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[11]。本研究Kaplan-Meier生存分析顯示CAPP≥49 mmHg(中位數(shù))時發(fā)生MACE的風(fēng)險明顯增加(log-rankP=0.001)，多變量Cox回歸分析顯示，在校正年齡、BMI、糖尿病、吸煙及血壓水平等因素后，CAPP每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，MACE發(fā)生風(fēng)險增加1.095倍。本研究存在一定不足之處，不排除部分高血壓患者未能正規(guī)抗高血壓治療，并非所有患者行心臟彩超檢查，難以評價用藥情況及心功能等對患者預(yù)后的影響。

表4　以MACE為因變量多因素Cox回歸分析

CAP對心血管事件有重要的預(yù)測價值，肱動脈壓不能代替CAP。但由于CAP 的有創(chuàng)測量在臨床應(yīng)用受限，所以CAP 無創(chuàng)測量方法及其可靠性研究備受關(guān)注。研究也顯示A-PULSE CASPro 與SphygmoCor 無創(chuàng)性測量與有創(chuàng)直接測量CAP數(shù)值基本一致，相關(guān)性及穩(wěn)定性較好[12-13]。但是，目前關(guān)于有創(chuàng)及無創(chuàng)測量CAP的一致性問題尚有爭論，無創(chuàng)測量CAP的技術(shù)仍需要進(jìn)一步改進(jìn)，以減少CAP測量的誤差，避免臨床試驗(yàn)結(jié)果的不一致性。同時，CAP的參考范圍尚未明確，需要進(jìn)一步的研究確定。

高血壓作為可改變的危險因素，對其深入認(rèn)識并實(shí)施早期治療干預(yù)，可延緩冠心病合并高血壓患者冠狀動脈病變的進(jìn)展，綜合控制各種危險因素，對于冠心病的預(yù)防和改善預(yù)后極為重要。CAP理論上比外周動脈壓能更準(zhǔn)確地預(yù)測心血管風(fēng)險，且可作為降壓療效評價的指標(biāo)。盡管CAP及相關(guān)參數(shù)在病理生理學(xué)和治療學(xué)方面均有意義，但作為常規(guī)臨床應(yīng)用還需要更多的研究。隨著更多臨床證據(jù)的積累，CAP有望成為重要的心血管分層和隨訪的臨床指標(biāo)，從而逐步替代肱動脈血壓。

利益沖突：無

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(本文編輯：周白瑜)

Association between outcome and severity of coronary artery lesion and central arterial pressure

Xu Yao，Xu Han，Hao Yunxia，Liu Ailing，Cui Aidong，Liang Youling，Yu Chunying，Hu Renyue

Cardiology Department，Laiyang Central Hospital of Yantai，Yantai 265200，China (Xu Y，Liu AL，Cui AD，Liang YL，Yu CY，Hu RY)；Oncology Department，Laiyang Central Hospital of Yantai，Yantai 265200，China (Hao YX)；Cardiology Department，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China (Xu H)Corresponding author：Liu Ailing，Email：xiaohaili521@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between central arterial pressure (CAP) and severity of coronary artery lesions，and predictive value of CAP.MethodsThe 98 coronary heart disease (CHD) patients proved by coronary angiography were enrolled in this study from November 2011 to October 2012 in our hospital. The average age was (65.7±9.8) years old. The 54 patients combined with hypertension. There were two groups according to the number of lesional vessels：single vessel group (n=48) and multi-vessels group (n=50). Ascending aortic pressure was measured by catheter during coronary angiography，and brachial blood pressure (BP) was measured by a standard sphygmomanometer. BP data was collected for all participants. MACE was recorded during two years follow up.ResultsCASP，CAPP，SBP and DBP were all higher in multi vessels group than those in the single vessel group (allP<0.05).Kaplan-Meiersurvival curves showed that MACE was significantly higher when CAPP was ≥49 mmHg (χ2=11.216，P=0.001). MACE was obviously higher in multi-vessels group than in single vessel group (χ2=7.716，P=0.005). CAPP was the risk factor for MACE after adjustment by age，BMI，smoke and BP (RR: 1.095，95%CI: 1.030-1.165，P=0.004).ConclusionsThere is a close relationship between CAP and severity of coronary artery lesion. CAPP is a main risk factor for MACE in patients with CHD.

Coronary artery disease；Central aortic pressure；Risk factors

劉愛玲，電子信箱：xiaohaili521@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.04.006

2016- 01-12)