限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用價(jià)值

李嵐

限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用價(jià)值

李嵐

目的 探討限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 失血性休克產(chǎn)婦77例根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，對(duì)照組（n=38）選擇常規(guī)液體復(fù)蘇方法治療，觀察組（n=39）選擇限制性液體復(fù)蘇方法治療。比較兩組產(chǎn)婦治療期間輸液量、出血量、休克并發(fā)癥（DIC、ARDS）發(fā)生率及病死率。檢測(cè)復(fù)蘇治療后HGB、紅細(xì)胞壓積（HCT）、PC、PT、APTT、血壓值、血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果 觀察組患者HCT、PC、血壓值及BE等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者輸液量、出血量、休克并發(fā)癥（DIC、ARDS）發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 限制性液體復(fù)蘇可保持機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，明顯降低產(chǎn)后出血量和休克并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后情況。

限制性液體復(fù)蘇 產(chǎn)科 失血性休克

產(chǎn)科失血性休克是一種發(fā)生率較高的急危重癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因。既往臨床多采取大量液體復(fù)蘇治療，雖然部分產(chǎn)婦早期可順利度過(guò)休克，但最終因出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）﹑ARF﹑DIC等休克嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。近年來(lái)有研究認(rèn)為［1］，限制性液體復(fù)蘇治療產(chǎn)科失血性休克療效較為顯著，此方法通過(guò)控制液體靜脈輸入速度，使產(chǎn)婦血壓始終維持在較低范圍內(nèi)，一直持續(xù)到徹底止血為止。本文探討限制性液體復(fù)蘇在產(chǎn)科失血性休克治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年3月至2015年7月本院產(chǎn)科收治失血性休克產(chǎn)婦77例，均符合《低血容量休克復(fù)蘇指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)數(shù)字表法將上述患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組38例，平均年齡（26.4±3.7）歲。

作者單位：430050 武漢市第五醫(yī)院 產(chǎn)科

輸卵管妊娠破裂休克20例﹑妊娠晚期失血性休克12例﹑剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血休克6例。觀察組39例，平均年齡（27.1±4.5）歲。輸卵管妊娠破裂休克22例﹑妊娠晚期失血性休克13例，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血休克4例。兩組產(chǎn)婦在年齡﹑休克病因等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有患者及家屬知情并簽署同意書，本項(xiàng)目經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 （1）對(duì)照組：選擇常規(guī)液體復(fù)蘇方法予以治療：①首先建立靜脈輸液通道，迅速補(bǔ)液進(jìn)行救治。②失血性休克癥狀較嚴(yán)重者需立即快速輸注2000 ml等滲平衡鹽溶液，同時(shí)還需靜脈輸注同型血液。③上述措施無(wú)明顯改善者仍需繼續(xù)靜脈輸注血液治療，直至血紅蛋白（HGB）水平＞90g/L，平均動(dòng)脈壓水平在（89.7±4.8）mmHg范圍內(nèi)。（2）觀察組：選擇限制性液體復(fù)蘇方法予以治療：① 在確保呼吸氣道通暢狀態(tài)下迅速止血，如有必要可行氣管插管及機(jī)械通氣治療。② 在防治感染的同時(shí)，立即靜脈輸注晶體液和膠體液，使失血性休克產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓水平在40～60mmHg，中心靜脈壓＞2.3mmHg，收縮壓水平在40～70mmHg，隨后減慢靜脈輸液的速度，并注意限制液體的治療總劑量，將晶體液：膠體液控制2：1范圍。

1.3臨床觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦治療期間的輸液量﹑出血量，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)復(fù)蘇治療后HGB﹑紅細(xì)胞壓積（HCT）﹑PC﹑PT﹑APTT﹑血壓值﹑血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）等指標(biāo)，觀察和比較兩組產(chǎn)婦DIC﹑ARDS等休克并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦復(fù)蘇后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 觀察組患者HCT﹑PC﹑血壓值及BE等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組產(chǎn)婦復(fù)蘇后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組產(chǎn)婦復(fù)蘇后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05組別　n　HGB

BE （mmol/L）觀察組 39 61.2±17.8*37.4±2.7*185.7±78.1*11.7±1.9*34.4±8.9*（64±8）/（34±7）*1.9±1.1*對(duì)照組 38　84.4±20.2　34.5±2.4　101.4±81.6　17.3±1.7 41.6±10.1?。?2±7）/（28±6） 2.7±1.2

2.2 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較 觀察組患者輸液量﹑出血量﹑休克并發(fā)癥（DIC﹑ARDS）發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。（g/L）HCT（%） PC（×109/L）PT（s）APTT（s）血壓值（mmHg）

表2　兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　n　輸液量（ml）　出血量（ml）　DIC［n（%）］ ARDS［n（%）］ 死亡［n（%）］觀察組　391623.2±284.5*　655.4±177.2*　4（10.3）*　3（7.7）*　1（2.6）*對(duì)照組　38　2570.7±437.4　1020.5±312.7　10（26.3）　8（21.1）　4（10.5）

3　討論

產(chǎn)科失血性休克是常見(jiàn)的急性且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如未采取及時(shí)有效的治療措施，可逐漸發(fā)展成MODS而導(dǎo)致死亡。目前臨床治療產(chǎn)科失血性休克仍采用大量液體復(fù)蘇療法，多發(fā)生“邊搶救邊出血增多”的情況，休克程度嚴(yán)重的產(chǎn)婦病死率較高，即使救治成功部分產(chǎn)婦也由于合并某些后遺癥而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［2］。近年來(lái)，限制性液體復(fù)蘇已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷失血性休克救治中，療效較為顯著，可明顯降低出血量和休克并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［4］，失血性休克患者未采取有效措施可導(dǎo)致體內(nèi)血液迅速缺失，而此時(shí)靜脈輸注大量液體可導(dǎo)致血液進(jìn)一步丟失，出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙，使機(jī)體組織或器官嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重者甚至發(fā)生酸中毒。此外，短時(shí)間內(nèi)輸注大量液體還可影響血管組織的收縮生理功能，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓出現(xiàn)異常移位現(xiàn)象，從而增加新的出血幾率［5］。還有研究則認(rèn)為［6］，快速輸注大量液體極易導(dǎo)致肺組織和肺間質(zhì)出現(xiàn)水腫，從而阻礙氧氣在肺組織中的彌散過(guò)程，還可過(guò)度稀釋血管內(nèi)的液體，不利于輸送氧氣，對(duì)組織或器官的氧氣供應(yīng)造成嚴(yán)重的影響，最終無(wú)法有效保持機(jī)體代償功能及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)。而限制性液體復(fù)蘇明顯優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇方法，其主要機(jī)制為［7］：（1）可阻止HCT﹑HGB等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的迅速降低，明顯增強(qiáng)氧氣供給功能，從而避免稀釋性凝血障礙的發(fā)生。（2）減少炎性因子及有害氧自由基分子的合成和釋放，從而減輕肺﹑腸組織因缺血再灌注所受到的損傷嚴(yán)重程度。（3）明顯降低內(nèi)皮素及血管活性肽的表達(dá)水平，有效阻斷SIRS的發(fā)生﹑發(fā)展過(guò)程。（4）明顯增強(qiáng)機(jī)體的有氧代謝功能，有助于盡快清除乳酸等有害代謝產(chǎn)物，顯著減輕酸中毒的嚴(yán)重程度，明顯增強(qiáng)復(fù)蘇的治療效果。（5）明顯阻礙腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素向腸外的轉(zhuǎn)移過(guò)程。（6）明顯降低血清腫瘤壞死因子-α的表達(dá)水平，從而顯著改善細(xì)胞的免疫功能。較多研究認(rèn)為［8，9］，采用限制性液體復(fù)蘇應(yīng)將收縮壓水平控制在50～70 mmHg范圍內(nèi)，由于失血性休克產(chǎn)婦呈高容量﹑高血凝狀態(tài)，出血幾率相對(duì)較高，使用限制性液體復(fù)蘇將血壓控制在一定范圍內(nèi)，不但可確保心﹑腦﹑腎等重要臟器的血液供應(yīng)量，還可有效避免因快速大量靜脈輸液所致的各種并發(fā)癥［10］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組患者HCT﹑PC﹑血壓及BE等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且輸液量﹑出血量﹑休克并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組。由此可知，限制性液體復(fù)蘇可保持機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，明顯降低產(chǎn)后出血量和休克并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

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