急診重癥監(jiān)護(hù)室肺炎患者痰培養(yǎng)相關(guān)結(jié)果分析及護(hù)理對(duì)策

鄧愛茹，吳榮奎，李炳流（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，廣東廣州510260）

急診重癥監(jiān)護(hù)室肺炎患者痰培養(yǎng)相關(guān)結(jié)果分析及護(hù)理對(duì)策

鄧愛茹，吳榮奎，李炳流（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，廣東廣州510260）

目的分析急診重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）肺炎患者痰培養(yǎng)相關(guān)結(jié)果，了解病原菌分布與耐藥狀況，為制訂臨床護(hù)理干預(yù)措施提供參考。方法回顧性分析2010年1月至2015年12月該院EICU診治的給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)的960例肺炎患者的臨床資料。結(jié)果960例患者中分離病原菌816株，分離的病原菌以革蘭陰性菌為主（642株），革蘭陽性球菌122株，真菌52株；主要病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、真菌等。革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的耐藥率最高（100.0%），革蘭陽性菌對(duì)甲氧西林的耐藥率均達(dá)60.0%以上。結(jié)論革蘭陰性菌為該院EICU的優(yōu)勢病原微生物，尤以大腸埃希菌為主，耐藥菌株檢出率高。重視對(duì)相關(guān)因素的預(yù)警、及時(shí)采取有效護(hù)理干預(yù)措施是預(yù)防和控制多重耐藥菌的關(guān)鍵。

急癥；重癥監(jiān)護(hù)病房；肺炎/護(hù)理；痰/微生物學(xué)；干預(yù)性研究

急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）診治的肺炎患者主要包括重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）［1］。由于存在來源較為復(fù)雜、年齡大、合并疾病多且基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、機(jī)體免疫功能低下、救治難度大、住院時(shí)間長等原因?qū)е翬ICU患者發(fā)生細(xì)菌感染的概率很高。隨著入室時(shí)攜帶菌種及入室前抗感染方案的不同，患者感染的細(xì)菌譜和對(duì)抗生素的敏感性也在發(fā)生變化［2］。需要通過監(jiān)測EICU肺炎患者的病原菌種類與耐藥性，從而確定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，以便及時(shí)、有效地控制感染及傳播。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2010年1月至2015年12月本院EICU診治的960例肺炎患者的臨床資料，其中男522例，女438例；年齡36～89歲，平均（64.2.5±18.9）歲；SCAP 633例，HAP 192例，VAP 135例。

1.2方法

1.2.1痰標(biāo)本采集通過患者漱口咳痰、經(jīng)氣管插管吸痰管吸痰和纖維支氣管鏡吸痰采集痰標(biāo)本。將痰液置消毒試管中立即送微生物科培養(yǎng)，陽性者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。痰中細(xì)胞大于25個(gè)/低倍視野、上皮細(xì)胞小于10個(gè)/低倍視野為合格標(biāo)本。

1.2.2檢測方法細(xì)菌培養(yǎng)采用英國Oxoid公司MH培養(yǎng)基及法國生物梅里埃公司ATB微生物鑒定儀。每例患者均進(jìn)行多次痰培養(yǎng)，去除同一患者重復(fù)菌株。采用美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（national committee for clinical laboratory standards，NCCLS）推薦的紙片擴(kuò)散法（K-B），藥敏試驗(yàn)結(jié)果按NCCLS 2005年版標(biāo)準(zhǔn)判定。

2　結(jié)　果

2.1病原菌檢出情況960例患者中共獲取痰標(biāo)本2 880份，分離病原菌816株（28.3%），其中革蘭陰性菌642株（78.7%），革蘭陽性球菌122株（15.0%），真菌52株（6.4%），見表1。HAP患者混合感染率為29.2%（56/192），二重感染率為13.5%（26/192）；VAP患者混合感染率為37.8%（51/135），二重感染率為23.0%（31/135）。

表1　病原菌檢出情況（n=816）

2.2耐藥菌株檢出情況革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）的耐藥率最高（100.0%），革蘭陽性菌對(duì)甲氧西林的耐藥率均達(dá)60.0%以上，見表2。

表2　耐藥菌株檢出情況

3　討　論

3.1EICU的特殊性EICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高?？剖摇；颊邅碓从卺t(yī)院內(nèi)外，可攜帶不同病種、不同部門和不同程度感染的不同細(xì)菌［3］。集中在EICU，構(gòu)成發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)。而呼吸系統(tǒng)感染占醫(yī)院內(nèi)感染的第1位，以肺部感染最常見［4］，尤其是SCAP、HAP、VAP等。近年來，隨著抗菌藥物的應(yīng)用，甚至濫用，細(xì)菌在抗菌藥物的選擇性壓力下，耐藥程度逐年增加［5］。本研究分離的病原菌中革蘭陰性菌占78.7%，革蘭陽性菌占15.0%，真菌占6.4%，部分患者存在混合感染和二重感染。且不論是革蘭陰性菌還是陽性菌感染，耐藥率均較高，尤以鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)ESBLs的耐藥率最高（100.0%），與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［6-7］。

3.2護(hù)理對(duì)策住院患者多重耐藥菌（multidrugresistent organisms，MDRO）的傳播又與醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范的診療操作密切相關(guān)。其中護(hù)理工作貫穿于患者住院的始終，直接影響整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療和感染管理的質(zhì)量和內(nèi)涵［8］。面對(duì)日益增加的MDRO患者，在正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的基礎(chǔ)上可通過加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)措施達(dá)到控制交叉感染的目的［9］。

3.2.1建立培訓(xùn)制度護(hù)士是各類患者的密切接觸者，護(hù)士各項(xiàng)技術(shù)操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性直接關(guān)系到多重耐藥菌的醫(yī)院內(nèi)感染率和患者的醫(yī)療安全。因此，本院根據(jù)醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)法律法規(guī)，完善護(hù)理各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，制訂了《多重耐藥菌感染控制標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序》，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)多種耐藥菌的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員掌握多種耐藥菌感染的消毒、隔離、防護(hù)及合理應(yīng)用抗生素等預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的方法。

3.2.2落實(shí)篩查制度嚴(yán)密監(jiān)測高危人群，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢。對(duì)長期住院患者適時(shí)進(jìn)行多次監(jiān)測。

3.2.3執(zhí)行耐藥菌監(jiān)測報(bào)告制度本院根據(jù)醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)法律法規(guī)，制訂了《多重耐藥菌感染報(bào)告制度》和《多重耐藥菌感染患者消毒隔離措施》，以做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。

3.2.4遵行消毒隔離制度

3.2.4.1隔離制度將患者置于單間或?qū)⑾嗤腥净颊甙仓迷谕徊》?，無條件者則進(jìn)行床邊隔離。對(duì)該類患者除嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施外，還要做到有明確的警示標(biāo)示，提醒所有與患者接觸的人群，醫(yī)療用具，如呼吸機(jī)、吸痰用具、血壓計(jì)、體溫計(jì)等固定使用。禁止陪護(hù)和探視。工作人員接觸時(shí)應(yīng)穿隔離衣、戴口罩及手套等。

3.2.4.2洗手制度通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性和正確率［10］。醫(yī)護(hù)人員要注意有效洗手，根據(jù)洗手指征，嚴(yán)格按照“七步洗手法”規(guī)范洗手，切斷交叉感染的傳播途徑；接觸患者前后必須徹底洗手，更換手套后要及時(shí)進(jìn)行手消毒。

3.2.4.3消毒制度保持病房空氣清新，定時(shí)通風(fēng)換氣；保持病房清潔，可用含氯消毒劑擦拭門把、電話、床頭等；醫(yī)療器械應(yīng)進(jìn)行高水平消毒；制定醫(yī)療廢物處理流程包括患者被服先消毒再送洗衣房清洗，患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按要求處理，出院時(shí)做好終末消毒等。嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

3.2.4.4正確收集痰標(biāo)本制度采集痰標(biāo)本后必須于1～2 h內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.2.5加強(qiáng)人工氣道的管理

3.2.5.1充分濕化氣道加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防發(fā)生VAP的重要措施之一，其效果受濕化液種類、數(shù)量、間隔時(shí)間等影響［11］。

3.2.5.2按需吸痰正確、有效的吸痰是清除氣道分泌物最有效的方法。除需要及時(shí)吸盡氣管導(dǎo)管里的痰液外，口腔及氣管導(dǎo)管外圍痰液的清除也非常重要。有研究表明，氣管插管氣囊周圍分泌物堆積，病原菌可隨著呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)氣管的收縮與擴(kuò)張沿氣囊壁直接進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生，插管時(shí)間越長，患者感染VAP的概率越高［12］。

3.2.5.3管道的管理管理好管道的更換周期、集水杯冷凝水的傾倒時(shí)機(jī)等。

3.2.5.4口腔衛(wèi)生的護(hù)理唐慧婷等［13］通過meta分析顯示，采用口腔沖洗方式能明顯降低氣管插管患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。而目前氯已定已被建議用于所有機(jī)械通氣患者的口腔衛(wèi)生護(hù)理。

3.2.5.5減少誤吸和反流使用呼吸機(jī)的患者容易煩躁，從而導(dǎo)致誤吸和反流的風(fēng)險(xiǎn)增大。患者取半臥位可降低胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸發(fā)生率，降低發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性［14］。

綜上所述，護(hù)士在EICU肺炎患者感染控制中的作用舉足輕重，通過制訂各種規(guī)章制度、提高重視度、強(qiáng)化耐藥菌感染意識(shí)、不斷完善護(hù)理操作規(guī)程等措施，對(duì)縮短EICU患者住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善預(yù)后具有積極意義。

［1］李炳流，林珮儀，林紅燕，等.急診重癥監(jiān)護(hù)室肺炎痰細(xì)菌分離藥敏分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，19（4）：266-268.

［2］王楠，張泓.急診重癥監(jiān)護(hù)室細(xì)菌感染回顧性研究［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（8）：988-990.

［3］王雅妹，王莉，秦軍麗.急診重癥監(jiān)護(hù)室患者獲得性肺炎的原因分析及護(hù)理措施［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（7）：521-522.

［4］Singh N，Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU［J］.Chest，2000，117（5）：l496-1499.

［5］肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.

［6］陳云波，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度報(bào)告：門急診患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5482-5487.

［7］丁嫻，梁文啟，張文軍，等.急診老年肺部感染患者病原學(xué)分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（12）：1062-1065.

［8］唐正利.多重耐藥菌感染的臨床分布特征及護(hù)理管理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（19）：2386-2387.

［9］尚秀娟，李素新，李廣茹，等.護(hù)理管理在預(yù)防與控制醫(yī)院感染中的作用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（17）：3669-3670.

［10］孫立新，劉翠青，劉素哲.醫(yī)務(wù)人員洗手效果的監(jiān)測分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（7）：958-959.

［11］黃春會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展［J］.蛇志，2014，26（2）：226-228.

［12］楊燕，胡泉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎綜合預(yù)防措施在臨床中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37增：20-23.

［13］唐慧婷，盧惠娟，楊曉莉，等.口腔沖洗用于氣管插管危重患者口腔護(hù)理效果的meta分析［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（11）：965-970.

［14］袁鳳云，劉玉梅，楊偉，等.急診重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素及防治策略研究［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（14）：2148-2150.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.048

B

1009-5519（2016）17-2738-02

2016-05-16）