賈　琳， 岳一姬， 趙旭暉， 賈文霄

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 烏魯木齊　830000； 2新疆醫(yī)科大學(xué)， 烏魯木齊　830011)

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艾滋病不同流行區(qū)防治母嬰傳播的策略研究：基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的證據(jù)

賈琳1， 岳一姬2， 趙旭暉1， 賈文霄2

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 烏魯木齊830000；2新疆醫(yī)科大學(xué)， 烏魯木齊830011)

目的通過綜合分析已發(fā)表的文獻(xiàn)，探討低收入和中等收入國(guó)家預(yù)防艾滋病母嬰傳播的成本-效果、成本-效用與成本-效益。方法回顧1994年-2015年期間已發(fā)表的有關(guān)低收入和中等收入國(guó)家預(yù)防艾滋病母嬰傳播經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，分析各國(guó)的成本-效果、成本-效用和成本-效益，對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、整合。結(jié)果13篇文獻(xiàn)關(guān)注的是成本-效果，3篇文獻(xiàn)研究的是成本-效用，9篇文獻(xiàn)既研究了成本-效果又研究了成本-效用。結(jié)論在低、中等收入國(guó)家，預(yù)防艾滋病病毒母嬰傳播成本-效果最好的干預(yù)措施是孕婦自愿咨詢檢測(cè)(VCT)和短期口服抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方案(HIVNET012)/齊多夫定與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物合用的治療方案(ACTG076)的同時(shí)使用。成本-效用最好的干預(yù)措施是孕期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒( ACTG076)和28 w+HIVNET012+HIV陽(yáng)性兒童的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。成本-效果和成本-效用能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)的干預(yù)措施是藥物的使用，且最好在產(chǎn)后1 w使用。

艾滋??； 母嬰傳播； 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)； 策略

幾乎所有感染艾滋病病毒的兒童都是通過母嬰傳播獲得感染的，它可以發(fā)生在懷孕期間，生產(chǎn)和分娩時(shí)，或通過母乳喂養(yǎng)獲得感染。在沒有任何干預(yù)的情況下，艾滋病病毒感染的母親在懷孕和分娩期間將有15%～30%的概率會(huì)感染孩子，由受感染的母親母乳喂養(yǎng)，孩子感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加5%～20%，其感染率提高到20%～45%[1]。如不接受治療，將會(huì)造成嚴(yán)重的發(fā)病率和過早死亡。當(dāng)遵循世界衛(wèi)生組織的指導(dǎo)方針預(yù)防母嬰傳播時(shí)，母乳喂養(yǎng)將預(yù)防艾滋病病毒從母親傳染給孩子自15%～40%降到5%或者更低。得益于高度有效的母嬰傳播阻斷的干預(yù)措施，目前在高收入國(guó)家感染艾滋病病毒的兒童的出生已經(jīng)極其罕見，兒童艾滋病病毒流行在全球規(guī)模上接受疾病控制工作。

世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)采用綜合全面的辦法預(yù)防艾滋病母嬰傳播，基于四個(gè)組成部分：(1) 針對(duì)育齡期婦女HIV感染的初級(jí)預(yù)防；(2)預(yù)防感染艾滋病毒的婦女意外懷孕；(3)預(yù)防艾滋病病毒感染者向其嬰兒傳播艾滋病毒；(4)對(duì)艾滋病毒感染的母親及其子女和家庭提供適當(dāng)?shù)闹委?、護(hù)理和支持。當(dāng)前世界衛(wèi)生組織的技術(shù)準(zhǔn)則向國(guó)家一級(jí)的決策者留下了相當(dāng)大的靈活性?，F(xiàn)在幾乎所有的HIV母嬰傳播發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施、訓(xùn)練有素的人員和資源的可用性相關(guān)的約束是制定決策不可避免的部分。相互間可替代的預(yù)防艾滋病母嬰傳播策略的經(jīng)濟(jì)價(jià)值的信息將有利于以證據(jù)為基礎(chǔ)的政策設(shè)計(jì)。本文通過綜合分析已發(fā)表的文獻(xiàn)，探討低收入和中等收入國(guó)家預(yù)防艾滋病母嬰傳播的成本-效果、成本-效用與成本-效益,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1檢索方法找出所有自1994年1月1日-2015年1月17日已經(jīng)公開發(fā)表的防止艾滋病母嬰傳播經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，根據(jù)醫(yī)學(xué)主題詞表，信息檢索專家?guī)椭贫≒ubMed搜索字符串，包括：“Cost-Benefit Analysis”[Mesh] OR “Costs and Cost Analysis”[Mesh]OR “Program Evaluation”[Mesh] OR “Cost Effectiveness”[Title] OR “Cost utility”[Title] OR “Health Care Economics and Organizations”[Mesh] AND “HIV Seropositivity”[Mesh] OR“HIV”[title] OR “HIV”[Mesh]OR “Acquired Immunodeficiency Syndrome”[Mesh]AND “Disease Transmission, Vertical”[Mesh]OR “pmtct”[Mesh]OR “PMTCT”[Title]。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：PubMed, Medline, Embase, Web of Science, Google Scholar, Cochrane Library, Econ Lit, National Health Service Economic Evaluation Database (NHS EES) and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) databases。搜索語(yǔ)種限制在英語(yǔ)和漢語(yǔ)。通過檢查文獻(xiàn)的參考書目及相關(guān)研究，詢問專家正在進(jìn)行的研究補(bǔ)充數(shù)據(jù)庫(kù)搜索。所有候選的研究被輸入到EndNote書目軟件中建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2檢索文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有發(fā)表在科學(xué)期刊上的文獻(xiàn)，研究低收入及中等收入國(guó)家預(yù)防艾滋病母嬰傳播策略的全面經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，原創(chuàng)性研究文獻(xiàn)均被列入候選，成本效果，成本效益和成本效用設(shè)計(jì)也都被列入候選[2]。研究對(duì)象為具有傳播艾滋病病毒感染給孩子的婦女。這可以包括不知艾滋病病毒感染狀況的孕婦以及具有妊娠風(fēng)險(xiǎn)的女性。預(yù)防艾滋病母嬰傳播的干預(yù)措施，包括(但不限于)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的策略和替代喂養(yǎng)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究重點(diǎn)關(guān)注的是由世界銀行定義的高收入國(guó)；非原創(chuàng)論文、評(píng)論、專題論文和會(huì)議摘要；研究重點(diǎn)關(guān)注艾滋病毒/艾滋病的預(yù)防，而沒有涉及母嬰傳播。在最初的標(biāo)題和摘要的篩選的基礎(chǔ)上，保留候選的文獻(xiàn)然后全文審查，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取。 最終通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)111篇,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入研究25篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)選擇流程圖見圖1。

2　結(jié)果

最終篩選出1994年到2015年期間發(fā)表的25篇文獻(xiàn)，其中16篇關(guān)注的地區(qū)是撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)。13篇文獻(xiàn)使用成本-效果分析，3篇文獻(xiàn)使用成本-效用分析，還有9篇文獻(xiàn)同時(shí)使用成本-效果和成本-效用分析。

2.1研究角度和成本25篇文獻(xiàn)中，非洲地區(qū)占的比例較大，2篇文獻(xiàn)是以全球?yàn)檠芯繉?duì)象，1篇文獻(xiàn)研究的是北美洲的墨西哥地區(qū)，2篇文獻(xiàn)關(guān)注的是亞洲地區(qū)，分別是泰國(guó)和印度。共有13篇文獻(xiàn)以醫(yī)療費(fèi)用的公共支付，只考慮直接成本(PPHC)為研究角度，2篇以社會(huì)的，考慮直接和間接成本(SOC)為研究角度，6篇沒有說明研究角度。1篇文獻(xiàn)具有兩個(gè)研究角度，分別是SOC和PPHC，兩個(gè)研究角度使用的貼現(xiàn)率同為5%。8篇文獻(xiàn)的貼現(xiàn)率為5%，8篇文獻(xiàn)的貼現(xiàn)率為3%，7篇文獻(xiàn)的貼現(xiàn)率沒有說明，3篇文獻(xiàn)的貼現(xiàn)率在文獻(xiàn)中不適用。25篇文獻(xiàn)中，12篇文獻(xiàn)的干預(yù)成本是標(biāo)準(zhǔn)成本，2篇文獻(xiàn)的成本除了有標(biāo)準(zhǔn)成本外還具有計(jì)劃生育成本，2篇文獻(xiàn)的成本是標(biāo)準(zhǔn)成本加上培訓(xùn)成本，8篇文獻(xiàn)的成本是標(biāo)準(zhǔn)成本加上配方奶粉喂養(yǎng)的成本，1篇文獻(xiàn)的成本是藥品成本。產(chǎn)生的費(fèi)用或偏移，其中14篇文獻(xiàn)說明了產(chǎn)生的費(fèi)用主要是治療兒童HIV陽(yáng)性的終身醫(yī)療費(fèi)用，1篇文獻(xiàn)說明了在產(chǎn)生治療兒童HIV陽(yáng)性終身醫(yī)療費(fèi)用外還有由于使用藥物奈韋拉平產(chǎn)生的偏移，10篇文獻(xiàn)沒有具體說明費(fèi)用的產(chǎn)生和偏移。25篇文獻(xiàn)中只有1篇說明了由于兒童過早死亡造成的間接費(fèi)用。

圖1研究選擇流程圖

2.2成本-效果13篇文獻(xiàn)研究的是成本-效果。其中，3篇研究是撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)(SSA)，6篇研究關(guān)注的南非，1篇研究是北美洲的墨西哥地區(qū)，1篇研究關(guān)注的亞洲泰國(guó)地區(qū)。撒哈拉沙漠以南非洲地區(qū)，干預(yù)措施不同，成本-效果不同。不施加干預(yù)措施時(shí)，1994年避免嬰兒HIV感染成本是3 784美元，1999年避免嬰兒HIV感染成本是1 044美元。都施行HIVNET012的干預(yù)措施時(shí)，產(chǎn)前定向使用時(shí)，可以避免嬰兒HIV感染成本是1 021美元，產(chǎn)前非定向使用時(shí)，變嬰兒HIV感染成本是1 196美元，相差175美元。干預(yù)措施是VCT+HIVNET012時(shí)，如果是5%的覆蓋，可以避免嬰兒HIV感染成本857美元，如果是15%的覆蓋，可以避免嬰兒HIV感染成本663美元。同是HIVNET012，如果是配合產(chǎn)前使用則可避免嬰兒HIV感染成本1 021美元。如果是配合VCT時(shí)，可避免嬰兒HIV感染成本857美元，其所達(dá)到的成本-效果較配合產(chǎn)前使用較低。在SSA地區(qū)，如果條件允許，可以使用產(chǎn)前HIVNET012，其所達(dá)到的成本-效果較高。南非地區(qū)，預(yù)防艾滋病母嬰傳播的措施主要是母乳喂養(yǎng)。ACTG076母乳喂養(yǎng)避免嬰兒HIV感染成本7 368美元，ACTG076非母乳喂養(yǎng)避免嬰兒HIV感染成本7 095美元。如果是出生后使用配方奶粉喂養(yǎng)，其成本-效果是5 873美元，出生后4個(gè)月后使用配方奶粉喂養(yǎng)，成本-效果是25 083美元，7個(gè)月使用配奶粉喂養(yǎng)，成本效果是7 464美元。綜上所述，如果想依靠喂養(yǎng)提高成本-效果，可以選擇在出生后4個(gè)月使用配方奶粉喂養(yǎng)的干預(yù)措施。南非地區(qū)使用的另一個(gè)主要干預(yù)措施是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，25%陽(yáng)性HIV孕婦接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，成本-效果是23美元。100%孕婦接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，成本-效果是163美元，較只有25%人群接受時(shí)成本-效果較好，在資源充足的條件下，可以盡量滿足更多的孕婦使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。墨西哥采用的干預(yù)措施主要是VCT，4%孕婦接受VCT的同時(shí)使用HIVNET012或ACTG076，可避免嬰兒HIV感染成本99 430美元，相較于其他的干預(yù)措施其成本-效果最高。尼日利亞和贊比亞的干預(yù)措施都是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，由于研究對(duì)象的不同，其成本-效果不同，尼日利亞研究是在妊娠14 w/孕后34 w使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，成本-效果是7 680美元，贊比亞研究的是HIV陽(yáng)性婦女，成本-效果是4 830美元，相較尼日利亞，其成本-效果較低。

2.3成本-效用3篇文獻(xiàn)是成本-效用分析。其中贊比亞的干預(yù)措施主要是常規(guī)護(hù)理加母乳喂養(yǎng)或者奶粉配方喂養(yǎng)，由于干預(yù)措施不同，所達(dá)到的成本-效用不同。當(dāng)常規(guī)護(hù)理加上母乳喂養(yǎng)6個(gè)月時(shí)，避免每個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)/傷殘調(diào)整生命年(DALY)的成本為1.96，當(dāng)加上母乳喂養(yǎng)12月時(shí)，避免每個(gè)QALY/DALY的成本為1.98，比母乳喂養(yǎng)6個(gè)月時(shí)增加了0.02.如果是常規(guī)護(hù)理加配方喂養(yǎng)時(shí)，可以避免每個(gè)QALY/DALY的成本為3.25，較母乳喂養(yǎng)較高，通過減少母乳喂養(yǎng)的行為，阻斷母親把艾滋病病毒傳染給孩子，增加成本-效用。South Afric(南非地區(qū))，ACTG076(28 w+HIVNET012)的成本-效用為65，相較于其他干預(yù)措施其所達(dá)到的成本-效用較高。肯尼亞使用的干預(yù)措施主要是自愿咨詢檢測(cè)(VCT)，通過孕婦自愿參加孕婦艾滋病病毒檢測(cè)，避免每個(gè)QALY/DALY的成本，使用個(gè)別VCT和成對(duì)VCT時(shí)避免每個(gè)QALY/DALY的成本相差不大，分別是15.34和15.39。

2.4成本-效果和成本-效用9篇文獻(xiàn)既研究了成本-效果又研究了成本-效用，在SSA地區(qū)，第一種干預(yù)措施是PETRA-A時(shí)，可以避免嬰兒HIV感染成本6 515美元，避免每個(gè)QALY/DALY的成本是348美元。第二種干預(yù)措施時(shí)使用齊夫多定和拉米夫定，當(dāng)在妊娠36 w后到產(chǎn)后1 w時(shí)使用，可避免嬰兒HIV感染成本373美元，避免每個(gè)QALY/DALY的成本是14美元。當(dāng)產(chǎn)后1 w使用時(shí)，可避免嬰兒HIV感染成本1 582美元，避免每個(gè)QALY/DALY的成本是60美元。當(dāng)在分娩時(shí)使用，可避免嬰兒HIV感染成本1 387美元，避免每個(gè)QALY/DALY的成本52美元。當(dāng)干預(yù)措施時(shí)藥物時(shí)，可選擇在產(chǎn)后1 w使用，可達(dá)到最好的成本-效果和成本-效用。在印度，可通過全國(guó)篩查+HIVNET012有效的避免嬰兒HIV感染成本1 824.61美元，避免每個(gè)QALY/DALY的成本136.91美元。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括了與世界衛(wèi)生組織預(yù)防艾滋病毒母嬰傳播阻斷策略相關(guān)的文獻(xiàn)。干預(yù)策略的選擇在文獻(xiàn)中分布不均。3篇研究報(bào)告審議的是針對(duì)育齡期婦女HIV感染的初級(jí)預(yù)防價(jià)值[3]。2篇研究報(bào)告審議的是預(yù)防感染艾滋病病毒的婦女意外懷孕[4]。3篇研究報(bào)告調(diào)查了自愿咨詢和檢測(cè)(voluntary counseling and testing, VCT)不同的方法[5-6]；17篇研究報(bào)告探討基于產(chǎn)前、 產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后使用藥物治療方案的替代策略，并有9篇研究報(bào)告評(píng)估以抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(Anti-Retroviral Therapy，ART)為基礎(chǔ)的預(yù)防母嬰傳播，不同的嬰兒喂養(yǎng)方法預(yù)防產(chǎn)后傳播[7-11]。

3　討論

在低中等收入國(guó)家，本研究進(jìn)行預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)措施成本效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。總的來說，在低中等收入國(guó)家預(yù)防兒童感染HIV干預(yù)措施的成本-效果應(yīng)該設(shè)置為公認(rèn)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[12]。集中流行HIV地區(qū)的一般人群感染率較低，基于普遍的或有針對(duì)性的孕婦檢測(cè)的母嬰傳播策略可能不適用于比較成本效果指標(biāo)。

在低中等收入國(guó)家，預(yù)防艾滋病病毒母嬰傳播成本-效果最好的干預(yù)措施是墨西哥使用的孕婦自愿咨詢檢測(cè)(VCT)和HIVNET012/ACTG076的同時(shí)使用。成本-效用最好的干預(yù)措施是南非使用的 ACTG076(28 w+HIVNET012+HIV陽(yáng)性兒童的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療)。成本-效果和成本-效用能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)的干預(yù)措施時(shí)藥物的使用，且最好在產(chǎn)后1 w使用。

本文的局限性主要是依賴發(fā)表的文獻(xiàn)(英語(yǔ)或漢語(yǔ)來源)，一般在各種資源有限的環(huán)境中短期預(yù)防母嬰傳播的干預(yù)措施反映最近藥品價(jià)格的成本效果。事實(shí)上，干預(yù)是非常有效和有益于新生兒成長(zhǎng)的措施，有助于各國(guó)結(jié)果的穩(wěn)定性和使他們的測(cè)量結(jié)果相對(duì)不敏感。2003聯(lián)合國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)價(jià)還發(fā)現(xiàn)預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施使用短程療法如是撒哈拉以南非洲地區(qū)潛在的成本效果[13]。

盡管問題的意義和總體信息一致，大多數(shù)干預(yù)措施研究模型對(duì)臨床醫(yī)師和決策者的有限性歸因于預(yù)防兒童感染護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的快速進(jìn)化。正在進(jìn)行的研究和項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)有助于定義新的預(yù)防艾滋病母嬰傳播途徑和策略回顧，其在很大程度上被更加有效和更多的資源密集型的臨床選擇所取代。目前WHO提出兩個(gè)選擇用來預(yù)防母嬰傳播，同時(shí)保留母親的未來治療方案。迄今的兩項(xiàng)研究調(diào)查了目前推薦的方法,證實(shí)在普遍流行情況下他們的成本-效果[14-15]。模型強(qiáng)調(diào)HIV流行的成本-效果結(jié)果的敏感性[15]，表明在非常低的HIV流行的設(shè)置中，調(diào)整干預(yù)措施的有效交付問題。

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(本文編輯楊晨晨)

The prevention strategy study of mother-to-child HIV transmission in different epidemic areas: the evidence based on economic evaluation

JIA Lin1, YUE Yiji2, ZHAO Xuhui1, JIA Wenxiao2

(1TheSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China;2XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

ObjectiveThrough analyzing the published article to investigate cost-effectiveness, cost-benefit and cost-utility evidence of mother-to-child transmission of HIV/AIDS in low and middle income countries. MethodsReviewed published during the year of 1994-1995 on low and middle income countries to prevent mother-to-child transmission of HIV economics evaluation through analyzing cost-effectiveness cost-benefit and cost-utility of the different countries, extracted and integratied the data. Results13 article focuses on the cost-effectiveness, 3 articles reserched the cost-utillity, 9 articles reserched the cost-effectiveness and cost-utillity. ConclusionIn low and middle-income countries, the best prevention measure of mother-to-child transmission with HIV cost-effectbest interventions is voluntary counseling and testing (VCT) HIV-NET012/ACTG076 used in Mexico pregnant women. The best intervention of cost-uility ACTG076 28 weeks+HIVNET012+hiv-positive children of antiretroviral therapy (art) used in South Africa′s use pregnant women. The use of drugs is the best intervention measures for the cost-effectiveness and cost-utility, and preferably used in the 1 w postpartum.

AIDS; PMTCT; economic evaluation; systematic review; strategies

新疆衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革研究所項(xiàng)目(HADR201508)

賈琳(1981-),女，碩士，衛(wèi)事管主管醫(yī)師，研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，醫(yī)院管理。

賈文霄，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)院管理,E-mail: jwxxj@sina.com。

R824.2

A

1009-5551(2016)09-1192-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.029

2016-08-01]