姚敏杰　李　駿　陳曉芬　李　玲★

·臨床護(hù)理·

四手操作在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中的應(yīng)用

姚敏杰李駿陳曉芬李玲★

牙髓血運(yùn)重建術(shù)是Iwaya在2001年首次提出的一種牙髓再生方法。其通過徹底有效的根管消毒，為牙髓干細(xì)胞、牙乳頭間充質(zhì)干細(xì)胞等增殖和分化提供良好的環(huán)境，從而促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育［1］。四手操作是一種現(xiàn)代化的牙科護(hù)理操作模式，也是控制醫(yī)院感染最理想的一種模式［2］。在四手操作護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)之間互相協(xié)調(diào)，平穩(wěn)迅速的傳遞材料和器械，避免了交叉感染，并在治療前和治療過程中對(duì)患兒進(jìn)行心理護(hù)理和口腔衛(wèi)生宣教，使患兒得到更高層次的服務(wù)。作者自2013年1月在牙髓血運(yùn)重建術(shù)中開展四手操作護(hù)理以來，在患兒術(shù)后牙科恐懼程度及醫(yī)院感染控制方面取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年12月就診并實(shí)施牙髓血運(yùn)重建術(shù)的患兒68例，其中男29例，女39例；年齡8～12歲，平均（9.7±1.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒因畸形中央尖折斷導(dǎo)致自發(fā)痛或咬合痛，臨床檢查有明顯叩痛及松動(dòng)度，牙齦局部紅腫或有瘺管；X線片顯示，根尖區(qū)可見牙周膜增寬或可見低密度影像，牙根未發(fā)育完成，形態(tài)呈喇叭口狀或平行狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）環(huán)丙沙星、甲硝唑或米諾環(huán)素過敏患兒。（2）伴有重要器官嚴(yán)重合并癥，無法耐受治療者。（3）家屬無法進(jìn)行有效的溝通。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，護(hù)士只負(fù)責(zé)材料、器械、所需物品的準(zhǔn)備，以及材料的調(diào)拌和終末用物的處置，其他操作均由醫(yī)生獨(dú)立完成。觀察組在此基礎(chǔ)上采用四手操作護(hù)理模式。在該模式中，護(hù)士在整個(gè)診療過程中位于牙科治療椅旁，全面配合醫(yī)生完成治療，也稱為椅旁助理。其工作包括：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：椅旁護(hù)理術(shù)前需要做好患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理，對(duì)患兒及家長(zhǎng)提出的問題，予以耐心細(xì)致地解釋，以減輕其心理負(fù)擔(dān)，簽署知情同意書。并做好口腔科診療的一般準(zhǔn)備及牙髓血運(yùn)重建治療的常規(guī)準(zhǔn)備。（2）術(shù)中護(hù)理：操作開始前，所有治療器械及醫(yī)護(hù)人員手均進(jìn)行消毒，機(jī)頭、車針、擴(kuò)大針等金屬器械獨(dú)立包裝，高溫高壓滅菌。椅旁護(hù)理配合醫(yī)生橡皮障隔濕患牙，開髓沖洗治療過程中傳遞器械及根管沖洗液，輔助醫(yī)生20ml 5.25%次氯酸鈉溶液及10ml生理鹽水交替沖洗根管，及時(shí)吸唾。封藥時(shí)嚴(yán)格按比例調(diào)拌三聯(lián)糊劑（環(huán)丙沙星、甲硝唑、米諾環(huán)素），遞氧化鋅暫封材料暫封髓腔口。2周后復(fù)診，醫(yī)生臨床檢查患牙癥狀的改善，如癥狀未消失重復(fù)上述步驟。如癥狀消失且患兒無不適，則可進(jìn)一步治療。椅旁護(hù)理配合醫(yī)生橡皮障隔濕患牙，消毒橡皮障及患牙，輔助醫(yī)生佩戴無菌手套，傳遞器械、局部浸潤麻醉藥物（不含腎上腺素）、5.25%次氯酸鈉溶液及生理鹽水，傳遞消毒紙捻擦干根管。待醫(yī)生用無菌挫輕柔刺破根尖牙乳頭至出血達(dá)根管口附近且血液凝固后，調(diào)拌無機(jī)三氧化礦物聚合體（MTA），用MTA輸送器取適量材料傳遞于醫(yī)生，最后協(xié)助醫(yī)生墊底充填完成。（3）術(shù)后醫(yī)囑：椅旁護(hù)理交代醫(yī)囑及有關(guān)注意事項(xiàng)，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，整理患兒資料并妥善保存。

1.3評(píng)價(jià)方法 采用視覺模擬量化表（VAS）評(píng)估兩組患兒治療前后的心理恐懼程度，在長(zhǎng)度為10cm標(biāo)尺上由患兒在治療前后指出相應(yīng)位置代表恐懼程度，其相對(duì)應(yīng)數(shù)值即為VAS值［3］。治療完成后由檢驗(yàn)人員抽取無菌盒中車針、擴(kuò)大針、拔髓針等口腔器械直接放入裝有10ml含中和劑的無菌營養(yǎng)肉湯試管中，振蕩洗脫30s，屬于無菌器械接種培養(yǎng)進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)。醫(yī)生手（未摘除手套）用無菌棉拭沾濕采樣液做涂抹采樣，將棉拭頭置于含10ml中和劑試管內(nèi)，進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)。按照GB15982-1995《醫(yī)院衛(wèi)生消毒標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，其中手衛(wèi)生消毒檢測(cè)細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm3，且不得檢出致病菌為合格；消毒器械進(jìn)入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、黏膜必須無菌，未檢出任何微生物為滅菌合格。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒治療前及治療后VAS值比較 見表1。

表1　兩組患兒治療前后VAS值比較（x±s）

2.2兩組消毒器械表面檢測(cè)結(jié)果比較 見表2。

表2　兩組消毒器械表面檢測(cè)合格率結(jié)果［n（%）］

2.3兩組醫(yī)生手檢測(cè)結(jié)果比較 見表3。

表3　兩組醫(yī)生手檢測(cè)合格率結(jié)果［n（%）］

3　討論

兒童是口腔科門診患兒中的特殊人群，治療時(shí)需要患兒的積極配合。四手操作護(hù)理模式中椅旁護(hù)理可以有充足的時(shí)間對(duì)患兒及家屬進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除患兒的恐懼、焦慮和緊張情緒。針對(duì)兒童口腔治療的特點(diǎn)，心理護(hù)理干預(yù)措施包括治療前耐心傾聽患兒的傾訴、了解患兒擔(dān)心的問題、耐心地給予解釋、指導(dǎo)患兒治療中呼吸及如何配合等，另外治療過程中還能密切觀察患兒情緒變化及耐受情況，及時(shí)進(jìn)行語言交流，鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持配合。四手操作中護(hù)理人員對(duì)患兒進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)于緩解牙科恐懼具有良好的效果［3］。有研究表明，術(shù)前充分的心理準(zhǔn)備，控制或調(diào)節(jié)焦慮情緒，能促進(jìn)術(shù)后傷口愈合和康復(fù)［4］。本資料中，觀察組患兒在治療后對(duì)牙科治療的恐懼程度低于對(duì)照組，說明四手操作護(hù)理模式能有效改善患兒對(duì)治療的接納程度，減輕患兒對(duì)牙科治療的恐懼。

在傳統(tǒng)的口腔治療中，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例失調(diào)，一名護(hù)士同時(shí)為多名患者服務(wù)，醫(yī)生不得不接過被護(hù)士手污染的器械及材料進(jìn)行操作，并且醫(yī)生在治療過程中不可避免需要自己補(bǔ)充材料和器械，從而雙手游走于清潔區(qū)和污染區(qū)之間，因此被污染的器械和醫(yī)生的手成為新的傳染源。在四手操作護(hù)理模式下，一名醫(yī)生和一名護(hù)士服務(wù)于同一名患者，醫(yī)生和護(hù)士均采取舒適的坐位，醫(yī)生只需要接觸患者的口腔及相關(guān)器械，降低了醫(yī)院交叉感染的發(fā)生［5］。

無菌環(huán)境是牙髓血運(yùn)重建術(shù)成功的先決條件。髓腔內(nèi)細(xì)菌形成的微膿腫可以阻礙血管的形成，影響牙根炎性吸收，阻礙組織的再生，且缺乏有活力的牙髓干細(xì)胞，因此感染狀態(tài)下的牙髓血運(yùn)重建較困難［6］。牙髓血運(yùn)重建術(shù)作為一種新興的治療方法，具有傳統(tǒng)方法無法企及的優(yōu)越性，但在治療過程中需要保障無菌操作。四手操作護(hù)理模式椅旁護(hù)理的工作更細(xì)化，高質(zhì)量的護(hù)理配合有利于醫(yī)生在治療過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免術(shù)后繼發(fā)感染，影響療效［7］。本資料中，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過四手操作護(hù)理配合后，消毒器械和醫(yī)生手檢測(cè)結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理操作配合，表明四手操作能有效減少醫(yī)院交叉感染，保障醫(yī)生的無菌操作。

1 凌均棨，曾倩，林家成.牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療年輕恒牙根尖周病的研究進(jìn)展.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，8（5）：353～356.

2 戴杰，羅旭明，王文敏，等.四手操作預(yù)防口腔診療中的醫(yī)院感染.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（7）：1430～1431.

3 包芳，姚聲.四手操作配合心理護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解牙科恐懼癥的作用分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（15）：115～116.

4 張慧杰，朱利霞，王西萍，等.門診病人術(shù)前心理干預(yù)效果觀察.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（11）：848～850.

5 劉利，施金玲，余建華，等.大型綜合醫(yī)院門診感染控制與管理.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（4）：145～148.

6 凌均棨.顯微牙髓治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.227～236..

7 郭愛花.年輕恒牙牙髓血管再生術(shù)治療的四手操作護(hù)理配合.全科護(hù)理，2013，11（4）：872～873.

浙江省新苗人才計(jì)劃項(xiàng)目（2014R413033）

325035 溫州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（姚敏杰）

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（李駿 陳曉芬李玲）