醫(yī)改在救人與逐利間如何平衡

公立醫(yī)院與社會(huì)資本往往被視作兩條平行線，前者奉治病救人為己任，后者天然追求利潤回報(bào)，這兩條平行線如何交會(huì)？

在中國當(dāng)前的改革中，醫(yī)療體系提高競爭、增加就業(yè)并不是十分優(yōu)先處理的問題，這可以理解，盡管這么做有助于中國經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型到基于高技能服務(wù)的增長模式。

如今的主要問題是，醫(yī)療成本能否控制在患者可承受、又足以維持醫(yī)療服務(wù)部門提供可持續(xù)服務(wù)的水平。中國目前的醫(yī)療改革已經(jīng)暴露出這種尷尬。

誰來承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)成本

此次醫(yī)改中，城市公立醫(yī)院改革無疑是改的重頭戲，目前正在100個(gè)城市試點(diǎn)，并很快將推廣到200個(gè)城市，目標(biāo)是改革醫(yī)院的運(yùn)作模式，特別是成本/收入制度。重點(diǎn)放在禁止抬高藥品價(jià)格、降低醫(yī)療檢查成本，以及提高如外科手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。這給各大醫(yī)院實(shí)現(xiàn)收支平衡提出了挑戰(zhàn)，尤其是在政府補(bǔ)貼繼續(xù)只占醫(yī)院收入8%的情況下，一些醫(yī)院員工顯然對此心存疑慮。

報(bào)道稱，然而與此同時(shí)患者卻從這項(xiàng)改革中獲益。幾位中國專家的研究發(fā)現(xiàn)，廈門兩所三級醫(yī)院自2009年開始收支改革以來，不管是參加了醫(yī)保還是未參加醫(yī)保的病患，就醫(yī)成本都有所下降。其他研究證實(shí)，就醫(yī)成本降低主要由于藥價(jià)下降。

還有一些改革措施也在進(jìn)行當(dāng)中。中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正在推行一個(gè)計(jì)劃，致力于降低數(shù)種治療嚴(yán)重疾病的專利藥物價(jià)格，該計(jì)劃將減輕地方政府的議價(jià)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，中國70%左右的地市將試點(diǎn)分級診療制度，此舉有望降低三級醫(yī)院的服務(wù)需求壓力。目前三級醫(yī)院明顯壓力過大，它們可把一些病人轉(zhuǎn)到層級較低醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

報(bào)道稱，如今誰來承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)成本的問題凸顯出來。隨著非傳染性疾病（如糖尿?。┗颊叩臄?shù)量越來越多，再加上人口老齡化問題，醫(yī)療成本一直在升高，而且將來會(huì)越來越高。城市化進(jìn)程也使得對醫(yī)療服務(wù)的需求水漲船高。中央和地方政府面臨的困難是一方面控制病患就醫(yī)成本，另一方面免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)上的后顧之憂。地方政府的資金缺口問題尤為突出，他們面臨過度舉債的困境；因此，醫(yī)院相當(dāng)大部分的收入必須來自病患交費(fèi)。

報(bào)道稱，家境較為富裕的病患可能可以承受私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，但這部分病人在就醫(yī)病患總數(shù)中只占很小的比例，約為10%。公立醫(yī)療體系仍然是承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的主體，但系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)生收入明顯過低。

最后一塊堡壘有待打破

在此背景下，北京安貞醫(yī)院嘗試特許經(jīng)營來探索公立醫(yī)院改革。

該院副院長陳方表示，公立醫(yī)院“是中國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的最后一塊堡壘”，公立醫(yī)院面臨的最大問題是同時(shí)受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和市場經(jīng)濟(jì)“兩只手”影響。北京市醫(yī)管局市屬三級醫(yī)院共22家，每年能分到各家醫(yī)院手里的只有幾億元，安貞醫(yī)院一年需要數(shù)十億元，剩下的都要靠自己。

直到現(xiàn)在，除改革試點(diǎn)醫(yī)院，北京市大部分醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還沿用1999年物價(jià)局制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“一個(gè)床位28塊錢，一臺手術(shù)200塊錢，我們專家診療費(fèi)用14塊錢”，“現(xiàn)在我們已經(jīng)買不到20年前那么便宜的藥，那么便宜的材料了”。

陳方設(shè)想中的安貞國際醫(yī)院，與傳統(tǒng)公立醫(yī)院不同。陳方表示，新建醫(yī)院之所以擬定名“安貞國際醫(yī)院”，就是希望新醫(yī)院的醫(yī)療水平能和國際水平接近，設(shè)立更人性化的服務(wù)流程，達(dá)到國際一流醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

據(jù)陳方介紹，西醫(yī)發(fā)展至今，各個(gè)學(xué)科越分越細(xì)，患有多臟器疾病的病人越來越多。歐洲已經(jīng)引進(jìn)第六代醫(yī)院的管理理念，重新整合各個(gè)學(xué)科的資源，讓多個(gè)醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)。

但在中國公立醫(yī)院，各個(gè)科室相互獨(dú)立，病人的多個(gè)臟器有問題，得自己跑各個(gè)科室。雖然公立醫(yī)院建立了會(huì)診機(jī)制，但“醫(yī)院內(nèi)部住院病人會(huì)診費(fèi)用六塊錢”，這與會(huì)診的高額成本極不匹配。

一位安貞醫(yī)院主任醫(yī)師表示，根據(jù)院方的說法，安貞醫(yī)院不僅向安貞國際醫(yī)院輸出品牌和管理，也會(huì)輸出醫(yī)生隊(duì)伍。不少醫(yī)生都支持安貞國際醫(yī)院的籌建計(jì)劃，因?yàn)檫@相當(dāng)于多一個(gè)執(zhí)業(yè)平臺。

該醫(yī)生還表示，公立醫(yī)院的定位是滿足普通患者的基本醫(yī)療需求，在這之外患者若需額外服務(wù)，理應(yīng)付出相應(yīng)代價(jià)。比如說，患者做手術(shù)留了疤，從醫(yī)學(xué)角度講手術(shù)很成功，患者如果因疤痕不美觀責(zé)怪醫(yī)生，這就不合理。

“把傷口處理得更美觀，需要醫(yī)生反復(fù)練習(xí)，付出更多勞動(dòng)，但這部分成本沒有體現(xiàn)在醫(yī)療價(jià)格上。”上述醫(yī)生認(rèn)為，現(xiàn)在患者有很多個(gè)性化醫(yī)療需求，超出了公立醫(yī)院能夠承擔(dān)的范圍，而引入市場調(diào)節(jié)機(jī)制的醫(yī)院可以作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，既滿足患者需求，也能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。

放開部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，還意味著安貞國際醫(yī)院未來可與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對接。

陳方指出，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是國外通行的支付手段，能滿足患者更多樣化的醫(yī)療需求，但在中國公立醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格體系下難以推行，只能寄希望于體制外。

“公立醫(yī)院不能沒有活力，安貞國際（醫(yī)院）給我們增加了活力。”陳方分析稱，現(xiàn)行醫(yī)療體系與患者需求之間的矛盾，“非常嚴(yán)峻，公立醫(yī)院目前解決不了，通過公立醫(yī)院擴(kuò)張也解決不了”。

“一個(gè)安貞醫(yī)院變成兩個(gè)、三個(gè)、五個(gè)，老百姓的就醫(yī)流程沒有發(fā)生變化，整個(gè)價(jià)格體系沒有發(fā)生變化，醫(yī)院還是一個(gè)給藥材廠商、器械廠商打工的地方?！标惙秸f道。

醫(yī)療服務(wù)能否既可持續(xù)又在病患承受范圍內(nèi)，還是說這只是兩個(gè)完全不可調(diào)和的矛盾，還有待這一輪醫(yī)改提供答案。

（《法治周末》2016.6.8、《參考消息》2016.6.7等）