楊丹　程中偉

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(楊丹)；100730 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(楊丹、程中偉)

?

·病例報(bào)告·

垂體瘤術(shù)后并發(fā)垂體前葉功能減退致甲狀腺功能減退性心臟病一例

楊丹程中偉

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(楊丹)；100730 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(楊丹、程中偉)

垂體腫瘤；伽馬刀；甲狀腺功能減退性心臟病

垂體瘤是常見的顱腦腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的5%～20%。根據(jù)能否合成和分泌有生物活性的激素，臨床上將垂體瘤分為功能性瘤(包括生長激素瘤、泌乳素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤、促甲狀腺激素瘤)和無功能瘤。除泌乳素瘤外，手術(shù)(經(jīng)顱或者經(jīng)蝶竇入路)是首選的治療方式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，垂體微腺瘤(直徑<1 cm)手術(shù)切除治療的成功率是70%左右，而大腺瘤則≤30%[1]。因此，對于大腺瘤，術(shù)后定向放療，如伽瑪?shù)妒且环N較為安全的輔助治療方式。術(shù)后伽瑪?shù)斗暖煹牟l(fā)癥，如垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退(甲減)性心臟病等，國內(nèi)外鮮有報(bào)道，臨床誤診率高?，F(xiàn)將我院收治的1例垂體瘤術(shù)后并發(fā)垂體前葉功能減退致甲減性心臟病報(bào)道如下。

1　病例資料

患者女性，27歲。因“咳嗽1個月，伴胸悶、發(fā)熱3 d”于2014年1月13日入院。既往2009年7月診斷“垂體瘤”，于外院行開顱垂體瘤切除術(shù)，之后于2010年3月在外院行頭部伽瑪?shù)斗暖?次(13 Gy)，未予激素替代治療。閉經(jīng)4年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、風(fēng)濕免疫病病史。無煙酒不良嗜好?；颊?013年12月10日受涼后出現(xiàn)“咳嗽、咽癢”，于當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮“上呼吸道感染”，予抗炎、止咳等藥物治療2～3周(具體不詳)，癥狀無明顯改善。2014年1月10日開始出現(xiàn)渾身酸痛、畏寒、發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃，伴胸悶、乏力、食欲缺乏；查心電圖、心肌酶異常，考慮“心肌炎”，予“雙黃連”等輸液治療2 d無效。2014年1月12日來我院急診查血常規(guī)：WBC 3.38×109/L，N%47.1%，L% 46.4%，Hb 124 g/L，Plt 197×109/L；心肌酶：肌酸激酶(CK)260 U/L(24～170)，肌酸激酶心型同工酶質(zhì)量(CKMB-mass)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)正常范圍。心電圖示肢導(dǎo)低電壓，下壁和胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。擬“胸悶待查”收入院。查體：體溫37.6℃，脈搏87次/min，血壓102/61 mmHg，體質(zhì)指數(shù)22.1 kg/m2。心界不大，心律齊，心音低鈍。神情淡漠，面容粗陋、肢端肥大，雙下肢無水腫。入院后輔助檢查：血常規(guī)：WBC 2.30×109/L，N%16.7%，Hb 105 g/L，Plt 186×109/L。Glu 4.1 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Na+128 mmol/L，Ca2+2.11 mmol/L。血脂四項(xiàng)：TC 4.58 mmol/L，TG 1.06 mmol/L，LDL-C 3.21 mmol/L，HDL-C 0.78 mmol/L。炎性指標(biāo)：hs-CRP 3.75 mg/L(0～3)，ESR 58 mm/第1小時(0～20)。心肌酶：CK 274 U/L，CKMB-mass 0.0 μg/L，cTnI 0.008 μg/L。CK同工酶電泳：CK-MM 100.0%，CK-MB 0.0%，CK-BB 0.0%。垂體前葉功能評估：性腺：E2 12.8 pg/ml(絕經(jīng)期：20.7～55.1)，F(xiàn)SH 3.1 mIU/ml，LH 0.54 mIU/ml，PRL 6.51 ng/ml；生長激素軸：GH 2.5 ng/ml(<2)，IGF-1213 ng/ml(117～329)；甲狀腺：FT3 1.44 pg/ml(1.80～4.10)，F(xiàn)T4 0.51 ng/dl(0.81～1.89)，T3 0.5 ng/ml(0.66～1.92)，T4 3.98 μg/dl(4.30～12.50)，TSH 0.97 μIU/ml(0.38～4.34)；腎上腺：F 0.58 μg/dl(4.0～22.3)，ACTH<5.00 pg/ml(0～46)。尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、免疫球蛋白3項(xiàng)、補(bǔ)體2項(xiàng)、抗磷脂抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、病毒抗體篩查基本正常。超聲心動圖：EF 68%，二尖瓣前葉輕度脫垂，少量心包積液，右室前壁約7 mm，右室側(cè)壁約8 mm，右室游離壁8 mm。腹部B超、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺B超和冠脈CTA正常。治療：考慮病毒性心肌炎證據(jù)不足，垂體瘤術(shù)后放療后、垂體前葉功能低下、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下、性腺功能低下、中樞性甲減、甲減性心臟病診斷明確。2014年1月16日開始予氫化可的松20 mg/次，2次/d口服，第7天時加用優(yōu)甲樂50 μg/d治療?；颊唧w溫正常，胸悶、乏力、食欲、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血常規(guī)、電解質(zhì)、CK正常，于2014年1月26日出院。2個月時隨診，心電圖恢復(fù)正常，癥狀消失。

2　討論

伽瑪?shù)斗暖熓谴贵w瘤術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)治療的重要輔助手段。垂體前葉功能減退是垂體瘤伽瑪?shù)斗暖熀笞畛Ｒ姷倪h(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率7%～41%[2-3]。Sicignano等[1]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，伽瑪?shù)斗暖熀蟠贵w前葉功能減退的新發(fā)，與放療劑量、殘留健康組織獨(dú)立相關(guān)，最佳放療劑量切點(diǎn)為15.7 Gy(腺垂體)和7.3 Gy(垂體柄)，殘留健康組織體積為1.4 cm3。

新發(fā)垂體前葉功能減退可累及單個或多個靶腺，包括性腺、甲狀腺和腎上腺[1]。與Sicignano等[1]報(bào)道一致，本例患者先出現(xiàn)術(shù)后閉經(jīng)、性激素水平低下，再有突出的甲減性心臟病，表現(xiàn)為心電圖異常(肢導(dǎo)低電壓，下壁和胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置)、心包積液及血清肌酶升高。甲減性心臟病最早由Zondex于1918年報(bào)告，約累及70%～80%的甲減患者。甲減時，甲狀腺激素合成減少，心肌細(xì)胞ATP酶活性減低，心肌細(xì)胞間質(zhì)粘蛋白及粘多糖堆積，毛細(xì)血管增厚，通透性增加，致使心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)水腫，出現(xiàn)心電傳導(dǎo)異常、心包積液。另外，甲減時，雖然心肌細(xì)胞內(nèi)兒茶酚胺濃度未下降，但其受體數(shù)目減少，心肌細(xì)胞對其敏感性降低，影響心肌收縮力與心電傳導(dǎo)。臨床上可出現(xiàn)胸悶、氣促等，需與急性心肌炎、急性心肌梗死鑒別(表1)，后者CK、CK-MB均高，且以CK-MB高為主，其余心肌酶指標(biāo)cTnI、cTnT均有不同程度增高，而甲減所致者主要以CK高為主，CK-MB無明顯增高，cTnI正常。Cohen等一項(xiàng)基于52例原發(fā)甲減患者的實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，65.4%(34例)的甲減患者CK顯著升高，CK-MB增高者占13.5%(7例)，而所有患者cTnI均正常。本例患者病程中亦有CK增高，但CK-MB、cTnI均不高；CK同工酶電泳提示骨骼肌源性(CK-MM 100.0%)。肌酶增高機(jī)制考慮與以下因素有關(guān)：(1)骨骼肌中粘多糖及粘蛋白沉積、間質(zhì)水腫、肌纖維腫脹變性甚至斷裂壞死，導(dǎo)致肌酶自細(xì)胞內(nèi)溢出。(2)病毒感染，可能同時存在肌肉的自身免疫損害，肌肉釋放CK增加。(3)甲狀腺素減少，CK清除率下降而致血清CK增高。此外，本例患者存在促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的低鈉血癥、中性粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)。激素替代治療順序上，文獻(xiàn)報(bào)道，如甲減患者同時合并腎上腺皮質(zhì)功能減退，則應(yīng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，否則可能引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象[4-5]。糖皮質(zhì)激素的選擇，以短效激素為佳，如氫化可的松，如果不能獲得或不能耐受(如低血糖、惡心等)時也可選用潑尼松等中效激素，不推薦使用地塞米松。氫化可的松日劑量一般為15～30 mg，近似日分泌量，但對一些較重的患者也可適當(dāng)增加日劑量；分2～3次口服，一般晨起2/3量，下午1/3量。目前尚無理想的實(shí)驗(yàn)室方法判斷糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充劑量是否恰當(dāng)。另外需要注意的是，ACTH缺乏的患者出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況時，糖皮質(zhì)激素的替代劑量需要增加2～3倍，重大疾病或手術(shù)時往往需要靜脈滴注氫化可的松100～150 mg/d。甲減的替代治療首選左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)，劑量范圍25～100 μg/d，平均約1.6 μg/kg。療效判定推薦以維持血T4或FT4值在參考范圍內(nèi)居中水平為宜。本例患者先予氫化可的松20 mg/次，2次/d口服，第7天時加用優(yōu)甲樂50 μg/d治療，患者臨床癥狀基本消失，血常規(guī)、電解質(zhì)、CK正常，預(yù)后較好。

表1　甲減性心臟病與急性心肌炎、急性心肌梗死診斷鑒別

注：CK：肌酸激酶；CK-MM：肌酸激酶肌型同工酶；CK-MB：肌酸激酶心型同工酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；cTnT，心肌肌鈣蛋白T；CMR：心臟磁共振成像；CTA：冠狀動脈CT造影；CAG：冠脈造影

垂體功能的改變對生活質(zhì)量、患病率、死亡率有重要影響。文獻(xiàn)報(bào)道，與健康對照者比較，垂體前葉功能減退者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[3]。因此，垂體瘤手術(shù)+伽瑪?shù)斗暖熀蠡颊邞?yīng)長期隨訪，定期進(jìn)行垂體功能評估，明確是否存在垂體功能減退。對于心電圖ST-T異常、心包積液及CK顯著增高而CK-MB、cTnI均不高的患者應(yīng)考慮到甲減的可能性，及時測定甲功，早期診治，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

利益沖突：無

[1] Sicignano G，Losa M，Del VA，et al.Dosimetric factors associated with pituitary function after Gamma Knife Surgery(GKS)of pituitary adenomas[J].Radiother Oncol，2012，104(1)：119-124.DOI：10.1016/j.radonc.2012.03.021.

[2] Leenstra JL，Tanaka S，Kline RW，et al.Factors associated with endocrine deficits after stereotactic radiosurgery of pituitary adenomas[J].Neurosurgery，2010，67(1)：27-32，32-33.DOI：10.1227/01.NEU.0000370978.31405.A9.

[3] Vladyka V，Liscak R，Novotny JJ，et al.Radiation tolerance of functioning pituitary tissue in gamma knife surgery for pituitary adenomas[J].Neurosurgery，2003，52(2)：309-316，316-317.DOI：10.1227/01.NEU.0000043709.53906.31.

[4] Johannsson G，F(xiàn)alorni A，Skrtic S，et al.Adrenal insufficiency：review of clinical outcomes with current glucocorticoid replacement therapy[J].Clin Endocrinol(Oxf)，2015，82(1)：2-11.DOI：10.1111/cen.12603.

[5] Dharmshaktu P，Bhowmick J，Manglani D，et al.Recurrent symptomatic hypoglycaemia with pancytopenia as a delayed presentation of Sheehan′s syndrome with complete recovery after hormone replacement[J].BMJ Case Rep，2013，2013.DOI：10.1136/bcr-2013- 009014.

(本文編輯：周白瑜)

Hypothyroid heart disease associated with anterior pituitary deficiency after pituitary adenomectomy and Gamma knife surgery：a case report

Yang Dan，Cheng Zhongwei

StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease，F(xiàn)uwaiHospital，NationalCenterforCardiovascularDiseases，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100037，China(YangD)；DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100730，China(YangD，ChengZW)Correspondingauthor：ChengZhongwei，Email：zhongwei_cheng@hotmail.com

Pituitary neoplasms；Gamma knife surgery；Hypothyroid heart disease

程中偉，電子信箱：zhongwei_cheng@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.04.012

2016- 01-29)