于艷宏，陳　寧

(武警后勤學院附屬醫(yī)院，天津 300162)

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電針刺激預防婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐效果的觀察

于艷宏，陳寧

(武警后勤學院附屬醫(yī)院，天津 300162)

目的評價單純電針刺激內(nèi)關(guān)、合谷穴和電針刺激內(nèi)關(guān)、合谷穴與靜脈注射托烷司瓊聯(lián)合應用對術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的預防效果。方法選擇接受腹腔鏡手術(shù)的80例婦科不孕癥患者作為研究對象，將其隨機分為三組，在全麻誘導后，A組患者針刺內(nèi)關(guān)與合谷穴，連接電子針療儀持續(xù)治療30min。B組患者靜脈注射托烷司瓊2mg。C組在A組操作的基礎(chǔ)上，靜脈注射托烷司瓊2mg，即聯(lián)合應用兩種方法。結(jié)果三組患者PONV等級差異有統(tǒng)計學意義(Hc=9.40，P<0.01)。與A組相比，C組PONV等級差異有統(tǒng)計學意義(t=3.166，P<0.05)。與B組相比，C組PONV等級差異有統(tǒng)計學意義(t=2.719，P<0.05)。結(jié)論電針刺激內(nèi)關(guān)、合谷聯(lián)合靜脈注射托烷司瓊對PONV的預防效果優(yōu)于單純靜脈注射托烷司瓊或單純電針刺激內(nèi)關(guān)、合谷。

電針；內(nèi)關(guān)；合谷；惡心嘔吐

[Abstracts]Objective To evaluate the efficacy of single electroacupuncture at Neiguan and Heguan points and combining electroacupuncture at Neiguan and Hegu with intravenous injection of tropisetron on preventing postoperative nausea and vomiting (PONV) after laparoscopic gynecologic surgery. Methods Eighty patients who had infertility and received gynecologic laparoscopic surgery were selected and randomly divided into three groups. After induction of general anesthesia, group A was punctured at their Neiguan and Hegu points and then accepted treatment by Electronic Acupuncture Treatment Instrument for 30 minutes. Two-miligram tropisetron was given to group B. Group C was given the same operation as group A first, and then 2mL tropisetron was given. Results There were statistically significant differences in PONV levels among three groups (Hc=9.40,P<0.01). Compared to group A, there was significant difference in PONV level (t=3.166,P<0.05). Compared to group B, there was significant difference in PONV level (t=2.719,P<0.05). Conclusion Combining electroacupuncture at Neiguan and Hegu points and intravenous injection of tropisetron obtains better effect than single electroacupuncture or single intravenous injection of tropisetron in preventing PONV.

[Key words]electroacupuncture; Neiguan; Hegu; postoperative nausea and vomiting (PONV)

麻醉手術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是患者常見的一種并發(fā)癥，目前對PONV的預防和治療主要依靠藥物，但單靠藥物的預防效果有限。本研究探討電針刺激內(nèi)關(guān)、合谷穴及聯(lián)合托烷司瓊對PONV的預防效果，試圖將PONV的發(fā)生率控制在更低的水平。

1資料與方法

1.1一般資料

在武警后勤學院附屬醫(yī)院手術(shù)室擇期行腹腔鏡探查術(shù)的婦科不孕癥患者80例，所進行的手術(shù)類型主要包括腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)和輸卵管傘端成形術(shù)。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，年齡20～40歲，體重45～65kg。隨機分為三組，試驗組(A組)27例、對照組(B組)26例、聯(lián)合組(C組)27例。排除標準：ASA分級Ⅲ級或Ⅳ級；術(shù)前心電圖存在異常，如心動過緩，房室傳導阻滯等，肝腎功能障礙患者，心衰患者，有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或有家族史的患者。術(shù)前存在電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，敗血癥患者；急診手術(shù)；有暈動癥病史者，吸煙者，術(shù)前有激素使用史的患者，懷孕患者；語言表達或交流困難者；術(shù)中血流動力學不平穩(wěn)或進行搶救的患者，術(shù)中大出血的患者，術(shù)后蘇醒延遲或需繼續(xù)呼吸機支持治療的患者；使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的患者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

患者采用全憑靜脈麻醉，入室后連接多功能監(jiān)護儀，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。開放兩條同側(cè)上肢靜脈通路(分別輸入乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉)，以12～15mL·kg-1·h-1)輸入乳酸鈉林格氏液補充生理需要量。

麻醉誘導：依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg。直至BIS值下降至45～55時停止輸注丙泊酚，90s后經(jīng)口明視行氣管內(nèi)插管。

機械通氣模式：潮氣量7～8mL/kg，通氣頻率12次/min,吸氧濃度設(shè)為60%，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)為35～45mmHg，脈搏氧飽和度(SpO2)維持在98%以上。

麻醉維持：持續(xù)微量注射泵輸注丙泊酚0.05～0.15mg·kg-1·min-1)，瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1)和苯磺順阿曲庫銨2～4μg·kg-1·min-1)，維持BIS值在45±5范圍。行人工氣腹時按4～6L/min 流速行CO2氣腹，氣腹壓維持在12～14mmHg。于手術(shù)結(jié)束前30min停用苯磺順阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前10min將丙泊酚、鹽酸瑞芬太尼減量,手術(shù)結(jié)束時即刻停用所有麻醉藥物。

所有患者送至麻醉恢復室(PACU)自然蘇醒。

1.2.2試驗方法

全麻誘導完成，待血流動力學平穩(wěn)后，A組患者取未輸液手臂側(cè)內(nèi)關(guān)與合谷穴，常規(guī)消毒皮膚，刺激針穿刺直入0.5～1cm，連接電子針療儀，選擇疏密波，設(shè)置密波頻率為100Hz，電子針療儀自動認定疏波頻率為密波頻率的1/5，即疏波頻率為20 Hz，刺激強度10mA，治療持續(xù)時間30min。B組患者靜脈注射托烷司瓊2mg。C組在電針刺激內(nèi)關(guān)與合谷穴(操作方法與A組相同)基礎(chǔ)上，靜脈注射托烷司瓊2mg(操作方法與B組相同)。所有針刺操作均由同一經(jīng)過培訓的麻醉醫(yī)生完成。

1.2.3觀察與監(jiān)測指標

分別記錄三組的氣腹時間、手術(shù)時間。分別記錄三組拔管后24h內(nèi)惡心嘔吐分級，標準參照WHO規(guī)定的惡心嘔吐的分級標準，見表1。

表1WHO惡心嘔吐的分級標準

Table 1Classification standard of nausea and vomiting of WHO

臨床表現(xiàn)惡心嘔吐等級無惡心嘔吐0級惡心Ⅰ級一過性嘔吐Ⅱ級嘔吐需要治療Ⅲ級頑固性嘔吐難以控制Ⅳ級

1.3統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

2.1三組患者一般資料比較

三組患者基本資料無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。三組氣腹時間、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.2三組患者術(shù)后惡心嘔吐等級比較

三組患者PONV等級差異有統(tǒng)計學意義(Hc=9.40，P<0.01)，見表3。

A組與B組相比，PONV等級差異無統(tǒng)計學意義(t=0.412，P>0.05)；與A組相比，C組PONV等級差異有統(tǒng)計學意義(t=3.166，P<0.05)；與B組相比，C組PONV等級差異有統(tǒng)計學意義(t=2.719，P<0.05)。

組別年齡(歲)體重(kg)氣腹時間(min)手術(shù)時間(min)A組31±4.457.5±10.366.9±13.478.1±16.2B組30±5.457.3±7.563.1±10.075.0±13.7C組30±4.756.8±10.161.2±10.970.6±10.1F0.3760.5930.7921.043P>0.05>0.05>0.05>0.05

表3三組患者PONV分級比較(n)

Table 3 Comparison of classification of PONV among three groups (n)

程度等級 例數(shù) A組B組C組合計秩次范圍平均秩次0級131423501～1525.5Ⅰ級8631751～6759Ⅱ級4511068～7772.5Ⅲ級210378～8079Ⅳ級000080～80合計27262780--

3討論

3.1術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)影響因素分析

PONV作為僅次于術(shù)后疼痛的術(shù)后第二大并發(fā)癥，給患者造成了一系列的痛苦和經(jīng)濟損失。它的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，性別是影響術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的主要危險因素，有研究表明，成年女性更容易發(fā)生PONV[1]。不吸煙者、有PONV病史或暈動病史者、肥胖患者、術(shù)前心情焦慮或有胃部疾病的病人PONV發(fā)生率高[2]。成人的PONV發(fā)生率隨年齡的增加而逐漸降低。麻醉方式和術(shù)中使用藥物對PONV的發(fā)生也有一定的影響，其中阿片類藥物是影響PONV的最主要藥物。手術(shù)時間長是PONV發(fā)生的危險因素，手術(shù)類型也是影響PONV的主要因素，某些手術(shù)類型例如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯正術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)PONV發(fā)生率較高。本研究中患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的相關(guān)危險因素主要有年輕女性、不吸煙、全身麻醉、阿片類藥物瑞芬太尼及舒芬太尼的應用、腹腔鏡手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)。

3.2電針刺激相關(guān)分析

國內(nèi)外有眾多文獻肯定了針刺或電針刺激對PONV的預防效果。用電針刺激進行治療的確切機制還未被確立，對于惡心嘔吐的預防治療作用，可能是通過電針刺激患者而使患者體內(nèi)出現(xiàn)一種內(nèi)源性物質(zhì)來加以實現(xiàn)[3]。Cheong等[4]的一項對2 534例患者的系統(tǒng)回顧和meta分析中表示，單獨針刺內(nèi)關(guān)，電針刺激內(nèi)關(guān)、針刺內(nèi)關(guān)和其他穴位以及刺激內(nèi)關(guān)以外的其他穴位對PONV的預防和治療都是有益的。唐煒等[5]比較了不同頻率的電針對腹腔鏡手PONV的效果發(fā)現(xiàn)，2Hz/100Hz電針可有效減少行全身麻醉腹腔鏡手術(shù)病人PONV發(fā)生率，并且對PONV的嚴重程度也有所減低，但未發(fā)現(xiàn)2Hz和100Hz電針對PONV具有防治效果。這些研究提示我們使用不同頻率針刺對于患者PONV的影響可能存在較大的差異。結(jié)合以往研究的結(jié)果，本研究選擇疏密波，密波頻率設(shè)為100Hz，疏波電子診療儀自動設(shè)為密波頻率的1/5，即疏波頻率為20 Hz。

3.3內(nèi)關(guān)、合谷選擇原因分析

本研究選擇內(nèi)關(guān)與合谷組合來預防PONV，一方面基于以往眾多的文獻報道，另一方面則根據(jù)預實驗的結(jié)果。根據(jù)針灸學經(jīng)絡(luò)學說，內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，明代徐鳳針灸大全將內(nèi)關(guān)穴歸為八脈交會穴之一，內(nèi)關(guān)穴能調(diào)整三焦平衡，宣揚三焦氣機，調(diào)節(jié)胃腸功能，可以用于治療惡心嘔吐、胃痛等病癥。合谷穴歸手陽明大腸經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)的原穴，按摩合谷穴可起到鎮(zhèn)靜、止吐的作用，通經(jīng)活絡(luò)、清熱解表、可增加身體抵抗力。而《內(nèi)經(jīng)》云：“大、小腸皆屬于胃”。因此合谷穴對胃腸道的疾病有一定的治療作用。本研究選取的對術(shù)后惡心嘔吐都有一定的預防治療作用的內(nèi)關(guān)、合谷穴相結(jié)合，另外，同側(cè)內(nèi)關(guān)與合谷穴在手術(shù)過程中均暴露在外，且距離較近，并且容易消毒與固定，可操作性強。

3.4托烷司瓊選擇原因分析

本研究選擇托烷司瓊作為對照，原因有兩方面，一方面托烷司瓊預防PONV效果確切，副作用輕微；另一方面由于托烷司瓊預防PONV的各方面優(yōu)勢，近年來成為臨床上應用最為廣泛的止吐藥?？紤]到PONV可能帶來的不適和有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，本研究未做空白對照。

3.5結(jié)果分析

根據(jù)試驗結(jié)果可以認為，單純電針刺激內(nèi)關(guān)合谷對PONV的預防效果與單純靜脈注射托烷司瓊的作用相當，而電針刺激內(nèi)關(guān)合谷聯(lián)合靜脈注射托烷司瓊對PONV的預防效果優(yōu)于二者單獨應用。

本研究表明，患者在婦科腹腔鏡手術(shù)過程中接受電針刺激治療之后，PONV的發(fā)生率降低，如果再聯(lián)合應用止吐藥物托烷司瓊，效果更佳，患者術(shù)后生存質(zhì)量能夠得到顯著的提升，值得在今后的臨床治療以及臨床護理過程中進行推廣。

[1]鄭俊奕,翁秋瑾. 婦科腹腔鏡患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(23): 3535-3537.

[2]權(quán)翔,朱波,葉鐵虎.昂丹司瓊和格拉司瓊對術(shù)后惡心嘔吐高風險患者的預防作用[J].中國醫(yī)學科學院學報,2011,33(4):445-448.

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[4]Cheong K B,Zhang J P,HuangY,etal.The effectiveness of acupuncture in prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting--a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2013,8(12): e82474.

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[專業(yè)責任編輯：安瑞芳]

Effects of electroacupuncture on preventing postoperative nausea and vomiting after gynecological laparoscopic surgery

YU Yan-hong, CHEN Ning

(Affiliated Hospital of Logistics University of PAPF, Tianjin 300162, China)

2016-03-22

于艷宏(1983-)，女，滿族，碩士，主治醫(yī)師，主要從事麻醉專業(yè)的研究。

陳寧，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.08.038

R454.1;R713

A

1673-5293(2016)08-1015-03