張振中， 侯瑞青， 沈 靜， 張靜偉， 馬榮蘭， 王雪冬， 李忠海

（1.河北省灤平縣醫(yī)院， 河北 灤平 068250 2.河北省灤平縣中醫(yī)院， 河北 灤平 068250 3.河北省寬城縣醫(yī)院， 河北 寬城 067600 4.河北省灤平縣老干部局， 河北 灤平 068250）

帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床研究

張振中1， 侯瑞青2， 沈 靜3， 張靜偉1， 馬榮蘭4， 王雪冬2， 李忠海1

（1.河北省灤平縣醫(yī)院， 河北 灤平 068250 2.河北省灤平縣中醫(yī)院， 河北 灤平 068250 3.河北省寬城縣醫(yī)院， 河北 寬城 067600 4.河北省灤平縣老干部局， 河北 灤平 068250）

目的：探討帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床效果，為臨床治療提供依據(jù)。方法：選取我院收治的股骨干骨折后骨不連患者80例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用帶鎖髓內(nèi)釘固定，對(duì)照組采用動(dòng)力加壓鋼板固定。記錄兩組患者的手術(shù)情況，比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果：試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中輸血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組的切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組的骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組固定后無(wú)術(shù)后感染、斷釘、關(guān)節(jié)僵硬和再骨折病例，僅出現(xiàn)愈合不良和下肢深靜脈血栓各1例，占5%；對(duì)照組固定后術(shù)后感染4例，愈合不良2例，關(guān)節(jié)僵硬4例，再骨折2例，無(wú)斷釘和下肢深靜脈血栓病例，占30%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。結(jié)論：帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連整體療效顯著，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

四肢創(chuàng)傷骨折； 股骨干骨折； 骨不連； 帶鎖髓內(nèi)釘； 動(dòng)力加壓鋼板

本研究選取我院2012年3月至2014年3月收治的股骨干骨折后骨不連患者80例，探討了帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年3月至2014年3月收治的股骨干骨折后骨不連患者80例，均為直接暴力傷。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。其中試驗(yàn)組有男性27例，女性13例，年齡20 ～75歲，平均（46.7±4.8）歲；病程4～20個(gè)月，平均（10.3±2.9）個(gè)月；類(lèi)型：萎縮型12例，肥大型10例，模性假關(guān)節(jié)8例，營(yíng)養(yǎng)不良型6例，無(wú)菌型4例。對(duì)照組有男性25例，女性15例，年齡18～74歲，平均（45.9± 5.3）歲；病程5～19個(gè)月，平均（11.2±2.4）個(gè)月；類(lèi)型：萎縮型13例，肥大型9例，模性假關(guān)節(jié)7例，營(yíng)養(yǎng)不良型6例，無(wú)菌型5例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《實(shí)用骨科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)CT、X線片等檢查確診為骨不連、骨折端硬化，且合并骨缺損和碎骨片吸收；距上次手術(shù)6個(gè)月以上，且在2年之內(nèi)；均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病理性骨折造成骨不連者；再次外傷致二次骨折者；合并臟器功能性病變者；再次手術(shù)治療時(shí)不能配合者。

1.3 方法：試驗(yàn)組：麻醉后取仰臥位，于上次手術(shù)切口逐層剝離后暴露病變部位，隨后將骨不連骨膜剝離，修復(fù)骨不連端，使其呈橫斷面和梯形截面，使用骨刀將硬化骨質(zhì)鑿除，使用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處進(jìn)針，于骨不連端置入髂骨骨條，復(fù)位后固定髓內(nèi)釘并安裝鎖定固定，隨后關(guān)閉切口。對(duì)照組：麻醉后直至剝離骨不連骨膜時(shí)的處理與試驗(yàn)組一致，之后于病變張力側(cè)放置鋼板，選擇長(zhǎng)度合適的動(dòng)力加壓鋼板置入皮質(zhì)骨螺釘，參考患者體重等因素選擇螺釘并確定其數(shù)目，隨后行加壓螺旋和植骨治療。兩組患者均于術(shù)后引流48～72h，密切觀察其病情，選用敏感抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、輸血量、引流量及切口長(zhǎng)度），統(tǒng)計(jì)兩組患者的骨折愈合時(shí)間，隨訪1年以上，采用Kolment標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定其膝關(guān)節(jié)功能，將膝關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)（骨折端無(wú)壓痛和叩擊痛，活動(dòng)無(wú)異常，X線觀察可見(jiàn)骨折線模糊，并形成骨痂，膝關(guān)節(jié)可屈曲120度，縮短不足1cm）、良（骨折端無(wú)壓痛和叩擊痛，基本恢復(fù)正常，X線觀察可見(jiàn)骨折一側(cè)形成骨痂或云霧狀骨痂，膝關(guān)節(jié)可屈曲90度，縮短不足2cm）、可（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不足60度，無(wú)法完全伸直，有輕微疼痛，縮短不足3cm）、差（未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)）四級(jí)，評(píng)價(jià)為優(yōu)、良、可視為治療有效，并計(jì)算治療有效率。統(tǒng)計(jì)術(shù)后感染、愈合不良、斷釘、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓和再骨折的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較，見(jiàn)表1。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中輸血量和術(shù)后引流量少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組的切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)情況比較±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較±s）

組別　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中輸血量（mL）術(shù)后引流量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）試驗(yàn)組　138.3±37.2　350.2±131.4　91.5±23.1　16.7±3.8對(duì)照組　159.1±39.4　471.4±136.3　178.2±39.4　17.1±4.2 t　2.451　4.052　12.152　0.446 P　0.016　?。?.001　　＜0.001　0.656

2.2 兩組經(jīng)治療后的臨床效果比較：試驗(yàn)組骨折愈合時(shí)間為（23.3±5.1）周，短于對(duì)照組的（33.5±4.3）周，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.671，P＜0.05）。但兩組經(jīng)治療后的有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組經(jīng)治療后的臨床效果比較

2.3 兩組固定后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：試驗(yàn)組固定后無(wú)術(shù)后感染、斷釘、關(guān)節(jié)僵硬和再骨折病例，愈合不良和下肢深靜脈血栓各1例，占5%；對(duì)照組固定后術(shù)后感染4例，愈合不良2例，關(guān)節(jié)僵硬4例，再骨折2例，無(wú)斷釘和下肢深靜脈血栓病例，占30%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.732，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組固定后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n

3 討 論

股骨干骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，在全身骨折中約占6%［3］，而股骨干骨折后骨不連一直是創(chuàng)傷骨科臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的身心健康，也給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。骨不連通常指手術(shù)治療3個(gè)月后未形成任何骨痂，且術(shù)后9個(gè)月未愈合，但目前在鑒定骨不連方面尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，其形成被認(rèn)為與以下因素有關(guān)［4］：①受應(yīng)力影響導(dǎo)致骨折端血供受阻，造成愈合困難；②受軟組織和器械影響導(dǎo)致間隙擴(kuò)大，出現(xiàn)骨折對(duì)位不良，進(jìn)而影響愈合；③血供喪失或無(wú)菌性感染；④全身營(yíng)養(yǎng)水平低下，或因燒傷、激素、使用抗凝放射等造成不愈合，或術(shù)后未按醫(yī)囑適時(shí)進(jìn)行活動(dòng)。因此，骨不連一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)有效的處理骨折端并開(kāi)展植骨治療，努力改善血液供應(yīng)和全身營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防無(wú)菌性感染。骨折端應(yīng)根據(jù)骨不連類(lèi)型進(jìn)行相應(yīng)處理，如肥大型骨不連血運(yùn)豐富，此時(shí)無(wú)需處理斷端，應(yīng)固定和加壓骨折端；如為萎縮型骨不連，則需徹底切除病變周?chē)M織，同時(shí)開(kāi)放閉鎖髓腔等。

交鎖髓內(nèi)釘、加壓鋼板內(nèi)固定是較為常用的內(nèi)固定方式，也各有其優(yōu)勢(shì)。前者屬?gòu)椥怨潭?，可產(chǎn)生良好的生理應(yīng)力作用，有助于刺激骨痂形成，且其承受彎曲應(yīng)力較低，加壓后可有效防止骨折移位和旋轉(zhuǎn)。國(guó)內(nèi)有研究［5］發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘擴(kuò)髓對(duì)外層30%皮質(zhì)骨血管和骨膜無(wú)明顯影響，術(shù)后骨折愈合率高，且并發(fā)癥少。本次研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組固定后僅發(fā)生愈合不良和下肢深靜脈血栓各1例，占5%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與報(bào)道相符［6］。此外，交鎖髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)范圍小，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且固定穩(wěn)定，應(yīng)用于股骨干骨折治療時(shí)不破壞骨膜，僅通過(guò)髓腔固定，因此具有較明顯優(yōu)勢(shì)。加壓鋼板內(nèi)固定可在直視下操作，且便于安裝，但對(duì)患者的創(chuàng)傷性大，術(shù)中出血量多。由于其固定在骨折端外側(cè)，對(duì)彎曲應(yīng)力的需求較大，同時(shí)隨著骨折的吸收加壓鋼板的作用會(huì)隨之減弱，加之后期可產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，再次骨折率和骨折延遲愈合率較高。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較多，愈合不良2例，再骨折2例，發(fā)生率均高于試驗(yàn)組，與上述論斷相應(yīng)證。但兩組患者經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種內(nèi)固定方法均為治療股骨干骨折的有效方法。

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1006-6233（2016）08-1345-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.046