趙爽　王秀麗　劉飛飛　段衛(wèi)東　吳川　仝燁峰

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·論著·

自體血回輸對高齡骨科患者圍術期血液氧合的影響

趙爽王秀麗劉飛飛段衛(wèi)東吳川仝燁峰

目的探討自體血回輸對高齡骨科手術患者圍術期血液氧合的影響。方法選擇骨科手術高齡患者40例，隨機分為自體血回輸組和對照組，每組20例，回輸組術中應用自體血液回收機進行血液收集、回輸，對照組輸注同種異體血。觀察2組患者分別于手術前(T1)、手術結束時(T2)、術后24 h(T3)抽取頸內靜脈，橈動脈血，記錄動脈血氧分壓(PaO2)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、動脈血氧含量(CaO2)、靜脈血氧含量(CvO2)以及氧攝取率(ERO2)；觀察術中失血量、補液量、輸血量，尿量及輸血并發(fā)癥情況。結果回輸組輸注異體濃縮紅細胞量及血漿用量與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。手術結束時，回輸組PaO2、PvO2、SvO2、CaO2、CvO2均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，回輸組ERO2降低(P<0.05)。結論自體血回輸可顯著減少老年骨科手術異體血輸入，改善氧合，增加氧供，可安全用于高齡骨科手術患者。

自體血回輸；高齡;骨科手術；血液氧合

隨著手術技術進步和老齡化社會的到來，高齡手術患者明顯增多，包括脊柱、髖/膝關節(jié)置換以及復合骨折等骨科大手術，術中出血較多，常需輸血治療。但目前異體血液短缺且易產生并發(fā)癥，因此自體血回輸技術在圍術期血液保護中發(fā)揮重要作用[1-3]。自體血液回收是通過血細胞回輸儀將手術中的失血收集后，進行濾過、分離、洗滌、凈化、濃縮后回輸給患者，可有效減少患者術中血液丟失和異體血輸入，降低異體輸血引起的相關風險及并發(fā)癥[4-6]，有效緩解臨床用血的供需矛盾，目前已經在臨床上廣泛應用。而自體血回輸能否明顯改善高齡患者血液氧合情況的臨床研究較少，故本研究采用cell saver 5+血液回輸技術，觀察自體血回輸對高齡骨科患者血液氧合的影響，為高齡患者臨床應用提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年2～10月收治的美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級老年骨科手術患者40例，其中男21例，女19例；年齡65～80歲，平均年齡(71.5±6.9)歲；其中全/半髖關節(jié)置換術18 例，腰椎間盤突出癥或椎管狹窄癥10例，創(chuàng)傷骨折內固定術12例。采用隨機數字表法分為2組:自體血回輸組(R組)和對照組(C組)，每組20例。術前各項實驗室檢查指標正常。排除術前合并腫瘤、感染患者、高血壓、糖尿病、肥胖、嚴重肝腎功能不全、凝血功能異常、血液系統疾病等患者。2組性別比、ASA分級、平均年齡、體重、術前血紅蛋白、手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(例,男/女)ASA分級(例,Ⅱ/Ⅲ)年齡(歲,x±s)體重(kg,x±s)手術時間(min,x±s)術前Hgb(g/L,x±s)對照組12/815/571±764±10136±57118±16回輸組9/1116/472±664±9133±50114±18

1.2麻醉前準備術前日晚12∶00開始禁食，術前6 h 禁飲。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，經外周靜脈穿刺置入留置針，補充術前禁食禁飲喪失液(醋酸林格鈉注射液6～8 mg/kg)。局麻下行橈動脈穿刺連續(xù)測平均動脈壓并采集血樣；同時行頸內靜脈穿刺置管以備采集血樣。

1.3麻醉方法所有患者均采用氣管插管全憑靜脈全身麻醉。麻醉誘導采用咪達唑侖1～2 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、順式阿曲庫銨0．15～0．2 mg/kg ，快速氣管內插管(ID 7．0～7．5 mm)后接麻醉機，行機械通氣，調節(jié)潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持 呼氣末CO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，BIS值在40～60。全身麻醉維持采用丙泊酚1.5～3 μg/kg和瑞芬太尼2～4 ng/kg靶控靜脈輸注，以維持合適的麻醉深度和循環(huán)穩(wěn)定，術中按需追順式阿曲庫銨維持肌松。 麻醉過程中，除了輸血外必要時追加阿托品及血管活性藥物維持心率和血壓不超過基礎值的25%。術畢靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗殘余肌松作用?；颊呷壳逍眩糁犙?，自主呼吸恢復良好，拔出氣管導管，送入麻醉恢復室繼續(xù)觀察術后蘇醒情況。

1.4血液回收方法回輸組術中應用美國 cell saver 5+(2005)血細胞回輸儀(美國血液技術公司)行血液回輸 。手術開始前，連接安裝自體血回收裝置，配制1.5支肝素(12 500 U/支)加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液的抗凝液，預充肝素鹽水至儲血罐25 ml處，控制抗凝液滴速[肝素鹽水和術中收集到血液的比例為1∶(5～7)]，調整負壓為-200 mm Hg。采用自動回收模式，每個循環(huán)洗滌的0.9%氯化鈉溶液控制在1 000 ml，

經洗滌、離心、濃縮后的紅細胞在4～6 h內回輸患者體內。

1.5觀察指標當血紅蛋白(HB)<90 g/L或者紅細胞壓積(HCT)<25%時，回輸組輸注自體血，對照組輸注異體血，維持HB>90 g/L并且HCT>25%,回輸組若仍然不能維持，酌情輸注異體血。分別于輸注前(T1)、手術結束時(T2)、術后24 h(T3)抽取頸內靜脈，橈動脈血做血氣分析，記錄動脈血氧分壓(PaO2)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、動脈血氧含量(CaO2)、靜脈血氧含量(CvO2)以及氧攝取率( ERO2) 的變化。其中混合靜脈血氧飽和度(SvO2)接近于右心房中心靜脈血氧飽和度，氧攝取率(ERO2)=CaO2-CvO2/CaO2；CaO2=1.39×Hb×SaO2+PaO2×0.00315；CvO2=1.39 ×Hb×SvO2+PvO2×0.00315[7]。

2　結果

2.12組患者圍術期輸血相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組術后均順利蘇醒，安返病房。2組均未出現肺水腫、心力衰竭、創(chuàng)面異常滲血等并發(fā)癥發(fā)生。對照組2例出現蕁麻疹，經肌內注射苯海拉明20 mg，靜脈注射地塞米松10 mg后緩解，無明顯血流動力學波動。2組患者均術后清醒拔管安返病房。對照組2例患者發(fā)生術后發(fā)熱，1例患者出現創(chuàng)面感染及創(chuàng)面延遲愈合。回輸組1例患者術后發(fā)熱，無創(chuàng)面感染及創(chuàng)面延遲愈合發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者圍術期輸血相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較　n=20,例(%)

2.22組患者術中及術后24 h液體出入情況比較手術開始至術后24 h內回收組輸注異體濃縮紅細胞量及血漿用量較對照組明顯減少(P<0．05)。見表3。

表3　2組患者術中及術后24 h液體出入情況比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組患者血液氧合參數的變化回輸組術畢PaO2、PvO2、SvO2、CaO2、CvO2均高于對照組(P<0．05);與對照組比較，回輸組術畢ERO2降低(P<0．05)。見表4。

表4　2組患者血液氧合參數的變化　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3　討論

隨著現代社會血液供需矛盾的日益突出，血液保護措施勢在必行。術中自體血回輸是指將患者術中視野所出血液進行回收，經抗凝、過濾、離心和洗滌后得到45%～65%的濃縮紅細胞，然后將處理過的血液回輸給手術患者，回收的自體血以紅細胞為主，同時含有一定量的血小板及白細胞及血液成分。與庫存同種異體血相比，其攜帶氧氣能力及活性均明顯增強[8]。自體血回輸技術作為一項簡單有效的血液保護措施，在骨科等領域已經廣泛使用[9-11]。本研究對40例老年骨科患者進行術中自體血回輸，盡管回輸組與對照組術前血紅蛋白以及術中出血量無明顯差異，但術中回輸組異體紅細胞輸入量、血漿輸注量均較對照組均顯著降低，該結果與Walsh等[12]在關于全髖關節(jié)翻修術的多中心前瞻性研究中結果一致。同樣，Liang等[13]發(fā)現在骶椎融合手術中，尤其是貧血而手術時間長的病人，自體血回輸確實降低了對異體血輸注的需要，這項研究也證實了脊柱側彎患者采用血液保護的有效性。Eren等[14]通過研究自體血回輸在特發(fā)性脊柱側彎手術中的應用，證實術中自體血回輸可以降低術中異體血輸入率、減少異體紅細胞輸入量。Odak[15]和Bigsby[16]研究了自體血回輸在髖臼骨折內固定手術中的應用，發(fā)現行髖臼骨折的患者術中采用自體血回輸有其臨床效果并減少了花費,這項技術的常規(guī)使用也可以降低對異體血的需要。

研究發(fā)現,自體回輸紅細胞的半衰期與正常紅細胞基本一致[17]，其2,3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量正常且明顯高于庫存血[18]；從細胞形態(tài)方面，庫存血紅細胞形態(tài)從保存后2周開始出現進行性改變，同時伴有變形能力的下降，易出現酸中毒和凝血異常，而自體回輸血的紅細胞形態(tài)幾乎不受影響[19]。Colwell等[20]報道了在關節(jié)成形術手術中，經自體血回收的紅細胞和未經血液回收處理的紅細胞24 h的生存率差異無統計學意義(P>0.05)，說明自體血回輸后的紅細胞壽命與正常紅細胞相比無明顯差異，而清洗、過濾、回輸等處理后也未損傷紅細胞的形態(tài)及其功能。Che等[21]：在測定洗滌紅細胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)、6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)水平和磷脂酰絲氨酸(PS)表達水平的研究發(fā)現：與靜脈血紅細胞相比，6 h內洗滌紅細胞的攜氧能力和抗氧化能力有所增加。Salaria等[22]對心臟手術患者自體血回輸進行研究發(fā)現：單純性自體血回輸對紅細胞可變形性和聚集性影響較小，而輸入異體血后對紅細胞的可變形性和聚集性影響明顯，輸注異體庫存血的患者紅細胞膜的變形性與輸入劑量呈負相關性，這種影響持續(xù)至術后3天。上述結果均表明自體血回輸的紅細胞質量高于庫存紅細胞。

動脈血氧含量是指100 ml動脈血液中所攜帶的氧的總量，化學結合是氧在機體血液中運輸的主要方式；混合靜脈血氧飽和度是反映機體組織氧供需平衡的重要參數，但監(jiān)測這些指標需放置Swan-Gans導管，需要不斷校正位置。中心靜脈血氧飽和度測定，創(chuàng)傷小，可以進行全身氧供需評估，早期為危重患者提供治療策略，目前使用越來越廣泛[23]；氧攝取率是指機體自動脈血氧含量中攝取氧的百分比，是反映組織氧利用和微循環(huán)灌注的指標。

Carson等[24]認為術后患者若無貧血癥狀，即使血紅蛋白(HB)<80 g/L，甚至患者有潛在心血管疾病風險或合并其他危險因素，也不必要給予輸血治療；若圍術期HB<60 g/L時，明顯增加患者死亡風險[25]。Foss等[26]主張HB<80 g/L時應積極輸血，HB濃度應維持在90 g/L以上(本研究老年骨科患者輸血指征為HB<90 g/L)，對于老年患者而言，隨著年齡的增長，老年患者骨髓造血能力衰退，激素分泌減少，刺激骨髓造血的作用隨之下降，并且老年患者?；加衅渌约膊?，會對自身造血功能產生影響，HB水平的盡快恢復可以防止引起心、腦、肺、腎等多器官功能的衰竭[27]，因此老年患者術中自體血回輸可降低失血風險和保護血液資源[28]。本研究結果也充分證實：與輸注異體血相比，自體血回輸能顯著改善血氧含量及混合靜脈血氧飽和度，增加氧供，減少氧耗。而自體血回輸組氧攝取率降低表明輸注自體血機體氧攝取率減少，微循環(huán)改善，增加了組織供氧。

綜上所述，自體血回輸可顯著減少老年骨科患者圍術期異體血輸入，改善氧合，增加氧供，可安全用于高齡骨科手術患者。盡管術中吸引及回收過程對自體血紅細胞有一定影響，但與庫存異體血比較，自體血紅細胞回輸具有明顯優(yōu)勢。

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Effects of autologous blood transfusion on blood oxygenation at peroperative period in elderly patients receiving orthopedics surgery

ZHAOShuang,WANGXiuli,LIUFeifei,etal.

DepartmentofAnesthesia,TheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveTo investigate the effects of autologous blood transfusion on blood oxygenation at peroperative period in elderly patients receiving orthopedics surgery.MethodsForty elderly patients who underwent orthopedic surgery in our hospital were randomly divided into autologous blood transfusion group (n=20) and control group (n=20).The patients in autologous blood transfusion group were treated by autologous blood recycling machine,however,the patients in control group were infused with allogeneic variant blood. The arterial oxygen pressure (PaO2), partial pressure of oxygen of mixed venous blood (PvO2), arterial oxygen saturation (SaO2), mixed venous oxygen saturation (SvO2), arterial oxygen content (CaO2), venous oxygen content (CvO2) and oxygen uptake rate (ERO2) were detected and compared between two groups before surgery (T1), at the end of the operation (T2),24h after operation(T3).Moreover the volume of intraoperative blood loss,fluid infusion,blood transfusion,urine,and blood transfusion complications were observed and compared between two groups.ResultsThere were significant differences in the variant concentrated red cell infusion volume and blood plasma dosage between autologous blood transfusion group and control group (P<0.05).At the end of operation,the levels of PaO2,PvO2, SvO2,CaO2,CvO2in autologous blood transfusion group were significantly higher than those in control group (P<0.05),however, the levels of ERO2in autologous blood transfusion group were significantly decreased, as compared with those in control group (P<0.05).ConclusionThe autologous blood transfusion can obviously decrease allogenetic blood infusion volume in elderly patients receiving orthopedics surgery,moreover,which can improve oxygenation and increase oxygen supply,thus,which can be used safely in elderly patients receiving orthopedics surgery.

autologous blood transfusion; advanced age; orthopedic surgery; blood oxygenation

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.002

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科

王秀麗，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科；

E-mail：wangxl301@aliyun.com

R 457.1

A

1002-7386(2016)18-2729-04

2016-03-21)

項目來源：河北省衛(wèi)計委重點學科跟蹤項目(編號：GL2014041)