【摘要】 目的：探究托烷司瓊復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2021年12月—2023年12月臨沂市精神衛(wèi)生中心收治的82例老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組術(shù)后給予舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組術(shù)后給予托烷司瓊復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。比較兩組術(shù)后認(rèn)知功能[簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）]、鎮(zhèn)痛評(píng)分[數(shù)字評(píng)定量表（NRS）]、炎癥反應(yīng)[白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、

腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、胃腸激素[胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）]及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后72 h、7 d，觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，7 d內(nèi)認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1、12、24 h，觀察組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。麻醉誘導(dǎo)前（T0），兩組IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)畢（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后24 h（T3），兩組IL-6、IL-10、TNF-α均高于T0，且觀察組IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組，IL-10均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)前，兩組GAS、MTL、VIP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1、3 d，兩組GAS、MTL均低于術(shù)前，VIP均高于術(shù)前，且觀察組GAS、MTL均高于對(duì)照組，VIP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：托烷司瓊復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低認(rèn)知障礙發(fā)生率，改善胃腸功能，減少不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 托烷司瓊 舒芬太尼 靜脈自控鎮(zhèn)痛 老年患者 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 認(rèn)知功能

Effect of Tropisetron Combined with Sufentanil Intravenous Controlled Analgesia on Elderly Patients with Knee Replacement/QIAO Hongbo. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： -114

[Abstract] Objective： To explore the effect of Tropisetron combined with Sufentanil intravenous controlled analgesia in elderly patients with knee replacement. Method： A total of 82 elderly patients with knee replacement treated in Linyi Mental Health Center from December 2021 to December 2023 were selected as the study objects， and they were divided into control group and observation group by random number table method， with 41 cases in each group. The control group was given Sufentanil intravenous controlled analgesia after surgery， and the observation group was given Tropisetron combined with Sufentanil intravenous controlled analgesia after surgery. Postoperative cognitive function [mini-mental state examination （MMSE）]， analgesia score [numeric rating scale （NRS）]， inflammatory response [interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， gastrointestinal hormones [gastrin （GAS）， motilin （MTL）， vasoactive intestinal peptide （VIP）] and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： At 72 h and 7 d after surgery， MMSE scores in observation group were higher than those in control group， and the incidence of cognitive impairment within 7 d

was lower than that in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. At 1， 12 and 24 h after surgery， NRS scores in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before anesthesia induction （T0）， there were no significant differences in levels of IL-6， IL-10 and TNF-α between the two groups （Pgt;0.05）. After surgery （T1）， 6 h after surgery （T2） and 24 h after surgery （T3）， levels of IL-6， IL-10 and TNF-α in two groups were higher than those T0， while levels of IL-6 and TNF-α in observation group were lower than those in control group， and levels of IL-10 were higher than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before surgery， there were no significant differences in levels of GAS， MTL and VIP between the two groups （Pgt;0.05）. On the 1， 3 d after surgery， levels of GAS and MTL in both groups were lower than those before surgery， levels of VIP were higher than those before surgery， and levels of GAS and MTL in observation group were higher than those in control group， levels of VIP were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Tropisetron combined with Sufentanil intravenous controlled analgesia can alleviate inflammatory reactions， enhance analgesic effects， reduce the incidence of cognitive impairment， improve gastrointestinal function， and reduce adverse reactions in patients undergoing knee replacement.

[Key words] Tropisetron Sufentanil Intravenous controlled analgesia Elderly patients Knee replacement Cognitive function

First-author's address： Surgical Anesthesia Department， Linyi Mental Health Center， Linyi 276002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.025

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的主要療法，可改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量，但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，術(shù)后疼痛程度嚴(yán)重，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓、心率升高，提高耗氧量，影響患者預(yù)后恢復(fù)[1]。因此，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛極為重要，而老年患者機(jī)體功能減退，對(duì)于創(chuàng)傷和應(yīng)激適應(yīng)能力較差，因此對(duì)鎮(zhèn)痛要求較高[2]。當(dāng)前，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用最廣泛的為阿片類藥物，包括嗎啡、舒芬太尼等，雖鎮(zhèn)痛效果較好，但易伴隨呼吸抑制、惡心嘔吐、認(rèn)知障礙等[3]。術(shù)后認(rèn)知障礙以記憶受損、人格變化、精神錯(cuò)亂為主，相關(guān)研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和疼痛管理是認(rèn)知功能障礙高危因素[4]。本研究在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼基礎(chǔ)上，復(fù)合托烷司瓊鎮(zhèn)痛的效果，意在探討托烷司瓊對(duì)鎮(zhèn)痛和認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年12月—2023年12月臨沂市精神衛(wèi)生中心收治的82例老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征[5]；（2）年齡60～86歲；（3）美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)[6]；（4）術(shù)前認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全；（2）凝血障礙；（3）精神障礙；（4）血液疾病；（5）長期服用鎮(zhèn)痛藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各41例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核；患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 患者靜脈輸注咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.02 mg/kg+依托咪酯注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL︰20 mg）0.3 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.4 μg/kg+注射用維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：山西振東泰盛制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20065437，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。肌肉松弛后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉劑，控制通氣[呼吸頻率（12次/min）、潮氣量（6～8 mL/kg）]。靜吸復(fù)合維持麻醉采用3%吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL）吸入，給予丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）3～6 mg/（kg·h）靜脈泵注，必要時(shí)追加舒芬太尼0.1～0.3 μg/kg和維庫溴銨0.05 mg/kg。兩組均行常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛模式 兩組均在術(shù)前連接鎮(zhèn)痛泵，對(duì)照組使用舒芬太尼2.5μg/kg+生理鹽水稀釋至150 mL，背景劑量2 mL/h，負(fù)荷劑量0.075 mL/kg，單次追加2 mL，鎖定時(shí)間15 min。觀察組給予舒芬太尼2.5 μg/kg復(fù)合鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030982，規(guī)格：5 mL︰5 mg）2.0 mg+生理鹽水稀釋至150 mL，背景劑量2 mL/h，負(fù)荷劑量0.075 mL/kg，單次追加2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 認(rèn)知功能 在術(shù)后72 h、7 d時(shí)使用簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，該量表包括定向力、記憶力、語言等，共30分，lt;23分提示存在認(rèn)知障礙[7]，計(jì)算兩組7 d內(nèi)認(rèn)知障礙發(fā)生率。

1.3.2 鎮(zhèn)痛評(píng)分 術(shù)后1、12、24 h，采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度，該量表共10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重[8]。

1.3.3 炎癥反應(yīng) 在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）采集兩組靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）處理，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.3.4 胃腸激素 在術(shù)前及術(shù)后1、3 d采集兩組靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min）處理，使用ELISA法檢測(cè)患者餐前、餐后胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄兩組頭暈、惡心嘔吐、腹痛腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男24例，女17例；年齡60～85歲，平均（71.35±3.01）歲；體重指數(shù)18.28～27.11 kg/m2，平均（25.01±2.74）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)23例。對(duì)照組男23例，女18例；年齡61～86歲，平均（71.40±3.10）歲；體重指數(shù)18.14～27.01 kg/m2，平均（24.87±2.69）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)24例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較

術(shù)后72 h、7 d，觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，7 d內(nèi)認(rèn)知障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組NRS評(píng)分比較

術(shù)后1、12、24 h，觀察組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組炎癥反應(yīng)比較

T0，兩組IL-6、IL-10、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；T1、T2、T3，兩組IL-6、IL-10、TNF-α均高于較T0，觀察組IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組，IL-10均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組胃腸激素水平比較

術(shù)前，兩組GAS、MTL、VIP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后1、3 d，兩組GAS、MTL均低于術(shù)前，VIP均高于術(shù)前，且觀察組GAS、MTL均高于對(duì)照組，VIP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.609，P=0.010），見表5。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用術(shù)式，但因創(chuàng)傷性較大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛嚴(yán)重[9]。因此，需對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，以減輕手術(shù)應(yīng)激和疼痛程度，最大限度促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10]?，F(xiàn)階段，臨床中常用術(shù)后鎮(zhèn)痛手段為靜脈自控鎮(zhèn)痛，藥物以阿片類藥物為主，舒芬太尼是阿片類藥物一種，可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性消除痛覺，使用該藥物鎮(zhèn)痛患者意識(shí)清醒，且其他感覺不受影響。但舒芬太尼存在成癮性及胃腸道不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受限[11]。托烷司瓊是一種α7煙堿乙酰膽堿受體激動(dòng)劑，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓中均有表達(dá)，膽堿能抗炎通路也屬于神經(jīng)-免疫調(diào)節(jié)通路，可通過迷走神經(jīng)反射作用在乙酰膽堿和其受體，發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、神經(jīng)保護(hù)作用[12]。

NRS是評(píng)價(jià)疼痛程度的評(píng)分系統(tǒng)，可有效判斷疼痛程度。TNF-α是機(jī)體受到創(chuàng)傷后最先反應(yīng)炎癥因子，其可誘導(dǎo)細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，刺激IL-6等相關(guān)炎癥因子分泌，導(dǎo)致發(fā)生一系列炎癥連鎖反應(yīng)。IL-6與IL-10是機(jī)體創(chuàng)傷后促炎和抗炎細(xì)胞因子，表達(dá)量可反應(yīng)病情程度[13]。麻醉術(shù)后組織損傷會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞核蛋白高遷移率族蛋白B進(jìn)入細(xì)胞外，并通過識(shí)別外周巨噬細(xì)胞表面受體啟動(dòng)炎癥信號(hào)通路，釋放IL-6、TNF-α等炎癥因子，而這些炎癥因子會(huì)激活其他促炎因子，增加外周炎癥[14]。外周炎癥反應(yīng)會(huì)促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，導(dǎo)致血腦屏障受損，增加血腦通透性，促使外周巨噬細(xì)胞和炎癥因子進(jìn)入中樞系統(tǒng)，通過識(shí)別星形膠質(zhì)細(xì)胞表面受體，誘發(fā)中樞炎癥反應(yīng)，損傷神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，發(fā)生認(rèn)知功能障礙[15]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)間NRS評(píng)分、IL-6、TNF-α水平、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組、MMSE評(píng)分、IL-10均高于對(duì)照組；提示托烷司瓊復(fù)合舒芬太尼靜脈自控可減輕疼痛，抑制炎癥反應(yīng)，減輕認(rèn)知障礙。托烷司瓊是一種5羥色胺3受體拮抗劑，也是α7煙堿乙酰膽堿激動(dòng)劑，能夠調(diào)節(jié)多個(gè)炎癥通路，包括p38絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路、P物質(zhì)/神經(jīng)肽1受體信號(hào)通路等，降低中樞神經(jīng)炎癥水平，減輕疼痛[16]。同時(shí)作用于認(rèn)知功能障礙疾病的關(guān)鍵靶點(diǎn)α7煙堿乙酰膽堿受體，調(diào)節(jié)堿能抗炎通路，介導(dǎo)免疫系統(tǒng)，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)特性，改善認(rèn)知功能障礙[17-18]。

胃腸功能恢復(fù)是促進(jìn)手術(shù)麻醉患者康復(fù)主要因素，GAS、MTL、VIP均為反映胃腸功能敏感性指標(biāo)。手術(shù)和麻醉均會(huì)給機(jī)體產(chǎn)生刺激，誘發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，影響胃腸激素分泌。而胃腸激素直接影響胃腸功能，從而影響機(jī)體恢復(fù)[19]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胃腸激素恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組、不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組；提示托烷司瓊復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛胃腸動(dòng)力狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)于單一舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛者。因5羥色胺4受體參與機(jī)體惡心嘔吐，托烷司瓊屬于5羥色胺受體拮抗劑，通過阻斷5羥色胺3受體或5羥色胺4受體，預(yù)防發(fā)生惡心嘔吐，改善胃腸功能[20]。

綜上所述，托烷司瓊復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，降低認(rèn)知障礙發(fā)生率，改善胃腸功能，減少不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2024-04-03） （本文編輯：馬嬌）